孫婷婷， 潘曌曌， 于 洋， 孫麗平

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，遼寧 沈陽 110032；2.沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院 急診科，遼寧 沈陽 110000；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，吉林 長春 130103

小兒急性支氣管炎是以咳嗽、咯痰、發(fā)熱為特征的小兒常見呼吸道疾病，病程一般為7～10 d，有時遷延2～3周[1-2]。小兒急性支氣管炎咳喘嚴(yán)重時，甚至威脅患兒生命。如何有效治療小兒急性支氣管炎，緩解臨床癥狀已成為臨床研究的重點(diǎn)。目前，臨床治療小兒急性支氣管炎的常規(guī)方法主要包括抗菌、抗病毒，對癥治療等常規(guī)療法。痰熱清內(nèi)含黃芩、熊膽粉、連翹、金銀花、山羊角等成分，謝鵬揚(yáng)等[3]研究表明該藥可治療由病毒或細(xì)菌引起的呼吸道感染。近年來，痰熱清在小兒急性支氣管炎的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，為進(jìn)一步確定痰熱清的療效，本研究通過對小兒急性支氣管炎臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價及Meta分析，為痰熱清治療小兒急性支氣管炎的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在EMbase、Cochrane Library、美國醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Pubmed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFangdata)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。中英文檢索詞都采用以自由詞檢索為主，結(jié)合主題詞檢索。中文檢索詞：小兒急性支氣管炎、兒童急性支氣管炎、痰熱清、痰熱清注射液。英文檢索詞：random controlled trails，Tanreqing injection，random，acute bronchitis，children。檢索時限各數(shù)據(jù)庫均為從建庫至2017年6月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：參照《實(shí)用兒科學(xué)》[4]和《小兒內(nèi)科學(xué)》[5]關(guān)于小兒急性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為小兒急性支氣管炎者。(2)干預(yù)措施：選擇2017年6月前有關(guān)痰熱清治療小兒急性支氣管炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)。干預(yù)組與對照組在相同的治療基礎(chǔ)上，干預(yù)組措施為痰熱清注射液，對照組措施為病毒唑、利巴韋林等西藥。(3)測量指標(biāo)：小兒急性支氣管炎臨床無效性、退熱時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間、肺部體征消失時間、胸X線影像復(fù)常時間、不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：個人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、會議、文獻(xiàn)綜述、重復(fù)發(fā)表、動物實(shí)驗(yàn)研究等文獻(xiàn)；研究對象為成人急性支氣管炎以及慢性支氣管炎的臨床研究。(2)干預(yù)措施：干預(yù)組措施為痰熱清合并運(yùn)用中成藥、針灸、推拿、物理因子等其他治療方法的隨機(jī)對照試驗(yàn)；對照組措施為其他中成藥注射液，如炎琥寧；未注明具體用藥用量者。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究員獨(dú)立從不同的數(shù)據(jù)庫將檢索結(jié)果以題目摘要形式導(dǎo)出，排除數(shù)據(jù)庫間重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀題目摘要，排除明顯不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，確定納入的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用ReviewManager 5.1統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用比值比表示，計量資料采用均數(shù)差表示，所有統(tǒng)計量采用95%可信區(qū)間表示。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)用改良Jadad評分量表評分后行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)對異質(zhì)性進(jìn)行估計，具體流程見圖1。

圖1 統(tǒng)計學(xué)流程圖

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初檢1 009篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)及未達(dá)標(biāo)文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)[6-19]。文獻(xiàn)篩查流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，干預(yù)組人數(shù)總計820例，對照組人數(shù)總計739例，文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.3 Meta分析

2.3.1 痰熱清治療小兒急性支氣管炎的臨床無效性比較 14篇文獻(xiàn)[6-19]報道了干預(yù)組與對照組臨床療效的無效性，共有1 559例患者參與，干預(yù)組820例,對照組739例。14個隨機(jī)對照試驗(yàn)組間無顯著異質(zhì)性(P=0.770，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對照組臨床療效無效性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(比值比=0.25，95%可信區(qū)間0.17～0.36，P<0.01)。

2.3.2 痰熱清治療小兒急性支氣管炎的退熱時間比較 10篇文獻(xiàn)[6-11，14，15，17，19]比較干預(yù)組與對照組的退熱時間，共有1 167例患者參與，干預(yù)組604例，對照組563例。10個隨機(jī)對照試驗(yàn)組間有異質(zhì)性(P<0.01，I2=80%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示：干預(yù)組與對照組退熱時間有差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均數(shù)差=-1.03，95%可信區(qū)間-1.28～-0.78，P<0.01)。

圖2 文獻(xiàn)篩查流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況表

注：①無效性；②退熱時間；③咳嗽好轉(zhuǎn)時間；④肺部體征消失時間；⑤胸X線影像復(fù)常時間；⑥不良反應(yīng)

2.3.3 痰熱清治療小兒急性支氣管炎的咳嗽好轉(zhuǎn)時間比較 10篇文獻(xiàn)[6-11，14，15，17，19]比較干預(yù)組與對照組咳嗽好轉(zhuǎn)時間，共有1 167例患者參與，干預(yù)組604例，對照組563例。10個隨機(jī)對照試驗(yàn)組間有異質(zhì)性(P<0.01，I2=82%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對照組咳嗽好轉(zhuǎn)時間有明顯差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均數(shù)差=-1.61，95%可信區(qū)間-1.98～-1.25,P<0.01)。

2.3.4 痰熱清治療小兒急性支氣管炎的胸部體征消失時間比較 8篇文獻(xiàn)[6-9，11，14，15，19]比較干預(yù)組與對照組的肺部體征消失時間，共有992例患者參與，干預(yù)組514例，對照組478例。8個隨機(jī)對照試驗(yàn)組間有異質(zhì)性(P<0.01，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對照組胸部體征消失時間有明顯差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均數(shù)差=-0.95，95%可信區(qū)間-1.44～-0.47,P<0.01)。

2.3.5 痰熱清治療小兒急性支氣管炎的胸片復(fù)常時間比較 4篇文獻(xiàn)[7，11，15，19]描述干預(yù)組與對照組胸片復(fù)常時間，共有387例患者參與，干預(yù)組194例，對照組193例。4個隨機(jī)對照試驗(yàn)組間無異質(zhì)性(P=0.990，I2=0)，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對照組胸片復(fù)常時間有明顯差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均數(shù)差=-1.29，95%可信區(qū)間-1.81～-0.78,P<0.01)。

2.3.6 發(fā)表性偏倚 對多個隨機(jī)對照試驗(yàn)借助倒漏斗圖進(jìn)行偏倚評價[20]。通過觀察倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對照組療效無效性的倒漏斗圖對稱性尚可，提示納入文獻(xiàn)可能不存在發(fā)表性偏倚(圖3)；退熱時間及咳嗽好轉(zhuǎn)時間倒漏斗圖不對稱，提示可能存在發(fā)表性偏倚(圖4、5)。

圖3 干預(yù)組、對照組無效性漏斗圖 圖4 干預(yù)組、對照組退熱時間漏斗圖 圖5 干預(yù)組、對照組咳嗽好轉(zhuǎn)時間漏斗圖

3 討論

小兒急性支氣管炎冬春易感，發(fā)病率高，是兒科常見的呼吸道疾病。中醫(yī)認(rèn)為其病位在肺，歸屬中醫(yī)咳嗽，可涉及脾胃，該病小兒形氣未充，外邪犯肺，肺衛(wèi)失宣，升降功能失調(diào)，水液不能正常代謝，聚津成痰，內(nèi)停于肺，阻滯氣道，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸不暢[2]。肺部聽診呼吸音變粗，時有痰鳴音，胸片示肺紋理增粗。小兒急性支氣管炎的主要病機(jī)為外邪侵襲，肺失宣降，內(nèi)生痰飲停于肺，郁而化熱，形成咳嗽呼吸不暢等癥，治療宜宣肺泄熱、化痰止咳。痰熱清注射液主要成分為黃芩、熊膽粉、連翹、山羊角、金銀花等，黃芩性苦寒，主入肺經(jīng)，善清瀉上焦實(shí)熱，可治外感熱病，肺熱壅盛所致的咳嗽、痰黏稠、發(fā)熱，為君藥；熊膽粉與山羊角同用可清熱解毒，化痰止咳，為臣藥；金銀花與連翹同用，可散肺經(jīng)邪熱，透熱達(dá)表，共為佐藥[21]。有研究表明,經(jīng)痰熱清注射液治療后可使患兒T淋巴細(xì)胞、CD4水平明顯升高，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋水平明顯下降，提示痰熱清注射液可快速改善臨床癥狀，提高免疫功能[22]。

本研究共納入14篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，通過對痰熱清治療小兒急性支氣管炎的臨床無效性、退熱時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間、胸部體征消失時間、胸片復(fù)常時間等方面進(jìn)行比較，得出痰熱清對改善小兒支氣管炎有顯著療效。但由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)納入本研究的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，且納入的文獻(xiàn)研究規(guī)范性較差，質(zhì)量較低，故本研究的證據(jù)強(qiáng)度有待進(jìn)一步確定。研究中退熱時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間的倒漏斗圖不對稱性，且納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表性偏倚。臨床研究的有效性和安全性同樣重要，無論有無不良反應(yīng)，一定要密切觀察藥物的不良反應(yīng)并進(jìn)行報道。本研究納入文獻(xiàn)僅3篇提及不良反應(yīng)，且只有1篇對不良反應(yīng)予以癥狀例數(shù)描述，無法做安全性分析，提示臨床研究人員不重視對不良反應(yīng)的調(diào)查報告，痰熱清治療小兒急性支氣管炎的安全性在今后的臨床研究中仍待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，痰熱清治療小兒急性支氣管炎在降低臨床治療無效性，縮短退熱時間、咳嗽時間、肺部體征消失時間、胸片復(fù)常時間方面有一定效果。為了使痰熱清注射液在小兒急性支氣管炎的治療中發(fā)揮更多的優(yōu)勢，建議開展更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)，通過觀察不同的給藥途徑，藥物用量及不良反應(yīng)，規(guī)范痰熱清注射液在小兒急性支氣管炎中的應(yīng)用，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。