冠心病(coronary heart disease，CHD)是以冠狀動脈血管腔狹窄或阻塞為一般特征的一類心血管疾病，其發(fā)病率及死亡率均較高。近年來，我國CHD的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。冠狀動脈持續(xù)狹窄或堵塞可能引起心肌缺血，嚴(yán)重時能夠造成心肌功能損傷，心排血量減少，引發(fā)臟器及組織灌注減少，造成心力衰竭(heart failure，HF)。既往研究證實，約85%的CHD病人存在不同程度的HF，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，甚至威脅病人的生命安全[2]。在冠心病心力衰竭(CHD-HF)的臨床治療中，介入及溶栓治療雖能快速解除冠狀動脈狹窄，但有嚴(yán)格的治療時間窗限制，因而藥物治療仍是CHD-HF的主要治療手段。前列地爾是臨床上治療CHD-HF的常用藥物，但前列地爾單藥治療尚不能達(dá)到理想的效果[3]。有研究顯示，采用大株紅景天聯(lián)合前列地爾治療CHD-HF可顯著提高療效[4]，但多數(shù)研究僅報告了其臨床療效，而關(guān)于聯(lián)合用藥對病人內(nèi)皮功能及心肌酶譜影響的研究較少。因此，本研究采用隨機試驗(單盲)探討大株紅景天聯(lián)合前列地爾治療CHD-HF的臨床療效及對病人內(nèi)皮功能、心肌酶譜水平的影響，以期為臨床治療CHD-HF提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2016年10月—2017年7月收治的70例CHD-HF病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會聯(lián)合《中華心血管病雜志》編輯委員會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人伴有心臟結(jié)構(gòu)改變和典型HF臨床癥狀(心率加快、乏力、運動耐力降低、氣短等)，并經(jīng)超聲心動圖及B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)檢查證實；②無大株紅景天及前列地爾藥物禁忌證及藥物過敏史；③病歷資料完整，依從性良好，能配合完成治療；④病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前1個月內(nèi)急性心肌梗死發(fā)作者；②患有嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病及腫瘤者；③其他原因引起的HF，近期有手術(shù)或創(chuàng)傷者、嚴(yán)重感染者；④低血壓、心肌炎、心臟瓣膜病及精神系統(tǒng)病變者。采用隨機數(shù)字表法將70例病人分為觀察組和對照組。觀察組35例，男19例，女16例；年齡40～81(55.37±5.09)歲；病程3個月至11年(4.87±2.23年)；美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[6]：Ⅱ級16例，Ⅲ級19例。對照組35例，男20例，女15例；年齡41～82(56.52±4.86)歲；病程4個月至11年(4.63±2.08年)；NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級17例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 根據(jù)病人具體情況給予基礎(chǔ)治療，包括經(jīng)面罩或經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、利尿劑、強心劑(靜脈輸注)、擴血管治療，控制血壓、血糖等，常規(guī)使用抗血小板藥物及他汀類調(diào)脂藥物進行CHD二級預(yù)防，常規(guī)預(yù)防及控制感染、治療心律失常、糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂等。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液(哈藥集團生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084565，規(guī)格2 mL/10 μg)1～2 mL溶于10 mL生理鹽水中靜脈注射，每日1次。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組再給予大株紅景天注射液(通化玉圣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060361，規(guī)格每支5 mL)10 mL溶于250 mL生理鹽水中靜脈輸注，每日1次。兩組均以14 d為1個療程，治療2個療程后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)檢查 治療前、治療28 d后，采用超聲心動圖測定兩組左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)。

1.3.2 內(nèi)皮功能指標(biāo)、心肌酶譜指標(biāo)檢測 于治療前、治療28 d后采集兩組病人空腹靜脈血7 mL，其中2 mL和5 mL分別用于內(nèi)皮功能指標(biāo)、心肌酶譜指標(biāo)水平檢測。常規(guī)分離取血清，采用放射免疫法測定內(nèi)皮素(endothelin，ET)水平，試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司，采用硝酸還原法檢測一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，試劑盒購自上海晶都生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作；采用日立7170型全自動生化分析儀測定兩組病人血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)水平。

1.3.3 安全性評估 記錄兩組病人治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括頭暈頭痛、血管疼痛、四肢疼痛、腹痛腹瀉、皮膚瘙癢等。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀完全緩解，心功能改善超過2級；有效：臨床癥狀部分緩解，心功能改善超過1級；無效：臨床癥狀無顯著改善或加重，心功能改善低于1級[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療28 d后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組總有效率為97.14%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前兩組LVEDD、LVEF、SV及CO比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，兩組LVEDD降低，且觀察組低于對照組，兩組LVEF、SV、CO升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前兩組ET、NO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，兩組ET水平均顯著降低，NO水平均顯著提高，且觀察組ET水平顯著低于對照組，NO水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較 治療前兩組LDH、CK-MB、AST水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，兩組LDH、CK-MB、AST水平均顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較(±s) U/L

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，觀察組發(fā)生頭暈頭痛、腹痛腹瀉各1例，血管疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%(4/35)；對照組發(fā)生頭暈頭痛、腹痛腹瀉、血管疼痛各1例，皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%(5/35)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.128，P=0.914)。所有發(fā)生不良反應(yīng)的病人經(jīng)對癥處理(或未處理)后恢復(fù)，均不影響繼續(xù)治療。

3 討 論

HF是一種以心臟循環(huán)障礙為基礎(chǔ)，以肺淤血、腔靜脈淤血為主要表現(xiàn)的一種癥候群。HF并不是一種獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段[8]，CHD病人因心肌缺血最終可發(fā)展為HF[9]。CHD-HF病人心肌儲備能量和心肌能量均大幅度降低，自由基代謝能力增強使自由基代謝產(chǎn)物及氫離子(H+)增加，加重心功能損傷。相較于單純的CHD而言，CHD-HF對病人心臟結(jié)構(gòu)及功能的損害更為嚴(yán)重，臨床治療難度較大。根據(jù)CHD-HF的病理特點可知，擴張冠狀動脈血管、增加心肌能量代謝及增加心肌血氧供應(yīng)是CHD-HF臨床治療的關(guān)鍵。前列地爾是一種四烯酸衍生的血管活性藥物，具有增強心肌收縮力、改善血管內(nèi)皮功能、提高心排血量、擴充血管等多重功能，是目前臨床治療CHD-HF的常用藥物[10]。然而，單純前列地爾治療CHD-HF的療效欠佳，而如果聯(lián)合其他西藥治療，則可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，因而有學(xué)者主張在CHD-HF的藥物治療中采用前列地爾聯(lián)合中藥進行治療[11]。中醫(yī)學(xué)將CHD-HF歸屬于“心悸”“喘證”范疇，認(rèn)為其是一種本虛標(biāo)實、本虛夾雜的疾病。大株紅景天注射液是一種中藥制劑，其主要成分由草本植物大株紅景天提取而來，具有扶正固本、活血化瘀、補氣養(yǎng)血及清熱潤肺等功效，其在增加冠狀動脈血流、擴張冠狀動脈血管、緩解心肌缺血缺氧等方面的作用已被證實[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，提示前列地爾聯(lián)合使用大株紅景天治療CHD-HF可進一步提高臨床療效。治療28 d后兩組心功能指標(biāo)、內(nèi)皮功能指標(biāo)及心肌酶譜指標(biāo)較治療前均顯著改善，而觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合使用大株紅景天治療CHD-HF可更好地改善病人的心功能、血管內(nèi)皮功能及心肌酶譜水平。既往研究證實，血管內(nèi)皮功能紊亂是CHD發(fā)病的核心基礎(chǔ)之一，其參與了冠狀動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，其中NO是最重要的信息分子和效應(yīng)分子，具有舒張血管的作用，而ET水平增加則可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失衡[13]。有研究表明，CK-MB、LDH、cTnI可以反映心肌損傷及壞死的程度[14]，可見心肌酶譜檢查在CHD早期篩查及疾病危險程度分層中具有指導(dǎo)意義。兩組治療期間均未出現(xiàn)因藥物相關(guān)不良反應(yīng)而退出研究的情況，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明大株紅景天聯(lián)合前列地爾治療CHD-HF的安全性較好。兩藥聯(lián)合使用可以顯著提高臨床療效，推測其原因可能是[15]：前列地爾能注射液有效提高病人血管平滑肌中的環(huán)磷酸腺苷水平，擴張冠狀動脈血管而改善心肌血流動力學(xué)；同時可抑制血小板活化與聚集，降低血栓素含量而使血栓發(fā)生逆轉(zhuǎn)；另外，前列地爾注射液還具有降血脂、改善血液黏稠度、刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善心肌微循環(huán)等作用。大株紅景天注射液具有擴張血管、改善心肌缺血、增加血液供應(yīng)等多重功效，兩藥聯(lián)合使用有利于各自藥效的充分發(fā)揮，但關(guān)于二藥的相互作用機制尚待進一步研究證實。本研究證實大株紅景天注射液聯(lián)合前列地爾注射液治療CHD-HF療效理想，但由于本研究中的樣本含量較小，可能影響研究結(jié)論的穩(wěn)定性；且未對研究對象進行長期觀察，探討其中遠(yuǎn)期療效。在后續(xù)研究中將對其進行隨訪，評估其中遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，盡可能收集更多的樣本，重點從分子學(xué)角度探討二藥的相互作用機制。

綜上所述，大株紅景天注射液聯(lián)合前列地爾注射液治療CHD-HF的療效理想，能顯著改善病人內(nèi)皮功能、心功能及心肌酶譜水平，且不增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)。