苗宇船， 劉 楊， 李若瑜， 張冉冉， 牛曉軍，郭繼龍， 劉晉芳， 李明磊

(山西中醫(yī)藥大學(xué)a.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院;b.研究生院;c.教務(wù)處，山西晉中030619)

0 引言

《中華人民共和國(guó)高等教育法》中規(guī)定:高等教育的任務(wù)是培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的高級(jí)專(zhuān)門(mén)人才［1］。實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的改革是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的根本保證。近年來(lái)，為實(shí)現(xiàn)高等教育這一崇高任務(wù)，不斷更新教育思想觀念，深化病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，在提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量方面，作了一系列的工作和有益嘗試，取得了一定成效。

1 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的總體思路

我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育課程體系一般是以學(xué)科為中心設(shè)置的，其中，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的模式較為單一［2］。其教學(xué)模式仍然以傳統(tǒng)課堂(lecture based leraning，LBL)模式為主，其獨(dú)立的“割裂式”課程設(shè)置常常使學(xué)生對(duì)知識(shí)的接受形成“碎片化”和“積木式堆砌”的效果，不利于學(xué)生系統(tǒng)性和完整性地掌握基礎(chǔ)知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，課程整合已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的一項(xiàng)主要任務(wù)。整合醫(yī)學(xué)(Holistic Integrative Medicine，HIM)的倡導(dǎo)者樊代明［3］指出:整合就是要將醫(yī)學(xué)專(zhuān)科過(guò)度細(xì)劃、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)過(guò)度細(xì)化、醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化的狀況扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)［3］。

有鑒于此，確立了病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的思路:從硬件和軟件兩方面著手，加強(qiáng)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室的條件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的“并聯(lián)”;在整合醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，以病理學(xué)為主線，進(jìn)行病理學(xué)實(shí)驗(yàn)的“微整合”，構(gòu)建“病理學(xué)整合圖庫(kù)”，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的“串聯(lián)”;以病理學(xué)為樞紐，進(jìn)行從基礎(chǔ)到臨床的對(duì)接，深入開(kāi)展案例教學(xué)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的“交聯(lián)”;改革學(xué)生考核模式，注重形成性評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的“通聯(lián)”。從形式到內(nèi)容上對(duì)病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行整合和創(chuàng)新，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的提高及學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2 病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的研究措施

2.1 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)課教學(xué)

(1)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的硬件建設(shè)。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)的硬件建設(shè)方面，主要做了兩項(xiàng)工作:充實(shí)并完善了病理切片的種類(lèi);組建了兩個(gè)現(xiàn)代化的數(shù)碼顯微互動(dòng)教室。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室擁有1個(gè)教師端和30個(gè)學(xué)生端，利用分布式數(shù)碼互動(dòng)軟件系統(tǒng)，通過(guò)局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)雙向/多向溝通的顯微形態(tài)教學(xué)，使教師端和每一個(gè)學(xué)生端均成為相對(duì)獨(dú)立的強(qiáng)大的圖像處理單元，各單元之間通過(guò)專(zhuān)有的局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)，使用全新的分布式數(shù)碼互動(dòng)軟件系統(tǒng)進(jìn)行課堂教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了全面、靈活的圖像數(shù)據(jù)共享和交流。此外，擁有高清晰度的組織學(xué)和病理學(xué)數(shù)碼切片各一套，上課時(shí)可根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)閱不同的切片進(jìn)行正常與病變結(jié)構(gòu)的“并聯(lián)”式對(duì)比學(xué)習(xí)，與顯微鏡觀察實(shí)體切片優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，極大地提高了學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果。

(2)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的軟件建設(shè)。①通過(guò)短期培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)交流等形式，加強(qiáng)教師病理學(xué)與組織學(xué)等相關(guān)“并聯(lián)”課程的專(zhuān)業(yè)能力，提高任課教師與實(shí)驗(yàn)教師講授實(shí)驗(yàn)課的能力。②加大了實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的力度。由于教學(xué)大綱的制訂和修訂是由教務(wù)處組織，全校統(tǒng)一完成的過(guò)程，增加實(shí)驗(yàn)課的課時(shí)比例需要在下一輪的教學(xué)大綱修訂時(shí)提出，因此，采用學(xué)生自愿，利用課余時(shí)間增加實(shí)驗(yàn)課時(shí)間的方式，對(duì)有興趣和學(xué)有余力的學(xué)生進(jìn)行額外輔導(dǎo)，提高他們的動(dòng)手能力。

2.2 整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源，組建“病理學(xué)整合圖庫(kù)”

根據(jù)我校的專(zhuān)業(yè)建設(shè)與病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的總體思路，利用現(xiàn)代數(shù)碼照相技術(shù)與顯微鏡結(jié)合，對(duì)細(xì)胞和組織的適應(yīng)、損傷與修復(fù)，局部血液循環(huán)障礙，炎癥和腫瘤，心血管系統(tǒng)病理，呼吸系統(tǒng)病理，消化系統(tǒng)病理，泌尿系統(tǒng)病理和常見(jiàn)傳染病及寄生蟲(chóng)病病理等主要章節(jié)所涉及的病理學(xué)切片和病理學(xué)大體標(biāo)本數(shù)字化，編制數(shù)字化病理學(xué)圖庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合我校解剖學(xué)和組織學(xué)的優(yōu)勢(shì)資源，建立與病理變化相對(duì)應(yīng)的解剖與組織學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)圖庫(kù)，并做好與之相應(yīng)的病理學(xué)圖庫(kù)匹配工作，最后完成數(shù)字化病理學(xué)整合圖庫(kù)［4-5］。

例如在組織損傷與修復(fù)一章中，介紹了萎縮和肥大的概念。整合圖庫(kù)相應(yīng)的章節(jié)中，1頁(yè)6張圖，分別是正常的心臟解剖圖、心肌萎縮病理圖、心肌肥大病理圖、正常心肌組織結(jié)構(gòu)圖、心肌萎縮病理鏡下圖、心肌肥大病理鏡下圖，圖的背面則是相應(yīng)的文字描述。以學(xué)習(xí)病理變化為線索可達(dá)到以下教學(xué)效果:①病理變化的肉眼觀察可與正常的解剖學(xué)相聯(lián)系，直觀地對(duì)比體積縮小和體積增大后的改變。②病理變化的鏡下結(jié)構(gòu)可與正常的組織學(xué)相聯(lián)系，直觀地比較心肌的相應(yīng)變化。這樣，學(xué)生不僅能更深刻理解和體會(huì)病理學(xué)的概念，還能進(jìn)一步復(fù)習(xí)以往的相關(guān)知識(shí)、夯實(shí)基礎(chǔ)。③教師在實(shí)驗(yàn)課上，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)形態(tài)學(xué)的對(duì)比學(xué)習(xí)，推斷其功能上有何變化，進(jìn)而分析可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，使所學(xué)病理知識(shí)及時(shí)與臨床緊密聯(lián)系。在這個(gè)教學(xué)過(guò)程中，不僅充分體現(xiàn)出病理學(xué)承上啟下的橋梁作用，而且通過(guò)啟發(fā)學(xué)生的臨床思維和發(fā)散思維，加深其對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，分析問(wèn)題的能力也得到了充分鍛煉和提高。

“病理學(xué)整合圖庫(kù)”首先在我校中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)中開(kāi)展使用。根據(jù)中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)開(kāi)展“病理學(xué)整合圖庫(kù)”輔助教學(xué)的模式，在針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)治療等專(zhuān)業(yè)全面推開(kāi)。該整合圖庫(kù)將解剖學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容緊密地結(jié)合在一起，以臨床實(shí)踐需要為指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)從正常到異常，從整體到鏡下的“串聯(lián)”，為臨床和基礎(chǔ)搭建了連接的橋梁。目前已運(yùn)用于各專(zhuān)業(yè)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，收到較好的教學(xué)效果。

2.3 開(kāi)展案例教學(xué)，增強(qiáng)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐聯(lián)系

通過(guò)病例搜集、集體備課、病例標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)、提出問(wèn)題和總結(jié)精選5個(gè)階段［4］的工作，精選出典型案例，編寫(xiě)完成《病理學(xué)案例討論庫(kù)》。討論庫(kù)共分8個(gè)單元，共計(jì)30個(gè)知識(shí)點(diǎn)，45個(gè)案例?；竞w了病理學(xué)所有基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識(shí)的章節(jié)。案例討論課采用分組討論的方式進(jìn)行，學(xué)生分成若干小組，每組5～6人，討論分為組內(nèi)討論、代表發(fā)言、自由發(fā)言、教師總結(jié)、學(xué)生提問(wèn)和撰寫(xiě)報(bào)告6個(gè)環(huán)節(jié)［6］。

首先在中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)開(kāi)展了病理學(xué)案例教學(xué)。根據(jù)中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)開(kāi)展病理學(xué)案例教學(xué)的模式，在針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)治療等專(zhuān)業(yè)全面推開(kāi)，并不斷總結(jié)和完善案例教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，使學(xué)生把抽象的病理學(xué)理論知識(shí)與具體病例結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)的“交聯(lián)”，使學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。

2.4 建立合理的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，改革學(xué)生考核模式

根據(jù)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的總體思路，結(jié)合我校的教學(xué)要求，對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行了完善，突出形成性評(píng)價(jià)，專(zhuān)門(mén)制定了“病理學(xué)課程學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)定辦法”，并認(rèn)真實(shí)施于教學(xué)實(shí)踐。新的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，增加了辨識(shí)病理大體及病理組織切片的考核內(nèi)容，期中考試形式以開(kāi)放式案例分析為主。改變過(guò)去期末考試“一錘定音”的考核模式，結(jié)合學(xué)生上課答問(wèn)表現(xiàn)、案例討論答辯表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)，辨識(shí)病理大體及病理組織切片和期末理論考試成績(jī)等綜合進(jìn)行成績(jī)?cè)u(píng)定。通過(guò)形成性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)每個(gè)學(xué)生的潛質(zhì)，強(qiáng)化改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，并隨時(shí)為教師提供反饋，使教師有效地利用這些信息，在教學(xué)過(guò)程中按照需要及時(shí)采取適當(dāng)?shù)男拚胧?。相?duì)于傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)，采用形成性評(píng)價(jià)，更重視學(xué)生學(xué)習(xí)的過(guò)程，重視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的體驗(yàn)，重視師生之間的交流和相互作用。通過(guò)評(píng)價(jià)中多種因素反復(fù)的、交互的作用，一方面可更為準(zhǔn)確地考核學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，另一方面，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性及對(duì)以病理學(xué)為樞紐、與相關(guān)知識(shí)融會(huì)貫通的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的“通聯(lián)”［7］。

3 病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)的整合改革效果評(píng)估

以2014～2017各學(xué)年第一學(xué)期中醫(yī)臨床、中西醫(yī)、針灸推拿和康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)共1 569名學(xué)生作為研究對(duì)象。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析各項(xiàng)病理學(xué)最終考試成績(jī)，采用Χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 2013級(jí)實(shí)施改革與未實(shí)施改革班級(jí)病理成績(jī)的比較

將2014～2015學(xué)年第一學(xué)期運(yùn)用整合改革的2013級(jí)中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)1-2班(2013級(jí)改革中醫(yī)組)與未運(yùn)用整合改革的2013級(jí)中西醫(yī)1-2班、針灸推拿1-2班、康復(fù)治療1-2班(2013級(jí)非改革非中醫(yī)組)的病理學(xué)成績(jī)進(jìn)行比較(見(jiàn)表1)。

表1 2013級(jí)改革中醫(yī)組與非改革非中醫(yī)組病理學(xué)成績(jī)比較

3.2 2014級(jí)實(shí)施改革與未實(shí)施改革班級(jí)病理成績(jī)的比較

將2015～2016學(xué)年第一學(xué)期運(yùn)用整合改革的2014級(jí)中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)1-3班和中醫(yī)定向班(2014級(jí)改革中醫(yī)組)與未運(yùn)用整合改革的2014級(jí)中西醫(yī)1-5班、針灸推拿1-3班和康復(fù)治療1-2班(2014級(jí)非改革非中醫(yī)組)的病理學(xué)成績(jī)進(jìn)行比較(見(jiàn)表2)。

表2 2014級(jí)改革中醫(yī)組與非改革非中醫(yī)組病理學(xué)成績(jī)比較

3.3 2014級(jí)全面實(shí)施改革非中醫(yī)與2013級(jí)未實(shí)施改革非中醫(yī)班級(jí)病理成績(jī)的比較

將2016～2017學(xué)年第一學(xué)期全面開(kāi)展整合改革的非中醫(yī)班級(jí)(2014改革非中醫(yī)組)與2015～2016學(xué)年第一學(xué)期2013級(jí)未開(kāi)展整合改革的非中醫(yī)班級(jí)病理學(xué)成績(jī)進(jìn)行比較(見(jiàn)表3)。

表3 2014改革非中醫(yī)組與2013非改革非中醫(yī)組病理學(xué)成績(jī)比較

以上成績(jī)分析的結(jié)果顯示，2014～2015學(xué)年和2015～2016學(xué)年運(yùn)用整合改革的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的平均分和及格率均高于其他專(zhuān)業(yè)，提示對(duì)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生實(shí)施本次病理學(xué)整合教學(xué)改革后，教學(xué)質(zhì)量得到了顯著提高，取得了較好的教學(xué)效果。

經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐、反饋和改進(jìn)，各項(xiàng)教學(xué)改革措施得以優(yōu)化和完善，整合改革收到明顯的效果，2016～2017學(xué)年在非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)全面開(kāi)展整合改革與之前尚未開(kāi)展整合改革的非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)各班級(jí)的病理學(xué)成績(jī)進(jìn)行比較，整合改革后的成績(jī)亦優(yōu)于非改革的成績(jī)。提示本次教學(xué)改革的各項(xiàng)措施符合中醫(yī)院校病理學(xué)教學(xué)的基本規(guī)律，也彌補(bǔ)了中醫(yī)院校學(xué)生在病理學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)2年的教學(xué)實(shí)踐，無(wú)論僅在中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)開(kāi)展，還是隨后逐步推廣至中西醫(yī)結(jié)合、針灸推拿和康復(fù)治療等專(zhuān)業(yè)，目前均已取得較好的教學(xué)效果［8］。

4 討論

病理學(xué)與解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)等學(xué)科有密切聯(lián)系，同時(shí)它們又是學(xué)習(xí)后續(xù)臨床專(zhuān)業(yè)課程的重要基礎(chǔ)。病理學(xué)學(xué)習(xí)的最終目的是認(rèn)識(shí)和掌握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)，因此長(zhǎng)期以來(lái)被形象地喻為溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁學(xué)科”［9］。通過(guò)病理學(xué)課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生可認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)學(xué)科的臨床相關(guān)性［10-11］。

傳統(tǒng)模式的教育注重的是知識(shí)的廣度，如果將相關(guān)的課程聯(lián)系、融合在一起進(jìn)行整合課程的教學(xué)，則不僅注重知識(shí)的廣度，更注重知識(shí)橫向與縱向的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)課程的綜合以及學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合理解和運(yùn)用能力的培養(yǎng)。整合意味著同時(shí)研究基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐［12］，未來(lái)的醫(yī)生必須做好準(zhǔn)備與其他專(zhuān)業(yè)人士跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和實(shí)踐［13］，因其具有橋梁課程的特點(diǎn)，病理學(xué)整合課程與傳統(tǒng)的、孤立的病理學(xué)課程相比更具有優(yōu)越性。以病理學(xué)作為整合的核心課程，向相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床課程輻射并形成一個(gè)有機(jī)的整體，其他課程由共同問(wèn)題貫穿于其中［14］。

研究并設(shè)立了哈佛大學(xué)通識(shí)教育核心課程的經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Henry Rosovsky［15］認(rèn)為，課程只是一個(gè)有形的骨架，其血肉和心臟必須來(lái)自于師生之間相當(dāng)難以估測(cè)的交互作用。開(kāi)展案例討論教學(xué)，不僅可以以病理課為樞紐將基礎(chǔ)課程與臨床課程有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，而且作為一種開(kāi)放式、互動(dòng)式的教學(xué)方式，一改過(guò)去那種“教師滿堂灌、學(xué)生跟著轉(zhuǎn)”的弊病，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，運(yùn)用導(dǎo)學(xué)、互動(dòng)、討論等形式，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，使學(xué)生在互動(dòng)、交流和解答中得到幫助，促使學(xué)生全面發(fā)展和個(gè)性化發(fā)展［16］。

美國(guó)教育學(xué)家布盧姆認(rèn)為，形成性評(píng)價(jià)不僅能獲得教學(xué)過(guò)程中的連續(xù)反饋，不斷改進(jìn)和修正教師的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)進(jìn)度和教學(xué)方法、提高課堂教學(xué)效果，更能通過(guò)有效調(diào)整教學(xué)活動(dòng)、及時(shí)強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果、高效解決問(wèn)題癥結(jié)、深入挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛力、促進(jìn)學(xué)生的智能發(fā)展，促使學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變成為評(píng)價(jià)的主體和積極參與者，最終提高學(xué)習(xí)效果。

5 結(jié)語(yǔ)

病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革方案的實(shí)施已取得了明顯教學(xué)成效。實(shí)踐證明，開(kāi)展病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的整合與創(chuàng)新，可更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)，使教學(xué)質(zhì)量得以顯著提高。