慢性心力衰竭是多種心臟疾病的嚴重階段和最終發(fā)展結(jié)局，心力衰竭病人病程遷延，病情反復(fù)發(fā)作，給病人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔和精神負擔。大量證據(jù)表明，焦慮、抑郁癥或是焦慮、抑郁狀態(tài)均嚴重影響心血管疾病病人的生活質(zhì)量、預(yù)后[1]。臨床醫(yī)生既要關(guān)注病人的軀體疾患，還必須重視心理因素與生理疾病的相互關(guān)系。最常見的情緒障礙即焦慮和抑郁狀態(tài)，往往對軀體疾病產(chǎn)生明顯的負面作用，尤其與心血管疾病相互影響更多[1]。2014年2月，美國心臟病學會(AHA)發(fā)布的一項報告中明確指出焦慮、抑郁影響冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管疾病預(yù)后，是心血管疾病的獨立危險因素[2]，尤其在心力衰竭病人中存在較高的焦慮和抑郁發(fā)生率[2]。國外一項關(guān)于心力衰竭與抑郁相互關(guān)系的薈萃分析顯示，心力衰竭病人存在嚴重的抑郁者達到21.6%，是普通人的2～3倍[3]。但目前在國內(nèi)外沒有大規(guī)模、多中心的調(diào)查研究，缺乏心力衰竭病人心理障礙發(fā)病率的流行病學證據(jù)。新疆喀什地區(qū)是維吾爾族居民聚居的地區(qū)，心力衰竭發(fā)病率較高，本研究調(diào)查維吾爾族慢性心力衰竭病人抑郁、焦慮患病率，分析心力衰竭病人伴發(fā)心理因素的相關(guān)因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月1日—2014年10月1日在喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的維吾爾族慢性心力衰竭病人569例，其中男398例，女171例。診斷標準參考Framingham診斷標準，心功能分級標準參照1928年紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標準。

納入標準：心力衰竭診斷明確，NYHA心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級，年齡≥18歲，神智清晰，語言流利，自愿參加。

排除標準：急性心力衰竭病人；意識不清、智力障礙、言語交流障礙病人；合并嚴重肝腎功能不全、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴重認知功能障礙及精神障礙病人；有精神疾病家族史者及拒絕合作病人；NYHA心功能分級正常者及18歲以下未成年病人。

1.2 方法

1.2.1 制作調(diào)查內(nèi)容表 調(diào)查內(nèi)容：①一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、體質(zhì)指數(shù)、既往史(包括心臟相關(guān)手術(shù)史、合并糖尿病、高血壓等相關(guān)病史)、心力衰竭的病因診斷、心力衰竭病程、吸煙史、飲酒史；②臨床指標，血壓、血脂、血糖、肝功能、腎功能；③與慢性心力衰竭相關(guān)的臨床指標，包括心臟超聲左室射血分數(shù)(LVEF)、血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清甲狀腺激素(TSH)、血清膽紅素。

1.2.2 調(diào)查所用量表 采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression，SDS)及焦慮自評量表(Self-Ratting Anxiety，SAS)評估受試者的焦慮和抑郁狀況。

2 結(jié) 果

2.1 慢性心力衰竭住院病人焦慮、抑郁的發(fā)病率 納入的569例慢性心力衰竭住院病人，其中焦慮266例(46.75%)，抑郁301例(52.90%)，均明顯高于普通人群。

2.2 慢性心力衰竭病人焦慮影響因素的單因素分析 焦慮病人年齡、婚姻狀況、NYHA分級、NT-proBNP、血清膽紅素均與非焦慮病人比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 慢性心力衰竭病人焦慮影響因素的單因素分析

2.3 慢性心力衰竭病人抑郁影響因素的單因素分析 慢性心力衰竭抑郁病人性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、NYHA心功能分級、NT-proBNP、血清膽紅素與非抑郁病人比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 慢性心力衰竭病人抑郁影響因素的單因素分析

注：非抑郁病人中有1例失訪，未納入統(tǒng)計分析

2.4 慢性心力衰竭病人的焦慮、抑郁與性別關(guān)系 569例慢性心力衰竭病人中男378例，女191例。焦慮病人中男167例(42.06%)，女99例(51.83%)，男性與女性心力衰竭病人的焦慮患病率比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。抑郁病人中男186例(49.21%)，女115例(60.21%)，男性與女性心力衰竭病人的抑郁患病率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。女性的抑郁水平高于男性。

2.5 不同影響因素對焦慮、抑郁的多重線性回歸分析 以性別、婚姻狀況、NYHA心功能分級作為自變量，SAS評分為因變量進行多元回歸分析，結(jié)果顯示性別、婚姻狀況與NYHA心功能分級與慢性心力衰竭病人焦慮有相關(guān)性(P<0.05)。以受教育程度、婚姻狀況、NYHA心功能分級、膽紅素升高作為自變量，SDS評分為因變量的多元回歸分顯示，受教育程度、婚姻狀況、NYHA心功能分級、血清膽紅素升高與慢性心力衰竭病人抑郁有相關(guān)性(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 焦慮影響因素的多重線性回歸分析

表4 抑郁影響因素的多重線性回歸分析

3 討 論

569例慢性心力衰竭住院病人中焦慮發(fā)生率為46.75%，抑郁發(fā)生率為52.90%，心力衰竭病人中焦慮、抑郁發(fā)生率明顯較高，且焦慮、抑郁共病者占34.10%。國內(nèi)則報道抑郁癥出現(xiàn)焦慮癥狀占67.5%[4]。2007年阜外醫(yī)院對重癥心力衰竭病人的焦慮、抑郁調(diào)查顯示，焦慮、抑郁共病的比例占被調(diào)查人群的45%[5]，心力衰竭病人焦慮、抑郁共病率低的原因，可能與入選的研究對象排除了心內(nèi)科監(jiān)護病房病人，危重者較少，而阜外醫(yī)院入組病人全部為重癥監(jiān)護病房的病例，均為危重病人。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有直接拒絕參加流行病學調(diào)查的病人，也有部分病人SDS、SAS評分均為20分，為無效評分，可能也是調(diào)查對象抑郁、焦慮發(fā)生率偏低的原因。 慢性心力衰竭病人的焦慮、抑郁發(fā)生率隨年齡增加，患病率明顯增加[6]。這與國內(nèi)外的報道也一致。心力衰竭病人中65歲以上老年人抑郁發(fā)生率為52%，國外統(tǒng)計老年抑郁發(fā)生率為38%。老年慢性心力衰竭病人的焦慮、抑郁更為嚴重，進一步加重病人的病情，降低生活質(zhì)量，增加死亡率[7-8]。而老年人有其自身的生理心理特點。老年心理特點為易于孤獨、自閉、悲觀、社會支持少、疾病帶來的經(jīng)濟壓力、對死亡的恐懼，這些均可加重老年人的擔憂、消極、焦慮、抑郁、睡眠障礙等等負性情緒。 正常的婚姻關(guān)系是非常重要的社會支持系統(tǒng)，喪偶、離異是個人生活中產(chǎn)生負性影響最大的事件。生理機制表現(xiàn)為負面情緒使交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進，引起血中兒茶酚胺濃度升高，導致心功能進一步惡化[9-10]。

腦鈉肽(BNP)和NT-proBNP是臨床上最常使用的心力衰竭標志物，有助于心力衰竭的診斷、鑒別診斷、危險分層和預(yù)后評估[11]。慢性心力衰竭病人的血清膽紅素水平增高與心力衰竭的肝臟淤血相關(guān)[11-12]，與心功能NYHA分級有關(guān)。心功能越低，NYHA分級越高，病人的血清膽紅素水平越高。在心力衰竭嚴重階段，隨著心功能的惡化，心排出量繼續(xù)下降，回心血液在體循環(huán)中淤積，加重肝臟淤血，肝臟處理膽紅素能力減弱，使正常代謝產(chǎn)生的間接膽紅素不可能全部轉(zhuǎn)化成直接膽紅素，致使血中間接膽紅素水平增加。心力衰竭病人BNP、NT-proBNP、血清膽紅素越高，提示心力衰竭程度越嚴重，病人的精神心理問題也越嚴重，提示心力衰竭的焦慮、抑郁情緒障礙與心力衰竭的嚴重程度明顯相關(guān)。

抑郁、焦慮心理障礙會誘發(fā)軀體疾病，削弱肌體對疾病的調(diào)節(jié)機能，影響病人對治療的依從性[7,12]。而軀體疾病尤其是慢性病會進一步導致情緒障礙的發(fā)生[12-13]。國內(nèi)外資料均顯示，綜合醫(yī)院內(nèi)科住院病人中有近1/3合并有抑郁、焦慮情緒障礙。在識別和治療方面，歐洲資料顯示綜合醫(yī)院門診病人中約有54%～58%被識別[12，14]。我國目前普遍存在對情緒障礙認識不足情況，國內(nèi)資料顯示在2001年—2005年的4個城市聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁診斷率和治療率僅為10%～20%[15]。心力衰竭的焦慮、抑郁情緒障礙的發(fā)生率高，而焦慮、抑郁情緒障礙對心力衰竭的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，臨床醫(yī)生必須對此引起足夠的重視。