聶 雷， 程雪蓮， 方 芳， 祝勝郎， 鄧桂芳， 余 明， 池蓮祥

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2.全科醫(yī)學(xué)科；3.腎內(nèi)科；4.營養(yǎng)科，廣東 深圳 518052；5.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518101

糖尿病是以糖代謝紊亂為中心環(huán)節(jié)，伴隨不同程度的脂質(zhì)代謝紊亂。有研究顯示，約75%的糖尿病患者合并血脂異常[1]。目前，非高密度脂蛋白膽固醇(non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C)多用于評估冠心病的危險(xiǎn)性[2-3]。由于血糖異常的情況是連續(xù)的，不能完全用絕對值來定義，因此在很大程度上無法早期識別可能進(jìn)展到2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的高危人群。在正常糖耐量人群中存在較多口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)負(fù)荷后1 h血糖(one-hour plasma glucose，1 h-PG)≥11.1 mmol/L的人群，即1 h高血糖(one-hour post-load hyperglycemia，1 h-HG)者。1 h-HG與胰島分泌功能及胰島β細(xì)胞功能紊亂具有相關(guān)性。在糖耐量正常的老年人群中，l h-HG可預(yù)測全因病死率[4]。1 h-HG與胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能間的相關(guān)性可能較2 h-HG更密切,但目前尚無統(tǒng)一定論[5]。本研究通過分析不同糖代謝狀態(tài)下，特別是1 h-HG時血脂代謝的特點(diǎn)，旨在早期預(yù)防和診療T2DM?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008—2017年于深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院體檢中心行健康體檢的584例為研究對象。其中，根據(jù)OGTT分為正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)組、空腹血糖受損合并糖耐量異常(impaired glucose regulation，IGR)組、T2DM組及1 h-HG組4組。其中，NGT組203例、1 h-HG組119例、IGR組91例、T2DM組171例。排除急性糖代謝紊亂、急慢性感染、肝腎疾病及血液疾病等患者。

1.2 研究方法 記錄各組受檢者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。受檢者嚴(yán)格空腹8～10 h，取肘靜脈血。應(yīng)用DXC800全自動生化分析儀檢測血尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等指標(biāo)，并計(jì)算非高密度脂蛋白(non-HDL-C)。OGTT試驗(yàn)：口服無水葡萄糖7 5 g，分別于空腹，餐后0.5、1.0、2.0 h采集外周靜脈血4 ml，應(yīng)用DXC800全自動生化分析儀，葡萄糖氧化酶法測血糖。

non-HDL-C=TC-HDL-C

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 與NGT組比較，1 h-HG組、IGR組及T2DM組患者的性別組成、年齡、UA及BMI水平均較高；與NGT組比較，IGR組患者的血壓水平較高；與NGT組比較，T2DM組患者的DBP水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2DM組患者的性別組成、年齡及尿酸均明顯高于1 h-HG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1 h-HG組、IGR組與T2DM組3組間血壓及BMI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各組血脂譜比較 與NGT組比較，1 h-HG組、IGR組及T2DM組患者的TC、LDL-C及non-HDL-C水平明顯增高，HDL-C水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與NGT組比較，IGR組、T2DM組患者的TG水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分別與1 h-HG組及IGR組相比較，T2DM組患者的TG水平明顯增高，HDL-C水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1 h-HG組、IGR組及T2DM組間的TC、LDL-C及non-HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 1 h-PG與各血脂指標(biāo)的偏相關(guān)分析 以1 h-PG為自變量，分別以TC、TG、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C為因變量，控制性別、年齡、BMI等相關(guān)變量，進(jìn)行偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，1 h-PG與TC、TG、LDL-C、non-HDL-C呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R值分別為0.144、0.113、0.098、0.159，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 各組一般情況比較

注:與NGT組比較，①P<0.05；與1 h-HG組比較，②P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

表2 各組間血脂譜比較濃度/mmol·>L-1)

注:與NGT組比較，①P<0.05；與1 h-HG組比較，②P<0.05；與IGR組比較，③P<0.05

表3 1 h-PG與血脂偏相關(guān)分析

3 討論

糖尿病是由于胰島β細(xì)胞功能下降和胰島素抵抗導(dǎo)致的機(jī)體糖、脂肪及蛋白質(zhì)等的代謝異常綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，OGTT-1 h-PG≥11.1 mmol/L或OGTT-30 min-PG≥11.1 mmol/L者均存在早期β細(xì)胞分泌功能受損[1]。曹永吉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，1 h-PG升高的人群同時存在胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗，對糖刺激的反應(yīng)較差。有研究顯示，胰島素抵抗者在OGTT中空腹血糖升高，肝糖原生成受到抑制，30 min-PG或1 h-PG濃度過高[7]。肝、骨骼肌的胰島素抵抗以及細(xì)胞功能受損將導(dǎo)致1 h血糖濃度增加，這使1 h-PG成為預(yù)測T2DM發(fā)生、發(fā)展的敏感指標(biāo)之一[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，與空腹血糖受損或糖耐量異常標(biāo)準(zhǔn)相比較，1 h-PG濃度模型在預(yù)測未來糖尿病方面敏感性更高，通過模型可預(yù)測出1 h-PG升高的正常糖耐量受試者未來患有T2DM的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。Liu等[11]對15 303例受試者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，1 h-PG≥11.1 mmol/L人群12～27年后治療心血管相關(guān)疾病、糖尿病等醫(yī)療費(fèi)用明顯高于1 h-PG<6.66 mmol/L人群。此外，較大的血糖波動對人心腦血管病變產(chǎn)生的影響可能較持續(xù)性高血糖更大，較高的餐后血糖可通過激活氧化應(yīng)激對血管壁產(chǎn)生各種急性刺激。因此，負(fù)荷后1 h-PG升高(即1 h-HG)是血糖變異性增加的一個重要指標(biāo)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，1 h-HG組的血脂譜是顯著異常的，與NGT組比較，HDL-C水平明顯降低，TC、LDL-C及non-HDL-C水平均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而1 h-HG組、IGR組與T2DM組間的TC、LDL-C及non-HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明，1 h-HG階段較正常糖耐量者已有代謝異常及相關(guān)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)存在。

不同程度糖代謝異常人群通常存在不同程度的胰島素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低；另一方面，胰島素可通過交感神經(jīng)刺激α受體，使脂蛋白酶合成減少，促進(jìn)肝合成，分泌極低密度脂蛋白，導(dǎo)致TC、LDL-C水平升高和HDL-C水平下降。而體內(nèi)持續(xù)性高血糖影響肝合成功能，這可導(dǎo)致non-HDL-C升高，提示non-HDL-C在糖尿病早期病理進(jìn)程中起著重要作用。在糖耐量正常的人群中，負(fù)荷后1 h-PG水平的升高與早期頸動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，其在T2DM血管內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化進(jìn)展中起重要作用[14]。事實(shí)上，在動脈粥樣硬化的形成過程中，極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白也參與其中，而non-HDL-C幾乎包括了所有導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生的血脂因素，更符合臨床監(jiān)測的需要。常規(guī)血脂檢查的胃腸道準(zhǔn)備相對嚴(yán)格,而non-HDL-C的計(jì)算不受TG影響，受飲食因素的影響較小，表明non-HDL-C是反映血脂代謝異常的較好指標(biāo)，彌補(bǔ)了僅用LDL-C評估血脂異常的單一性，有較實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，不同糖代謝狀態(tài)人群存在不同程度的血脂異常及紊亂，尤其是單純負(fù)荷后1 h-HG人群，血糖波動大，其血脂(尤其是non-HDL-C)、BMI等指標(biāo)已出現(xiàn)明顯異常。這提示，臨床上不僅需要針對糖尿病或糖耐量異常者制定合理的治療方案，對未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的1 h-HG者也應(yīng)該提高警惕，此類人群可能是未來發(fā)展為糖尿病的高危人群，需加強(qiáng)對糖尿病的預(yù)防，早期干預(yù)、篩查，提高胰島素敏感性，盡早恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，延緩糖尿病進(jìn)程。但本研究樣本量較小，今后需提高樣本量，并進(jìn)一步完善對胰島功能的相關(guān)性研究。