侯劍峰，唐漢韡，廖仲愷，劉盛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外醫(yī)院成人外科中心，北京 100037）

心臟移植是終末期心臟疾病的重要治療手段，如何有效的維持圍術(shù)期受者循環(huán)穩(wěn)定是心臟移植圍術(shù)期管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文根據(jù)國際心肺移植協(xié)會(huì)最新版《心臟移植受者管理指南》相關(guān)內(nèi)容， 結(jié)合阜外醫(yī)院近年研究成果，從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，血管活性藥物支持，右心功功能不全和肺動(dòng)脈高壓，機(jī)械循環(huán)輔助和圍術(shù)期高血壓處理展開討論，以期對提高我國心臟移植受者圍術(shù)期循環(huán)管理水平有所幫助。

心臟移植是終末期心力衰竭患者的有效治療策略。近10 年在世界范圍內(nèi)每年注冊登記的心臟移植手術(shù)約3500 例，20 世紀(jì)以來，我國心臟移植呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢，自2009 年建立中國心臟移植注冊中心以來，全國共有46 家醫(yī)院具備心臟移植資質(zhì)，共完成心臟移植2638 例，其中我國最大的心臟移植中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院自2004 年開展心臟移植以來完成824 例。

由于心臟移植后特殊的病理生理狀態(tài)，心臟移植受者圍術(shù)期循環(huán)管理始終是臨床的棘手問題。本文根據(jù)最新版的國際心肺移植協(xié)會(huì)《心臟移植受者管理指南》相關(guān)內(nèi)容［1］，結(jié)合阜外醫(yī)院近年研究成果展開探討，以期對提高我國心臟移植受者圍術(shù)期循環(huán)管理水平有所幫助。

1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

根據(jù)國際心肺移植學(xué)會(huì)（the International Society of Heart and Lung Transplantantion，ISHLT）指南，心臟移植受者從手術(shù)結(jié)束進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后，應(yīng)采取多種形式的連續(xù)或間斷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，包括：① 持續(xù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測；② 間斷右房壓力監(jiān)測或中心靜脈壓力監(jiān)測；③ 間斷左房壓力、肺動(dòng)脈鍥壓或肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測；④ 心輸出量。其他包括連續(xù)心電圖監(jiān)測心率和節(jié)律、氧飽和度、尿量以及胸腔引流量。這些實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確評估患者的血流動(dòng)力學(xué)和生理狀況，為快速發(fā)現(xiàn)并扭轉(zhuǎn)術(shù)后生理紊亂提供幫助。

值得重視的是，術(shù)后出血會(huì)對所有影響心臟功能的變量產(chǎn)生有害影響，其原因與體外循環(huán)時(shí)間延長、術(shù)前抗凝和抗血小板藥物、低溫、肝素殘留或手術(shù)導(dǎo)致的凝血障礙有關(guān)［2］。治療原則包括促凝藥物使用和成分輸血、迅速糾正凝血障礙和酸中毒。本中心術(shù)后處理原則包括：① 充分復(fù)溫，控制血壓，避免不必要的血液稀釋，適當(dāng)使用縮血管藥物調(diào)節(jié)血管張力； ② 充分中和肝素，及時(shí)補(bǔ)充抗纖溶藥物；③ 根據(jù)血栓檢測結(jié)果補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合物、新鮮冰凍血漿、Ⅶ因子和纖維蛋白原等促凝血物質(zhì)；④ 血紅蛋白＜75 g/L 和血小板＜50×109/L 時(shí)成分輸血，盡量使用輻照血；⑤ 當(dāng)出血量較大同時(shí)合并心輸出量下降時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)包括床旁超聲在內(nèi)的綜合評估手段，盡早識別并處理可能發(fā)生的心包填塞。

2 血管活性藥物支持

就供心而言，由于 “去神經(jīng)化”以及腦死亡過程中的“兒茶酚胺風(fēng)暴”，通常需要大劑量的兒茶酚胺提供臨時(shí)的正性肌力支持［3］。移植早期可能由于出血、原發(fā)性和繼發(fā)性移植物功能障礙、心律失常、血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓、全身炎癥反應(yīng)等原因?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)受損，在受者逐漸康復(fù)后，液體負(fù)荷過多、感染、呼吸衰竭和腎功能不全等并發(fā)癥可能會(huì)對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響，因此，心臟移植受者需要精準(zhǔn)的血管活性藥物支持［4］。ISHLT指南建議在最初3 ～5 d 內(nèi)使用最低有效劑量的正性肌力藥物來支持新移植的心臟，并在患者恢復(fù)后緩慢撤除。指南推薦藥物包括：① 異丙腎上腺素〔1 ～ 10 μg/（kg·min）〕，或多巴酚丁胺〔1 ～ 10 μg/（kg·min）〕±多巴胺〔1 ～10 μg/（kg·min）〕，或異丙腎上腺素〔1 ～10 μg/（kg·min）〕±多巴胺〔1 ～10 μg/（kg·min）〕，或米力農(nóng)〔0.375 ～ 0.75 μg/（kg·min）〕；② 連續(xù)輸注α-腎上腺素能激動(dòng)劑包括苯腎上腺素、去甲腎上腺素或腎上腺素可用于維持足夠的平均動(dòng)脈壓；③ 外周血管張力不足時(shí)可以考慮使用低劑量的血管加壓素（0.03 ～0.1U/min）或亞甲藍(lán)。

本中心的處理原則是在充分考慮“容量（前負(fù)荷）+阻力（后負(fù)荷）+心?。ㄊ湛s力、頻率）”的基礎(chǔ)上，多采用多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素作為一線正性肌力藥物，當(dāng)合并外周血管張力不足或需要容量調(diào)節(jié)時(shí)使用去甲腎上腺素、硝酸甘油或米力農(nóng)，當(dāng)上述藥物仍不能維持血壓，考慮使用血管加壓素，異丙腎上腺素由于其增加心肌氧耗和致心律失常作用，術(shù)后常謹(jǐn)慎作為頻率調(diào)節(jié)藥物 使用［5］。

3 右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓

急性右心功能不全是心臟移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，最常見的原因是正常右心室植入嚴(yán)重慢性肺動(dòng)脈高壓受者后的生理反應(yīng)，此外，缺血、心律失常或原發(fā)性移植物衰竭也是移植術(shù)后右心功能不全的常見原因［3］。

ISHLT 指南建議的治療右心功能障礙和肺動(dòng)脈高壓的管理策略集中在優(yōu)化前負(fù)荷，改善心肌灌注、提高心肌收縮力，同時(shí)降低肺動(dòng)脈阻力，具體策略見圖1。

患者通常接受正性肌力支持治療，常用藥物包括異丙腎上腺素、米力農(nóng)、依諾西酮、多巴酚丁胺和腎上腺素。同時(shí)，具有肺血管擴(kuò)張?zhí)匦缘娜硌軘U(kuò)張劑，包括硝化甘油和硝普鈉，在無全身性低血壓的情況可以考慮同時(shí)使用。其他被證明可用于急性右心功能障礙的選擇性肺血管擴(kuò)張劑包括： ① 前列腺素〔前列腺素E1（前列地爾）、前列腺素Ⅰ2（環(huán)氧前列素或前列腺素）〕、吸入伊洛前列素；② 吸入一氧化氮；③ 西地那非。吸入氧化亞氮、前列環(huán)素或環(huán)前列腺素，對全身動(dòng)脈壓影響最?。?］。

防治肺動(dòng)脈高壓，避免右心功能不全造成的低心排是是心臟移植圍術(shù)期循環(huán)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，本中心逐漸形成的處理原則包括：① 對術(shù)前并肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行包括“金三角”在內(nèi)的積極藥物治療方案。根據(jù)患者病情，單獨(dú)或聯(lián)合使用前列環(huán)素通路、內(nèi)皮素受體通路和一氧化氮通路的靶向降肺壓藥物，急性心衰患者可考慮主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）或體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）短期循環(huán)輔助降低肺動(dòng)脈壓力；② 加強(qiáng)供心維護(hù)，減少“兒茶酚胺風(fēng)暴”對供心影響，同時(shí)注意減少缺血時(shí)間，在病情較重的受者，可以考慮使用大體重、高血壓供心； ③ 術(shù)后注意容量優(yōu)化，加強(qiáng)利尿，動(dòng)態(tài)評估心臟功能，特別是右心室功能，以對于術(shù)后仍存在中度及以上肺動(dòng)脈高壓患者，在聯(lián)合使用正性肌力藥物+血管擴(kuò)張劑的組合基礎(chǔ)上，早期吸入伊洛前列腺素，逐漸聯(lián)和使用波生坦和或他達(dá)拉菲； ④ 上述治療無效，盡早考慮短期機(jī)械循環(huán)輔助，同時(shí)注意原發(fā)性移植物衰竭的發(fā)生。

圖1 急性右心功能不全處理策略

4 機(jī)械循環(huán)輔助

不同類型的機(jī)械循環(huán)輔助（mechanical circulation support，MCS）裝置被用于心臟移植圍術(shù)期循環(huán)支持。ISHLT 指南建議：① 移植術(shù)后脫離體外循環(huán)困難或者需要多種大劑量血管活性藥物支持， 應(yīng)盡早啟動(dòng)MCS；② 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下， 首先應(yīng)排除心臟填塞和超急性/抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮MCS，MCS 的方式包括使用IABP 到ECMO 或心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD），具體支持方式取決于臨床情況以及供心功能障礙的程度； ③ 撤除MCS 的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)供心恢復(fù)的情況，如果在 3 ～4 d 內(nèi)沒有供心恢復(fù)的證據(jù)，則應(yīng)排除超急性排斥反應(yīng)和抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，并考慮重新移植。

在我國，植入式心室輔助裝置尚處起步階段，短期內(nèi)無可供臨床推廣應(yīng)用的產(chǎn)品，因此，以IABP 和ECMO 為主的短期循環(huán)輔助，在一定時(shí)期內(nèi)仍是MCS 的主要選擇。本中心多采用 VA-ECMO 圍術(shù)期輔助，安裝主要指標(biāo)包括： ① 動(dòng)脈收縮壓低于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg；② 心臟指數(shù)＜ 2.0 L/（m2·min），肺動(dòng)脈楔壓＞20 mmHg；③ 器官灌注不足：神志改變，尿量＜0.5 ml/（kg·h）；④ 無氧代謝狀態(tài)或代謝性酸中毒，pH ＜7.3，血乳酸＞3.0 mmol/L；⑤ 經(jīng)大劑量血管活性藥物支持無效。輔助期間持續(xù)泵入咪唑唑侖和芬太尼維持鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣，持續(xù)泵入肝素維持活化凝血酶原時(shí)間 為140 ～180 s。ECMO 流量 40 ～150 ml/（kg·min）， 維持平均動(dòng)脈壓60 ～65 mmHg。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，血管活性藥用量不大，血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖評估心臟功能逐步恢復(fù)后，逐漸減少ECMO流量至1 L/min 左右，觀察血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，撤除ECMO。若同時(shí)進(jìn)行IABP 輔助，則保留IABP 并進(jìn)行進(jìn)一步的評估，IABP 開始輔助頻率為1：1，根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況，逐漸減少輔助頻率至1：3，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定一段時(shí)間后，心臟具有足夠的射血功能時(shí)撤除［7-8］。

5 圍術(shù)期高血壓

圍術(shù)期高血壓是心臟移植受者較為常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道中重度高血壓的發(fā)生率高達(dá)50%～90%［9］。ISHLT 指南建議：① 由于抗高血壓治療使得移植受者與普通人群同等獲益，因此對于移植受者高血壓治療也應(yīng)達(dá)到普通人群的推薦目標(biāo)；② 減重、低鈉飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式調(diào)整是控制高血壓的適當(dāng)輔助手段；③ 經(jīng)驗(yàn)性選擇治療藥物，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整治療方案。④ 控制糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，適當(dāng)調(diào)整免疫抑制治療可以作為高血壓治療的輔助手段。

本中心一般在平均動(dòng)脈壓高于80 mmHg 時(shí)進(jìn)行處理，以防止移植心臟的后負(fù)荷壓力過高。術(shù)后早期多采用靜脈泵入硝酸甘油控制，同時(shí)硝酸甘油能夠減少因缺氧引起的肺血管收縮反射所致的肺血管分流。如果高血壓持續(xù)，特別是存在高血壓病史的受者，可逐步過渡到口服降壓藥物治療，常用藥物包括鈣離子拮抗劑，血管緊張素還原酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類藥物，利尿劑多作為輔助用藥［10］。

心臟移植圍術(shù)期維持循環(huán)穩(wěn)定對保證移植受者近遠(yuǎn)期療效具有極其重要的意義。完善的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，熟練應(yīng)用血管活性藥物，早期識別右心功能不全、有效地控制肺動(dòng)脈壓力和圍術(shù)期高血壓以及及時(shí)開展機(jī)械循環(huán)輔助構(gòu)成圍術(shù)期循環(huán)管理的核心內(nèi)容。