莫 淼（統(tǒng)計解讀）

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤預(yù)防部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

楊佳檸（臨床解讀）

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

董 超（簡評）

云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科

【簡評】

乳腺癌一直被認為是低免疫原性的“冷腫瘤”，因此免疫療法在乳腺癌中乏善可陳。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是一種特殊亞型，治療方案有限卻又極具侵襲性。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，TNBC腫瘤突變負荷較大，腫瘤細胞免疫檢查點程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）表達量較高，腫瘤微環(huán)境中富含腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor-in fi ltrating lymphocyte，TIL），故推測其可能是一種對免疫積極應(yīng)答的“熱腫瘤”。IMpassion130是全球首個在晚期TNBC患者中獲得陽性結(jié)果的Ⅲ期免疫治療臨床試驗，結(jié)果令人鼓舞。

首先，免疫治療聯(lián)合化療與單純化療相比，不管在意向性治療分析集（intention-to-treat）人群還是程序性死亡［蛋白］配體1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）（+）人群，均顯著延長無進展生存期（progression-free survival，PFS）；總生存期（overall survival，OS）期中分析顯示，PD-L1（+）人群OS延長將近10個月。繼化療、多聚ADP核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑以后，IMpassion130研究開啟了免疫治療的新希望，為TNBC患者提供新的治療選擇和獲益機會。

其次，PD-L1（+）人群OS獲益更明顯，提示PD-L1表達檢測可能是一種富集將從免疫治療獲益的TNBC患者的有效途徑。入組患者中PD-L1（+）比例高達40.9%，意味著相當(dāng)比例的TNBC患者可能從免疫治療中獲益。目前PD-L1表達檢測大都基于免疫細胞而不是腫瘤細胞，如何準確檢測腫瘤組織PD-L1表達、不同檢測方法的一致性、如何利用更多免疫活性標志物富集更有效人群等還需進一步研究。

再次，免疫制劑可能需要其他藥物來幫助引爆免疫系統(tǒng)，提高療效。紫杉類藥物是針對乳腺癌有效的藥物之一，但既往研究提示紫杉醇治療前需要用糖皮質(zhì)激素預(yù)處理，后者可能影響免疫治療效果。白蛋白結(jié)合型紫杉醇不需要激素預(yù)處理，還具備免疫調(diào)節(jié)功能，不影響阿特珠單抗介導(dǎo)的免疫治療效應(yīng)，可能成為免疫治療的最佳拍檔。

綜上，本研究為TNBC患者帶來了新希望和新選擇，有望改變現(xiàn)有晚期TNBC的臨床治療標準，未來還需探索更多生物標志物精準篩選免疫治療獲益的人群，讓TNBC患者預(yù)后越來越好。

本期分享的是2018年10月20日在線發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine，NEJM）的IMpassion130研究結(jié)果［1］。這是一項在晚期三陰性乳腺癌（triplenegative breast cancer，TNBC）患者中開展的Ⅲ期臨床研究，探索程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）抑制劑阿特珠單抗（atezolizumab）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的免疫治療聯(lián)合化療方案的療效。

1 研究背景

TNBC是乳腺癌中的一種特殊亞型，即雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）檢測均為陰性，具有容易早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、早期內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的侵襲性病程，預(yù)后較差。目前TNBC主要治療手段仍是化療，且藥物選擇有限，對于晚期患者預(yù)后改善不明顯，長期生存情況仍較差。

目前TNBC免疫治療相關(guān)的臨床試驗，針對PD-L1高表達患者，免疫單藥客觀緩解率（objective response rate，ORR）在20%左右（表1）。既往研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）可能對免疫治療效果有一定的預(yù)測作用，TNBC相比其他亞型TIL水平較高，因此在TNBC患者中探索免疫治療效果可能具有較好的前景。但TNBC相比肺癌和黑色素瘤等腫瘤突變負荷相對較低，因此單藥免疫治療效果不甚理想。那么，免疫治療聯(lián)合化療能否提高反應(yīng)率？化療藥物對免疫系統(tǒng)的作用復(fù)雜，既往認為化療藥物會殺傷免疫細胞，抑制免疫系統(tǒng)，但實際上存在一個可激活免疫系統(tǒng)的適當(dāng)劑量，此時化療可作為一個誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的步驟。白蛋白結(jié)合型紫杉醇是將紫杉醇與白蛋白結(jié)合而成的納米顆粒制劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，免除了傳統(tǒng)注射用紫杉醇應(yīng)用前需用激素預(yù)處理的過程，也避免了激素影響免疫治療效果。

表 1 TNBC患者免疫治療臨床試驗Tab. 1 Immunotherapy clinical trials in TNBC

研究團隊首先開展了一項1 b期研究（GP28328），初步探索阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性TNBC的安全性及療效標志物［2］。共33例患者入組，所有患者均發(fā)生不良反應(yīng)，3/4級不良反應(yīng)以血液學(xué)毒性為主（73%）；免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為91%，較常見的是皮疹和肝酶升高。療效方面，ORR達到39.4%，中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）為5.5個月，中位總生存期（overall survival，OS）為14.7個月；PD-L1表達≥1%的患者顯示出療效更好的趨勢。

基于上述結(jié)果，研究者繼續(xù)開展Ⅲ期臨床試驗，聚焦免疫聯(lián)合化療，探索PD-L1抑制劑阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇相比白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥化療能否改善晚期TNBC患者的生存。

2 研究方法

2.1 設(shè)計概況

本研究是一項國際多中心、雙盲、安慰劑對照的隨機Ⅲ期臨床試驗。主要評估人群包括意向性治療分析集（intention-to-treat，ITT）人群和PD-L1（+）人群；共同主要研究終點包括研究者評估的PFS和OS；次要研究終點包括客觀反應(yīng)持續(xù)時間（duration of objective response，DOR）、ORR以及安全性。其中次要研究終點按照按實體瘤評價標準1.1（response evaluation criteria in solid tumors 1.1，RECIST 1.1）執(zhí)行，安全性按照常見不良事件評價標準4.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events 4.0，CTCAE 4.0）執(zhí)行。當(dāng)PFS事件數(shù)達到預(yù)期時封鎖數(shù)據(jù)，同時進行OS期中分析。

2.2 研究對象

納入標準包括：① 18歲以上，組織學(xué)上確診為TNBC；② 局部進展不可切除，或轉(zhuǎn)移性；③組織PD-L1表達狀態(tài)可評估；④ 既往放/化療洗脫期＞12個月。排除標準包括：① 未治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；② 既往免疫系統(tǒng)疾病史；③ 既往免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素使用史。

2.3 隨機化方法

研究采用置換區(qū)組隨機化，預(yù)設(shè)3個分層因素：有/無肝轉(zhuǎn)移；既往是否接受新輔助或輔助紫杉類藥物化療；PD-L1表達狀態(tài)，即陽性（≥1%）、陰性（＜1%）。其中PD-L1表達是指腫瘤中浸潤的免疫細胞的表達。

2.4 用藥方案

試驗組采用阿特珠單抗兩周方案（840 mg）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇單周方案（100 mg/m2），4周為1個療程。對照組將阿特珠單抗更換為安慰劑，用藥頻率和用量保持一致。阿特珠單抗不允許減量，白蛋白結(jié)合型紫杉醇劑量可根據(jù)毒性反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

2.5 Ⅰ類錯誤控制與α分配

基于兩個主要研究終點和兩個評估人群，顯著性檢驗不可避免地涉及α分配（圖1）。總Ⅰ類錯誤控制在0.05，針對PFS和OS分別為0.01和0.04。計劃PFS分析在入組30個月左右，預(yù)計67%發(fā)生事件；同時進行OS期中分析，預(yù)計此時事件發(fā)生50%，計劃80%時進行第2次期中分析，入組53個月左右進行最終分析。

針對PFS，ITT和PD-L1（+）人群各按α=0.005檢驗水準。當(dāng)ITT人群PFS達到終點時，按層級檢驗繼續(xù)評估ORR（α=0.001）；同理，當(dāng)PD-L1（+）人群PFS達到終點時，按層級檢驗繼續(xù)評估ORR（α=0.001）。PFS和ORR的4次檢驗任意1次差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相應(yīng)α可回收用于評估OS。因此，針對OS的總α≥0.04，若全部回收可達0.05。在特定α水準下，針對OS在兩個人群的分析同樣采用層級檢驗，即先在ITT人群分析，若結(jié)果陽性則繼續(xù)在PD-L1（+）人群分析；若結(jié)果陰性則研究終止。以上是本研究整體α分配方案。

根據(jù)PFS結(jié)果的不同，OS評估將出現(xiàn)不同場景（表2）。若前4次檢驗均達到終點，此時OS評估總α=0.05，兩次期中分析和最終分析的α分別為0.004、0.023和0.042。若有1次ORR終點沒達到，將有0.001的α不回收；若2次ORR都沒有達到，則有0.002的α不回收；若1次PFS終點沒達到，則有0.005的α不回收；若有1次PFS終點沒達到，同時另1次ORR沒達到，此時不回收的α為0.006；最差的情形是4次檢驗終點全沒達到，則OS評估總α降為0.04，期中和最終分析均相應(yīng)調(diào)整。

2.6 統(tǒng)計分析計劃

該研究統(tǒng)計學(xué)分析計劃涉及多個分析人群和終點，包括ITT人群、PD-L1（+）亞組、ORR可評估人群、PD-L1（+）且ORR可評估人群，以及DOR評估、患者自報結(jié)局（patient reported outcome，PRO）評估、安全性分析、藥代動力學(xué)（pharmacokinetics，PK）分析等。

圖 1 Ⅰ類錯誤（α）控制總體方案Fig. 1 Overview of the type Ⅰ error control

該研究采用常規(guī)生存分析方法，并以符合方案集和獨立評估委員會評估結(jié)果分別進行PFS敏感性分析。針對OS，若后續(xù)更換其他免疫治療也作刪失處理來進行敏感性分析。

3 結(jié)果

自2015年6月—2017年5月，本研究共入組902例患者（圖2），試驗組與對照組各451例。PFS最終分析時（2018年4月17日），ITT人群中位隨訪時間試驗組為13.0個月，對照組為12.5個月。兩組PD-L1（+）患者分別為185例和184例，占總?cè)巳?0.9%。

在ITT及PD-L1（+）人群中，兩組患者基線特征平衡。治療強度上，阿特珠單抗治療中位持續(xù)時間為24.1周，安慰劑為22.1周；試驗組白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療中位持續(xù)時間為22.1周，對照組為21.8周，試驗組平均累積劑量為1 980.0 mg/m2，相比對照組的1 764.4 mg/m2稍有增加。

ITT人群試驗組和對照組中位PFS分別為7.2和5.5個月（HR=0.80，95% CI：0.69～0.92，P=0.002 5），PD-L1（+）人群分別為7.5和5.0個月（HR=0.62，95% CI：0.49～0.78，P＜0.001），P值均小于預(yù)設(shè)0.005，故PFS差異在兩個分析人群差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且在PD-L1（+）患者中差異更明顯（圖3）。關(guān)鍵亞組分析結(jié)果顯示，PD-L1（+）、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3、既往未經(jīng)治療以及無肝、骨、腦轉(zhuǎn)移等亞組患者試驗組PFS均有明顯獲益。

另一主要研究終點OS期中分析顯示，ITT人群試驗組和對照組中位OS分別為21.3和17.6個月（HR=0.84，95% CI：0.69～1.02，P=0.08），P值大于預(yù)設(shè)檢驗水準，根據(jù)層級檢驗要求，不能繼續(xù)進行PD-L1（+）人群組間差異檢驗。探索性分析顯示，PD-L1（+）人群兩組中位OS分別為25.0和15.5個月（HR=0.62，95%CI：0.45～0.86），試驗組生存獲益近10.0個月（圖3）。

ITT人群兩組ORR分別為56.0%、45.9%（P=0.002），PD-L1（+）人群分別為58.9%、42.6%（P=0.002），均未達到預(yù)設(shè)的0.001水準，數(shù)值上試驗組高于對照組，且優(yōu)勢在PD-L1（+）人群更明顯。

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率類似，都在90%以上。其中外周神經(jīng)毒性（5.5% vs 2.7%）、嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率（22.8% vs 18.3%）、免疫反應(yīng)相關(guān)毒性（57.3% vs 41.8%）以及嚴重免疫相關(guān)不良反應(yīng)（7.5% vs 4.3%）試驗組均略高于對照組。

表 2 總生存率的期中分析和最終分析場景Tab. 2 Interim and fi nal analyses for overall survival

綜上，IMpassion130研究顯示，TNBC患者應(yīng)用阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇與白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥對比，存在顯著獲益，PFS顯著延長，且在PD-L1（+）人群中獲益更明顯。OS期中分析表明，免疫治療聯(lián)合化療存在獲益趨勢，差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義，有待進一步分析。

4 討論

4.1 關(guān)于檢驗次序的思考

該研究針對OS在ITT、PD-L1（+）兩個人群的分析采用了Hierarchical檢驗，先分析ITT人群、后分析PD-L1（+）亞組，結(jié)果在數(shù)值上顯示PD-L1（+）亞組差異更大，但由于ITT分析結(jié)果差異未達預(yù)設(shè)檢驗水準，根據(jù)層級檢驗原理，不能繼續(xù)在PD-L1（+）亞組進行統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗。在精準醫(yī)學(xué)時代，這樣的檢驗次序值得再思考。

圖 2 研究對象入組、隨機和隨訪概況Fig. 2 Patient recruitment, randomization and follow-up

圖 3 ITT人群與PD-L1（+）人群的PFS與OS結(jié)果Fig. 3 Progression-free survival and overall survival in ITT and PD-L1(+) population

回顧1b期試驗結(jié)果，PD-L1（+）亞組相比PD-L1（-）亞組療效已提示存在一定優(yōu)勢（ORR：41.4% vs 33.3%；中位PFS：6.9個月vs 5.1個月；中位OS：21.9個月 vs 11.4個月）。在層級檢驗時，一般應(yīng)將更容易獲益的亞組檢驗次序前置，而將其他亞組或ITT人群檢驗次序后置，這樣將最大限度保證更容易獲益的亞組取得陽性結(jié)果。而本研究檢驗次序卻是相反的，導(dǎo)致更可能獲益的PD-L1（+）亞組OS無法進行進一步統(tǒng)計檢驗。為避免這類問題，研究者需在前期階段積累更多經(jīng)驗來評估如何設(shè)計才能將全局獲益最大化。若采用Hierarchical檢驗，合理的檢驗次序至關(guān)重要。另一方面，也可考慮不用Hierarchical檢驗，例如參照PFS分析進行α分配。當(dāng)然，目前僅為期中分析結(jié)果，最終分析仍存在其他可能性。

4.2 關(guān)于對照選擇

在臨床實踐中，TNBC治療需根據(jù)患者自身情況綜合考慮采用單藥序貫化療還是雙藥聯(lián)合化療，兩種治療模式各有優(yōu)缺點，適用于不同患者。聯(lián)合化療通常有更好的ORR和PFS，適用于腫瘤負荷較大、癥狀明顯、進展迅速故需使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者，但毒性也較大，長期生存獲益有限；單藥序貫化療可減輕化療相關(guān)毒性，適用于優(yōu)先考慮生活質(zhì)量和耐受性的患者。該研究對照采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥化療，劑量100 mg/m2，該劑量根據(jù)1b期研究毒性反應(yīng)進行了下調(diào)，但不是實際臨床實踐中單藥化療的最高劑量?；谶@兩方面考慮，該研究對照設(shè)定可能對組間療效差異有所放大。

4.3 關(guān)于TNBC亞型

TNBC實際包含了一大類的乳腺癌患者，可進一步細分亞型，將對治療選擇具有重要提示意義。研究者［3］通過基因表達分析將TNBC分為7個亞型，分別是：基底樣1型（basal-like 1，BL1）、基底樣2型（basal-like 2，BL2）、免疫調(diào)節(jié)型（immunomodulatory，IM）、間充質(zhì)樣細胞型（mesenchymal cells，M）、間充質(zhì)樣干細胞型（mesenchymal stem cells，MSL）、腔面雄激素受體型（luminal androgen receptor，LAR）和不穩(wěn)定亞型（unstable，UNS）。不同亞型具有不同的基因表達譜和治療反應(yīng)，BL1和BL2型具有DNA損傷修復(fù)缺陷，對鉑類藥物和多聚ADP核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑敏感；而M型、MSL型和部分BL2型存在多種信號通路激活，可選擇相應(yīng)通路的抑制劑治療，如PI3K/mTOR抑制劑、Src抑制劑和EGFR抑制劑等。LAR型表達雄激素受體（androgen receptor，AR），可以考慮AR拮抗劑比卡魯胺治療。希望未來更多研究在TNBC患者中發(fā)現(xiàn)更精準的免疫治療敏感人群。

目前，TNBC化療方案有限，如何改善這一強侵襲性亞型乳腺癌患者預(yù)后仍需進一步探索。當(dāng)前含鉑雙藥化療GP方案（吉西他濱聯(lián)合順鉑）中位生存可達到15個月，期待以IMpassion130研究為代表的更多免疫治療策略可以助力TNBC患者預(yù)后再上新臺階。