文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

我國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）處于快速發(fā)展中，2017年我國PCI年手術(shù)量已超過75 萬例。圍手術(shù)期心肌損傷（PMI）、支架內(nèi)再狹窄及支架遠(yuǎn)期血栓等，特別是占我國PCI 手術(shù)70%以上的擇期PCI 患者圍手術(shù)期心肌損傷的問題，正逐步受到關(guān)注。日前，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科主任、內(nèi)科教研室主任劉紅旭介紹了近年來中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展及其獨特的優(yōu)勢及潛在的應(yīng)用價值。

根據(jù)2012年ESC、ACCF、WHF 聯(lián)合頒布的《第三版心肌梗死通用定義》；圍手術(shù)期心肌損傷（PMI）被定義為：基線肌鈣蛋白（cTn）水平正常的患者，在接受PCI 治療后48 小時內(nèi)肌鈣蛋白（cTn）水平升高至超過參考值上限（URL）第99 百分位的5 倍；或基線水平升高的患者，肌鈣蛋白水平上升超過20%，且保持穩(wěn)定或逐漸下降。定義要求包含以下事件之一：癥狀提示心肌缺血，新出現(xiàn)缺血性心電圖改變，血管造影結(jié)果與PCI 并發(fā)癥相吻合，有存活心肌新?lián)p失或新出現(xiàn)局部心壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。擇期PCI 圍手術(shù)期心肌損傷可能的原因包括PCI 過程中冠狀動脈細(xì)小分支血管的閉塞（Ⅰ型PMI）、機(jī)械性損傷造成微小碎屑阻塞微血管并引發(fā)炎癥反應(yīng)、激活血小板導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管阻塞或痙攣、缺氧/復(fù)氧過程導(dǎo)致氧自由基釋放促進(jìn)炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙等（Ⅱ型PMI）氧化應(yīng)激/炎癥反應(yīng)被認(rèn)為在圍手術(shù)期心肌損傷過程中起關(guān)鍵作用。

國外文獻(xiàn)報道，PMI 的發(fā)生率為15.8%～27%，其嚴(yán)重程度與術(shù)后不良心血管事件（MACEs）發(fā)生率密切相關(guān)。研究顯示，術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物、曲美他嗪、β-受體阻滯劑等對PCI 圍手術(shù)期的心肌損傷具有保護(hù)作用。ARMYDA、NAPLES 等系列研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物通過改善內(nèi)皮功能、抗炎等發(fā)揮圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用，PCI 術(shù)前負(fù)荷劑量他汀的應(yīng)用可以使圍手術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率降低到8%左右。

益氣逐瘀法干預(yù)PMI的系列研究逐步鋪開

已有研究表明，中醫(yī)藥在防治冠心病PCI/圍手術(shù)期心肌損傷中起作用。20 世紀(jì)80年代，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉紅旭教授針對不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛）發(fā)病特點創(chuàng)制了院內(nèi)制劑參元丹（SYD,參元益氣活血膠囊，京藥制字Z20053327）。參元丹以益氣逐瘀法為法，全方以黃芪、黨參、土元、水蛭、丹參、元參、元胡等為主要組成，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、破血逐瘀、通絡(luò)止痛之功效。參元丹自創(chuàng)制至今20 余年的臨床應(yīng)用中，取得良好的療效。同時其臨床療效觀察、擴(kuò)展應(yīng)用、基礎(chǔ)藥理作用及作用機(jī)制等方面取得較豐富的研究成果。益氣逐瘀法炮制的參元益氣活血膠囊，君藥黃芪，味甘微溫，補(bǔ)氣扶正，故為君藥。臣藥有黨參、丹參、地龍、水蛭、土鱉蟲。黨參性平，味甘，補(bǔ)中益氣。佐使：玄參，味甘、苦、咸、性微寒，育陰軟堅。延胡索，味苦、辛、性溫，行氣活血。

該制劑通過對血漿內(nèi)皮素（ET）、氧化亞氮（NO）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、氧化亞氮合酶（NOS）的調(diào)節(jié)，改善血管內(nèi)皮功能。通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平，促進(jìn)血管新生，通過調(diào)控葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT-4），表達(dá)改善動脈粥樣硬化。內(nèi)皮分泌的心血管活性物質(zhì)，如NO、ET、Ang Ⅱ等對心血管系統(tǒng)功能具有重要調(diào)節(jié)作用，并參與多種心血管疾病的病理生理過程。通過改善心肌缺血，減輕心肌損傷，發(fā)揮心肌保護(hù)作用。通過降低葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（GRP78）及C/EBP 同源蛋白（CHOP），減輕缺血心肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激。通過升高缺血心肌mR-24，調(diào)節(jié)核因子κB（NF-κB），調(diào)節(jié)缺血心肌細(xì)胞自噬，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。通過調(diào)控B 細(xì)胞淋巴瘤-2（Bcl-2）、Bax 基因表達(dá)、微管相關(guān)蛋白等，改善心肌缺血損傷。

□劉紅旭：中藥擇期PCI 圍手術(shù)期心肌保護(hù)大有可為

益氣逐瘀法作用于冠心病發(fā)病治療各個階段：高危因素存在階段（改善機(jī)體糖、脂代謝），內(nèi)皮功能受損階段（保護(hù)血管內(nèi)皮功能），管腔固定狹窄階段（保護(hù)心肌缺血），不穩(wěn)定斑塊破裂期（改善心肌缺血/再灌注損傷），PCI 圍手術(shù)期（PCI 圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用）。

基于此，劉紅旭教授在國家自然科學(xué)基金等科研項目的支持下，針對益氣逐瘀法干預(yù)圍手術(shù)期心肌損傷方面開展了一系列的研究。益氣逐瘀法對不穩(wěn)定心絞痛患者PCI 圍手術(shù)期的心肌保護(hù)臨床研究：207 名被納入的患者，其中62 名患者被排除，術(shù)前一月內(nèi)規(guī)律服用中藥制劑（n=33）；觀察中要求服用其他中藥制劑（n=24）；腎功能不全（n=4）；中藥膠囊過敏（n=1）。隨機(jī)分為2 組：試驗組（常規(guī)治療+參元丹，n=70）和對照組（常規(guī)治療+安慰劑，n=75）。在冠脈造影階段，69 名患者被剔除，其中藥物保守治療（n=58），拒絕行介入治療（n=8），需行搭橋手術(shù)（n=3）。最后76 例分為PCI 后參元丹（n=36）和PCI后安慰劑（n=40）兩組，觀察術(shù)后30 天主要心血管不良事件（MACE）事件。術(shù)前、術(shù)后4h、術(shù)后24h、術(shù)后7d：肌鈣蛋白（cTn）水平、肌酸激酶同工酶（CKMB）、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）、髓過氧化物酶（MPO）；術(shù)前、術(shù)后3 天：中醫(yī)證候積分；術(shù)前、術(shù)后24h：檢測局部心肌功能的速度向量成像（VVI）；超聲心動圖。術(shù)前：SNYTAX 評分、GRACE 評分。研究納入的76 名患者中，有13 名發(fā)生了圍手術(shù)期心肌損傷（PMI），總發(fā)生率21.1%；參元丹組3 名、安慰劑組13 名，參元丹組圍手術(shù)期心肌損傷發(fā)生率低于安慰組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（8.3% vs.32.5%，P=0.012）。Logistic回歸結(jié)果顯示，只有SYNTAX 評分作為自變量進(jìn)入了回歸方程（系數(shù)檢驗P值＜0.05），其相對危險度為3.134。

參元丹對心肌酶的影響：與治療前比較，兩組CK-MB 水平均升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較，CK-MB 水平在兩組各時間點的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），參元丹組的增長幅度有低于安慰劑組的趨勢。本研究中CK-MB 正常值范圍為0～20U/L。

與治療前比較，參元丹組和安慰劑組超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平術(shù)后升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間比較，hs-CRP 水平各時間點差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），參元丹組的增長幅度有低于安慰劑組的趨勢。以hs-CRP 摘除上限（5mg/L）為評估方法，參元丹組術(shù)后hs-CRP 陽性率低于安慰劑組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（35% vs.65%，P=0.012）。

研究發(fā)現(xiàn)，參元丹對圍手術(shù)期心肌損傷的干預(yù)機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)相關(guān)。與治療前相比，兩組術(shù)后IL-6 水平有升高的趨勢，但均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間比較，IL-6 水平各時間點差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），參元丹組的增長幅度有低于安慰劑組的趨勢。

參元丹對介入前后超氧化物歧化酶（SOD）的影響：與治療前比較，兩組SOD 水平在術(shù)后出現(xiàn)下降，安慰劑組在術(shù)后24 小時下降幅度具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；參元丹組不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間比較，超氧化物歧化酶（SOD）水平各時間點均不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與治療前比較，兩組谷胱甘肽（GSH）水平在術(shù)后出現(xiàn)下降，安慰劑組在術(shù)后24 小時下降幅度具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；參元丹組不具有（P＞0.05）。兩組間比較，GSH 水平各時間點均不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

參元丹對介入前后MDA 的影響：與治療前比較，兩組MDA 水平在術(shù)后出現(xiàn)上升，安慰劑組在術(shù)后24 小時上升幅度具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；參元丹組不具有（P＞0.05）。兩組間比較，參元丹組術(shù)后24小時MDA 水平低于安慰劑組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余時間點兩組不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

參元丹對介入前后MPO 的影響：與治療前比較，兩組MPO 水平在術(shù)后出現(xiàn)上升，安慰劑組在術(shù)后24 小時上升幅度具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；參元丹組不具有（P＞0.05）。兩組間比較，參元丹組術(shù)后24小時MPO 水平低于安慰劑組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余時間點兩組不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

上述臨床研究提示，參元丹（SYD）具有改善圍手術(shù)期心肌損傷（PMI）的作用，其作用機(jī)制與抗炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。核因子-κB（NF-κB）是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子，參元丹抗炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)可能與調(diào)控NF-κB 通路有關(guān)。

此后，劉紅旭教授團(tuán)隊進(jìn)行了相關(guān)的動物實驗及細(xì)胞試驗。益氣逐瘀法對在體PMI 小型豬的心肌保護(hù)研究中，測定了血清心肌標(biāo)志物：術(shù)前1h、術(shù)后12h采血，免疫抑制法CK-MB，免疫比濁法cTNI。結(jié)果顯示，各組術(shù)前血清心肌標(biāo)志物均在正常值范圍，術(shù)后心肌標(biāo)志物升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12h，SYD 低劑量組/高劑量組（SYD-L/H 組）、阿托伐他?。ˋTF）組cTN1/CK-MB 低于模型組（P＜0.05），SYD-H/L 組 低 于ATF 組（P＜0.05），且SYD-L/H 組低于SYD-H/L 組（P＜0.05），提示參元丹、ATF 能改善圍手術(shù)期心肌損傷術(shù)后心肌標(biāo)志物升高，且呈劑量相關(guān)。

血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）：ATF 組、SYD 低劑量組（SYD-L 組）、SYD 高劑量組（SYD-H 組）術(shù)后12h 谷胱甘肽（GSH）、谷胱甘肽（GSH）高于模型組，MDA、MPO 均低于Mode 組（P＜0.05）。術(shù)后12h 血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）：SYD-L 組與ATF 組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；SYD-H 組高于ATF 組與SYD-L 組（P＜0.05）。術(shù)后12h 的MDA、MPO：SYD-L 組與ATF 組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；SYD-H 組低于ATF 組與SYD-L 組（P＜0.05）。術(shù)前各組速度向量成像（VVI）指標(biāo)應(yīng)變（ε）、應(yīng)變率（SR）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后前壁心尖段ε，ATF 組、SYD-L 組、SYD-H 組高于模型組（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后前壁心尖段SR：ATF、SYD-L 組、SYD-H 組高于模型組（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究將Hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、VCAM-1、ICAM-1 等炎癥因子作為在體PMI 小型豬炎癥反應(yīng)水平的評價指標(biāo)。PCI 術(shù)后7d 留取組織，RT-PCR 檢測炎癥因子基因表達(dá)，Western blot 檢測炎癥因子的蛋白表達(dá)。RT-PCR 檢測炎癥因子基因表達(dá)結(jié)果顯示，各炎癥反應(yīng)因子基因擴(kuò)增的標(biāo)準(zhǔn)曲線的R2 均達(dá)到0.99，擴(kuò)增效率均在90%以上，進(jìn)行后續(xù)樣本的擴(kuò)增分析。各炎癥反應(yīng)因子基因擴(kuò)增曲線斜率大，擴(kuò)增效率高，低濃度曲線指數(shù)期明顯，檢測靈敏度高。各炎癥反應(yīng)因子基因溶解曲線單峰，擴(kuò)增產(chǎn)物單一，存在引物二聚體或非特異性擴(kuò)增可能性小，擴(kuò)增產(chǎn)物特異性高。

針對Hs-CRP、IL-6、IL-10 指標(biāo)：ATF、SYD-L組、SYD-H 組相對光密度值低于模型組（P＜0.05），且ATF 組＜SYD-L 組＜SYD-H 組（P＜0.05）。針對TNF-α、VCAM-1、ICAM-1 指標(biāo)：ATF 組、SYD-L組、SYD-H 組相對光密度值低于模型組（P＜0.05），且SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05）。

Western blot 檢測結(jié)果顯示，各炎癥因子的蛋白表達(dá)均能檢測到特異的陽性條帶。針對Hs-CRP、IL-6、IL-10 指標(biāo)：ATF 組、SYD-L 組、SYD-H 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），ATF組＜SYD-L組＜SYD-H組（P＜0.05）。針對TNF-α、VCAM-1、ICAM-1 指標(biāo)：ATF、SYD-L 組、SYD-H 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L ＜ATF 組（P＜0.05）。

核轉(zhuǎn)錄因子NF-κ Bp65、磷酸化I κ B-α 為在體PMI 小型豬模型NF-κ B 通路關(guān)鍵因子；研究通過RT-PCR 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 基因表達(dá)；Western blot 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 分子的蛋白表達(dá)；EMSA 檢測NF-κ Bp65-DNA 結(jié)合活性。RTPCR 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 基因表達(dá)的結(jié)果顯示,ATF 組、SYD-L 組、SYD-H 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05），SYD-L 組與SYD-H 組無統(tǒng)計學(xué)意義。I κ B-α 基因表達(dá)結(jié)果顯示：SYD-H 組、SYD-L 組、ATF組相對光密度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05）。

Western blot 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 分子的蛋白表達(dá)的結(jié)果顯示，NF-κ Bp65、I κ B-α 均能檢測到特異的陽性條帶。NF-κ Bp65、I κ B-α 蛋白表達(dá)，SYD-H 組、SYD-L 組、ATF 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05）。EMSA 檢測NF-κ Bp65-DNA 結(jié)合活性，能檢測到各組NF-κBp65 交聯(lián)的滯后帶，SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組＜模型組（P＜0.05）。

PMI 小型豬心肌HE 染色結(jié)果顯示，模型組：肌組織廣泛纖維化伴炎性細(xì)胞浸潤，肌纖維水腫；LPT組：肌組織局部纖維化伴炎性細(xì)胞浸潤，肌纖維水腫；SYD-L 組：肌組織局部區(qū)域水腫，纖維化伴炎性細(xì)胞浸潤。SYD-H 組：肌組織小范圍纖維化伴炎性細(xì)胞浸潤。

心肌免疫組化結(jié)果顯示：根據(jù)光密度值,針對炎癥因子TNFα、核因子Iκ B-α， SYD-H 組、SYD-L組、ATF 組低于模型組（P ＜0.05），且模型組＞ATF組＞SYD-L 組＞SYD-H 組（P＜0.05）。

益氣逐瘀法對缺血/缺氧心肌分子生物學(xué)研究主要關(guān)注其對細(xì)胞存活率及細(xì)胞損傷的影響，SYD 低劑量組心肌細(xì)胞存活率及細(xì)胞損傷程度與模型組無統(tǒng)計學(xué)差異，其余干預(yù)組均優(yōu)于模型組（P＜0.05）。干預(yù)組間比較結(jié)果顯示，SYD 高劑量組、PDTC+SYD 高劑量組心肌細(xì)胞存活率及損傷程度不具有統(tǒng)計學(xué)差異，SYD 高劑量組顯示出降低心肌損傷指標(biāo)水平的趨勢。

總體研究結(jié)果顯示，SYD 干預(yù)能夠提高缺血/缺氧心肌細(xì)胞的存活率，改善損傷后的心肌細(xì)胞狀況，降低細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞程度。此外，與對照組相比，SYD可以抑制大鼠心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧模型細(xì)胞中NFκBp65、pIκB-α 基因及蛋白表達(dá)，RT-PCR 檢測結(jié)果與Western blot 結(jié)果相符，隨著SYD 劑量的增加，NF-κBp65 表達(dá)下調(diào)，這提示SYD 具有調(diào)控NF-κB 信號通路的作用。