李博文 何金娜

廣東省肇慶復(fù)退軍人醫(yī)院精神科，廣東肇慶 526070

精神分裂癥（schizophrenia）是一種常見(jiàn)病因尚不明確且復(fù)發(fā)率高的精神科疾病，其患病率為6.64‰[1]，是一個(gè)社會(huì)公共健康問(wèn)題。近年來(lái)，隨著醫(yī)護(hù)工作者對(duì)精神分裂癥的診療深入研究，逐漸認(rèn)識(shí)到認(rèn)知功能障礙是獨(dú)立于陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀以外的第三個(gè)核心癥狀。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究證明[2-4]，96%以上精神分裂癥患者均存在不同程度的認(rèn)知功能損害，并且認(rèn)知功能損害程度直接影響患者的預(yù)后情況。為此，本研究采用可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)量表（RBANS）評(píng)定精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害狀況，并分析其影響因素，旨為臨床切實(shí)制定相關(guān)精神分裂癥患者認(rèn)知行為干預(yù)方案提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2016年1月～2017年10月在肇慶復(fù)退軍人醫(yī)院精神科住院治療精神分裂癥患者196 例作為觀察組，其中男118 例，女78 例，年齡20～60 歲，平均年齡（39.6±3.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）病程≥2年；（3）病情基本穩(wěn)定，精神病性癥狀評(píng)分（PSNSS）≥60 分；（4）愿意配合完成RBANS 評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病陽(yáng)性家族史；（2）患有嚴(yán)重的軀體疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）；（3）疾病急性發(fā)作期或病情不穩(wěn)定期間；（4）言語(yǔ)不能順暢溝通或不能有效完成RBANS 評(píng)定。另選擇同期同院身體健康精神正常者196 例作為對(duì)照組，其中男125 例，女71 例，年齡16～62 歲，平均（41.4±4.2）歲。經(jīng)均衡性分析，兩組研究對(duì)象在年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生應(yīng)用RBANS 量表對(duì)兩組研究對(duì)象入院2d 內(nèi)進(jìn)行認(rèn)知功能狀況評(píng)定。該量表由5 個(gè)維度共12 項(xiàng)組成[6]，內(nèi)容包括：（1）即刻記憶，包含詞匯學(xué)習(xí)（總分40 分）和故事復(fù)述（總分24 分）2 個(gè)條目，復(fù)述正確記1 分；（2）視覺(jué)廣度，包含圖形臨摹（總分20 分）和線條定位（總分20 分）2 個(gè)條目，正確得1 分；（3）言語(yǔ)功能，包含圖畫命名（總分10 分）和語(yǔ)義流暢（總分40 分）2 個(gè)條目，正確得1 分；（4）注意力，包含數(shù)字廣度（總分16 分）和編碼測(cè)驗(yàn)（總分89 分）2 個(gè)條目，正確得1 分；（5）延時(shí)記憶，包含詞匯回憶（總分10 分）、詞匯再識(shí)（總分20 分）、故事回憶（總分12 分）及圖形回憶（總分20 分）4 個(gè)條目，正確得1 分。上述各測(cè)試條目以原始得分計(jì)分，量表總分由5 個(gè)維度分值之和查表而得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用EpiData3.5 軟件錄入，應(yīng)用SPSS18.0 軟件分析處理，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析，一般相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析及Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RBANS量表評(píng)分比較

RBANS 量表評(píng)分結(jié)果顯示：兩組RBANS 總分及即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意力、延時(shí)記憶等維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在各維度的具體分項(xiàng)上，除了故事復(fù)述、圖形臨摹及詞匯再識(shí)等得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）以外，各維度其他的具體分項(xiàng)得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組RBANS量表評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組RBANS量表評(píng)分比較 （分，±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t P即刻記憶 91.37±11.27 72.89±14.74 13.947 0.000 詞匯學(xué)習(xí) 32.09±6.03 29.85±6.73 3.471 0.001 故事復(fù)述 18.35±3.74 17.69±3.15 1.890 0.060視覺(jué)廣度 98.55±14.72 87.61±15.29 7.216 0.000 圖形臨摹 18.38±1.19 17.67±1.73 1.277 0.086 線條定位 17.62±1.81 15.31±1.54 7.717 0.000言語(yǔ)功能 94.51±3.36 92.98±3.82 4.210 0.000 圖畫命名 9.38±1.15 9.07±1.20 2.533 0.018 語(yǔ)言流暢 35.17±4.66 32.58±5.09 5.254 0.000注意力 96.82±12.32 84.54±13.07 9.572 0.000 數(shù)字廣度 10.28±1.15 9.95±1.07 2.941 0.003 編碼測(cè)驗(yàn) 82.58±5.95 73.62±5.70 15.224 0.000延時(shí)記憶 98.82±15.22 89.74±16.65 5.635 0.000 詞匯回憶 7.62±1.55 7.17±1.49 2.930 0.004 詞匯再識(shí) 18.19±1.50 17.47±1.77 0.905 0.366 故事回憶 8.88±1.97 8.25±1.68 3.407 0.001 圖形回憶 16.24±2.29 13.72±2.36 10.729 0.000總分 94.93±13.51 86.40±14.16 6.102 0.000

2.2 精神分裂癥患者RBANS評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析

將精神分裂癥患者RBANS 評(píng)分影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、性別、文化程度、住院次數(shù)及臨床分型等影響因素與RBANS 評(píng)分存在顯著性線性相關(guān)（P＜0.05）；而病程、婚姻狀況及職業(yè)與RBANS 評(píng)分未見(jiàn)明顯線性相關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 精神分裂癥患者RBANS評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析

表3 精神分裂癥患者認(rèn)知功能與主要影響因素的Pearson相關(guān)性分析（r）

2.3 精神分裂癥患者認(rèn)知功能與主要影響因素的Pearson相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度及住院次數(shù)等主要影響因素與精神分裂癥患者認(rèn)知功能存在顯著性相關(guān)。其中年齡與即刻記憶及言語(yǔ)功能呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），文化程度與RBANS 總分、即刻記憶、視覺(jué)廣度及注意力呈正相關(guān)（P＜0.01），住院次數(shù)與言語(yǔ)功能呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 精神分裂癥患者的認(rèn)知功能狀況分析

認(rèn)知功能是指人們通過(guò)感覺(jué)知、情感活動(dòng)、記憶思維及目標(biāo)行為等方式反映的心理過(guò)程，主要集中在大腦的額葉和顳葉區(qū)域。Santosh 等[7]對(duì)精神分裂癥者認(rèn)知功能開(kāi)展18年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥內(nèi)源性的特征改變，與陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀相關(guān)性不大。張銀玲等[8]研究認(rèn)為精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害早于其精神癥狀的出現(xiàn)，并且具有廣泛性、有選擇性和獨(dú)特性等特點(diǎn)。由于精神分裂癥病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，制約社會(huì)交往能力和喪失職業(yè)工作能力，使之成為精神殘疾，無(wú)疑給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在本研究中，觀察組RBANS總分及即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意力及延時(shí)記憶5 個(gè)維度數(shù)值均低于對(duì)照組，跟相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[9-11]，這表明認(rèn)知功能障礙在精神分裂癥患者中是普遍存在的。在5 個(gè)維度12 個(gè)分項(xiàng)目中，其中9 個(gè)項(xiàng)目?jī)山MRBANS 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害較為明顯，具有持續(xù)性。然而兩組中故事復(fù)述、圖形臨摹及詞匯再識(shí)等分項(xiàng)目得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這跟房茂勝[12]的研究結(jié)果不一致，表明記憶和視覺(jué)在精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害中是靜止的，并未隨病程遷延而進(jìn)一步降低，這可能是患者視覺(jué)空間工作記憶早期損害已經(jīng)達(dá)到最大閾值，或者RBANS 量表對(duì)患者記憶和視覺(jué)的檢查已達(dá)到天花板效應(yīng)，需要更細(xì)致精確的精神心理評(píng)定工具進(jìn)一步檢查。

3.2 精神分裂癥患者的認(rèn)知功能相關(guān)影響因素分析

眾多實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明[13-15]，認(rèn)知功能在很大程度上決定精神分裂癥患者預(yù)后改善狀況，是評(píng)估患者病情恢復(fù)的一個(gè)重要指標(biāo)。由于精神分裂癥起病緩慢，病程遷延，容易受眾多因素影響。本研究結(jié)果顯示：（1）年齡因素。精神分裂癥多發(fā)生青少年時(shí)期，并且認(rèn)知功能損害早于精神癥狀發(fā)生，這表明年輕的患者認(rèn)知功能損害更為嚴(yán)重。隨著患者病程延長(zhǎng)，兩組患者的認(rèn)知功能障礙保持相對(duì)穩(wěn)態(tài)，不隨年齡增長(zhǎng)而加重。李廣新等[16]縱向研究結(jié)果顯示，156 例25～70 歲精神分裂癥患者的7年隨訪，并與正常志愿者人群比較發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能損害并沒(méi)有明顯隨著年齡增長(zhǎng)或病程遷延出現(xiàn)進(jìn)行性下降。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡與即刻記憶及言語(yǔ)功能呈負(fù)相關(guān)，這可能由于年齡大患者，大腦DLPF 區(qū)域會(huì)發(fā)生一定的變化，從而引起部分執(zhí)行功能（記憶工作、語(yǔ)言思維等）出現(xiàn)加速老化現(xiàn)象。（2）文化程度因素。一般情況下，正常人群的認(rèn)知功能水平與文化程度高低存在密切相關(guān)。朱葉等[17]研究認(rèn)為受教育程度與大腦皮質(zhì)增厚存在密切關(guān)系，即文化程度高的人群腦功能區(qū)對(duì)新事物接受能力、注意力及空間能力較好，影像學(xué)圖像顯示即使正常人群受到精神病理基礎(chǔ)損害，其認(rèn)知功能也能夠保持相對(duì)良好的完整性。在本研究中，文化程度與精神分裂癥患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)，文化程度高患者多以思維障礙為主，以幻覺(jué)、妄想等外在表現(xiàn)形式；而文化程度低患者多以行為障礙為主，以言語(yǔ)、行為等形式表現(xiàn)。因此，文化程度高低反映精神分裂癥患者對(duì)記憶力、視覺(jué)廣度及注意力存在認(rèn)知功能差別，表明文化程度對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較為顯著。（3）住院次數(shù)因素。由于精神分裂癥具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，使患者住院頻數(shù)增多。徐艷敏等[18]的橫斷面調(diào)查研究顯示，長(zhǎng)期住院或住院次數(shù)較多的患者認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)明顯，其分析認(rèn)為可能是患者長(zhǎng)時(shí)間住院，與外界社會(huì)交際較少且被動(dòng)依從性增多，導(dǎo)致患者某些精神癥狀進(jìn)一步惡化。本研究Pearson相關(guān)性分析認(rèn)為住院次數(shù)與言語(yǔ)功能呈負(fù)相關(guān)，這表明住院次數(shù)是精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，認(rèn)知功能損害是精神分裂癥患者核心癥狀之一，并且易受多種因素影響，其中年齡、文化程度和住院次數(shù)是本研究精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的三大重要危險(xiǎn)因素。因此，建議廣大精神科醫(yī)師在治療患者陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀同時(shí)，更多關(guān)注其認(rèn)知功能損害評(píng)估，并且予以有意識(shí)干預(yù)和改善其認(rèn)知功能障礙，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。