劉俊鐸，王允彥，姜亦瑤，柴軍武，孔祥榮（.天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院心外科，天津 3009）

急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是心臟 手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，心臟移植手術(shù)因?yàn)榛颊咝呐K疾病嚴(yán)重，術(shù)前合并腎功能受損比例高， 手術(shù)中體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，術(shù)后鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）類免疫抑制劑的腎毒性等因素，急性腎衰更為常見，且往往需要腎臟替代治療，但缺乏大樣本的研究報(bào)道。2013 年1 月—2019 年6 月，天津市第一中心醫(yī)院共進(jìn)行了82 例心臟移植手術(shù)，15 例術(shù)后因?yàn)槟I功能衰竭接受了腎臟替代治療，本文就其風(fēng)險(xiǎn)因素及其對(duì)短期預(yù)后的影響進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例選擇：自2013 年1 月—2019 年6 月本院共進(jìn)行心臟移植手術(shù)82 例，其中5 例術(shù)前合并較嚴(yán)重腎功能受損而行心腎聯(lián)合移植，被排除在本文后續(xù)分析中。其余77 例中男性66 例（85.80%），平均年齡53.90（17.00 ～73.00）歲，原發(fā)病中冠心病31 例（40.2%），擴(kuò)張性心肌病36 例（46.70%），其他心臟疾病10 例（13.00%）。15 例術(shù)后早期因腎功能衰竭行腎臟替代治療，按照術(shù)后28 d 內(nèi)是否接受腎臟替代治療分為替代治療組 （RT 組， 15 例）和非替代治療組（NRT 組，62 例）；根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為2015 年前、2016—2017 年、2018—2019 年三個(gè)階段，分別為16 例、21 例和40 例。

1.2 資料收集：收集患者術(shù)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腎功能、血常規(guī)、手術(shù)日期、術(shù)中體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后腎功能腎臟替代治療開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及術(shù)后28 d 內(nèi)的轉(zhuǎn)歸。術(shù)前腎功能采用血肌酐及估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）2009 CKD-EPI 公 式〔eGFR=141× min（SCr /κ，1）α×max（SCr /κ，1）-1.209 × 0.993 age×1.018（if female）×1.159（if black）〕。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2019N125KY）。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料（表1）：兩組患者的性別比例、BMI、術(shù)前血色素水平均沒有顯著差別，但RT 組平均年齡顯著高于NRT 組，而術(shù)前腎功能比較，RT 組血肌酐水平顯著高于NRT 組，eGFR 則顯著低于NRT 組，RT 組術(shù)前有6 例（40.00%）患者eGFR ＜60 ml/min，而NRT 組為12 例（19.35%），但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.090）。RT 組原發(fā)病主要是冠心病，占66.70%，其次為擴(kuò)張性心肌病，占26.70%，而NRT 組冠心病僅占33.90%，擴(kuò)張性心肌病占51.60%。

2.2 術(shù)中資料（表2）：RT 組13 例行單純心臟移植術(shù)，2 例心臟移植聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，NRT 組61 例為單純心臟移植，1 例心腎聯(lián)合移植術(shù)。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間RT 組平均為301.30 min， NRT 組平均為210.80 min，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087），主動(dòng)脈阻斷時(shí)間兩組之間也無顯著差異。術(shù)中輸血量?jī)山M之間無顯著差異，但輸血漿量RT 組顯著多于NRT 組。

表1 術(shù)前基本資料

表2 術(shù)中資料

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸：RT 組患者術(shù)后開始治療時(shí)間 為（6.73±6.04） d，均采用連續(xù)性腎臟替代治療方式，術(shù)后28 d 內(nèi)8 例死亡（53.33%），4 例腎功能恢復(fù)停止替代治療，3 例至術(shù)后28 d 繼續(xù)腎臟替 代治療。NRT 組術(shù)后28 d 內(nèi)死亡5 例（8.06%），與RT 組差別顯著（P ＜0.001）。

進(jìn)一步根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為3 組：2015 年之前、2016—2017 年及2018—2019 年（圖1）。隨著時(shí)間推移，術(shù)后早期需要腎臟替代治療的比例快速下降（31.30%、22.70%、12.20%），圍術(shù)期病死率也顯著下降（31.30%、18.20%、9.75%）。腎臟替代治療后的轉(zhuǎn)歸也有較大差別，2015 年前5 例患者 28 d 內(nèi)均死亡，2016—2017 年4 例患者中2 例存活，2018—2019 年5 例患者4 例存活（表3）。

圖1 不同階段心臟移植短期預(yù)后

表3 治療與轉(zhuǎn)歸〔例（%）〕

3 討 論

急性腎衰竭是心臟手術(shù)常見的并發(fā)癥，以往報(bào)道的心臟外科術(shù)后合并急性腎衰竭的發(fā)生率為3.50%～31.00%［1-8］，其中0.30%～15.00%需要透析治療［8-11］，以往的報(bào)道中，這個(gè)比例差別很大，主要與對(duì)透析治療的指征把握不同相關(guān)。心臟移植手術(shù)難度高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前常合并腎功能受損、術(shù)后鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑的使用等因素，急性腎衰竭的發(fā)生率可能更高， 以往文獻(xiàn)報(bào)道心臟移植術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為14.00% ～ 76.00%［11-18］，導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能損害而需要透析治療的比例為5.00% ～ 39.00%［11，12，15-20］，本中心77 例心臟移植術(shù)后發(fā)生急性腎衰且需要腎臟替代治療的比例為19.50%，且患者年齡、術(shù)前腎功能、術(shù)中輸新鮮冰凍血漿量等是術(shù)后腎臟替代治療的危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)也報(bào)道術(shù)前的腎損害與術(shù)后急性腎損害發(fā)生相關(guān)［3-6］；患者年齡是另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡較大患者腎臟的儲(chǔ)備功能下降以及面對(duì)術(shù)中各種原因?qū)е碌哪I臟低灌注更為脆弱都是可能的原因［9，21］。文獻(xiàn)報(bào)道，體外循環(huán)時(shí)間是影響術(shù)后急性腎衰的重要因素［3-6，11-13］，有報(bào)道稱體外循環(huán)大于90 min 就會(huì)顯著增加急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)［9］，本研究中替代治療組患者平均體外循環(huán)為 301.30 min，非替代治療組為210.80 min；術(shù)中出血量等危險(xiǎn)因素與急性腎衰發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)，本研究未能證實(shí)，但替代治療組輸注新鮮冰凍血漿量顯著多于非替代治療組，這方面既往的研究也有報(bào)道［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性腎衰需要腎臟替代治療的患者中原發(fā)病為冠心病占比較高，而非腎臟替代治療組患者中原發(fā)病為擴(kuò)張性心肌病的占比較高，但這方面有待更多樣本、前瞻性研究的證實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道瓣膜病心臟移植術(shù)后急性腎損傷比例較高，本系列患者中原發(fā)病為瓣膜病的僅4 例，均未在術(shù)后需要替代治療組。

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后急性腎衰竭患者的病死率高達(dá)1.30%～22.30%［1-7，9，17-18］，而需要腎臟替代治療者病死率更高達(dá)23.90%～88.90%［6-9］，本組77 例心臟移植患者圍術(shù)期病死率為15.90%，而需要腎臟替代治療的患者術(shù)后28 d 的病死率更高達(dá)53.3%，顯著高于非腎臟替代治療患者（8.06%），說明心臟移植術(shù)后發(fā)生急性腎衰是圍術(shù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素。本院心臟移植團(tuán)隊(duì)組建并開始心臟移植手術(shù)始于2013 年，到2019 年6 月共完成心臟移植手術(shù)82 例（含心腎聯(lián)合移植5 例），作者團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)早期（2015 年前）急性腎衰并需要透析的發(fā)生率較高，隨后隨著時(shí)間的推移逐步下降，類似的患者的存活率也逐步提高，說明不管是預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重急性腎衰的發(fā)生，還是發(fā)生后的治療效果，都與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)的成熟關(guān)系密切。

本研究受回顧性資料收集的限制，對(duì)患者術(shù)前心臟功能、包括糖尿病在內(nèi)的合并癥、術(shù)中出血量、術(shù)后血管活性藥物的使用情況，以及腎臟替代治療的方案也因?yàn)椴町愄笪醇{入統(tǒng)計(jì)分析。