馮國(guó)芬，徐金貴

（1.衢州柯城浙西醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324000；2.衢州市人民醫(yī)院 婦科，浙江 衢州 324000）

宮腔鏡已成為現(xiàn)代婦科醫(yī)學(xué)中必不可少的診療工具，是評(píng)估宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，并具有宮內(nèi)治療作用[1]。目前，已有直徑較小的宮腔鏡器械能夠在不擴(kuò)張子宮頸、不麻醉的狀況下在門(mén)診進(jìn)行手術(shù)操作[2]。陰道鏡的出現(xiàn)避免了內(nèi)窺器和手術(shù)器械的使用，提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受程度[3]。與住院手術(shù)相比，門(mén)診宮腔鏡檢查具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如避免麻醉并發(fā)癥和入院，能降低成本，縮短恢復(fù)時(shí)間。此外，宮腔鏡可以同時(shí)進(jìn)行診斷和手術(shù)治療[4]。盡管宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展使患者手術(shù)耐受度提高，但疼痛仍然是手術(shù)失敗的主要原因[5]，疼痛的恐懼感是患者接受手術(shù)的阻礙因素[6]。子宮瘢痕（無(wú)論是剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)產(chǎn)生）對(duì)門(mén)診宮腔鏡檢查疼痛的影響目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，這使得臨床工作中難以為患者提供更好的咨詢(xún)，并解決其疑慮和期望。本研究旨在探討子宮瘢痕與門(mén)診宮腔鏡檢查疼痛間的關(guān)系，以及剖腹產(chǎn)次數(shù)增加對(duì)術(shù)中疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本前瞻性對(duì)照研究選取2015年8月1日-2016年5月1日在衢州柯城浙西醫(yī)院門(mén)診宮腔鏡室行宮腔鏡的患者140 例。本研究通過(guò)衢州柯城浙西醫(yī)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者在正確理解手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。

本研究納入的均為育齡期（18 ～45 歲）行門(mén)診宮腔鏡檢查或治療的女性。宮腔鏡指征包括：不孕癥，子宮異常出血或閉經(jīng)。將患者分成兩組，A 組為子宮瘢痕組，B 組為無(wú)瘢痕子宮。A 組患者包括剖宮產(chǎn)瘢痕和腹部肌瘤切除術(shù)瘢痕（n=70），本研究?jī)H納入腹部肌瘤切除術(shù)患者，其中包括子宮腔切開(kāi)并切除黏膜下肌瘤或者切除靠近宮腔的肌間肌瘤；B 組為無(wú)瘢痕子宮患者（n=70），均為初產(chǎn)婦。兩組患者均未陰道分娩。排除剖宮產(chǎn)后陰道分娩女性，以及由于引導(dǎo)分娩失敗而進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的女性，確保宮頸不受分娩影響。所有患者均首次接受宮腔鏡手術(shù)。排除絕經(jīng)后婦女、陰道分娩史患者、宮頸擴(kuò)張和刮宮患者，以及術(shù)前24 h 因任何原因接受任何類(lèi)型鎮(zhèn)痛患者；排除未進(jìn)行子宮腔切開(kāi)的子宮肌瘤切除患者；具有慢性盆腔疼痛或焦慮癥史的婦女也被排除在外。將A 組患者細(xì)分為剖腹產(chǎn)瘢痕和腹部肌瘤切除術(shù)瘢痕患者。此外，根據(jù)剖腹產(chǎn)次數(shù)將患者分為具有1、2、3 和4 次剖宮產(chǎn)的患者。

1.2 痛疼評(píng)分

采用100.0 mm 視覺(jué)模擬量表，在門(mén)診宮腔鏡檢查期間和之后即時(shí)評(píng)估患者的疼痛感。評(píng)估是在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用以5.0 mm 增量（即0、5、10 和15 等）的100.0 mm 量尺進(jìn)行測(cè)量。其中一端表示“完全沒(méi)有疼痛”，另一端表示“最痛苦的疼痛”。研究小組人員指導(dǎo)患者標(biāo)記自我感覺(jué)的對(duì)應(yīng)疼痛點(diǎn)。手術(shù)后立即派護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行獨(dú)立隨訪(fǎng)，該護(hù)士不清楚這項(xiàng)研究的具體內(nèi)容。

1.3 方法

手術(shù)采取截石位進(jìn)行，使用30°角、2.9 mm 直徑硬質(zhì)宮腔鏡（3.8 mm 護(hù)套）（Karl Storz，圖特林根，德國(guó)）。使用陰道鏡引導(dǎo)宮腔鏡。在子宮頸通過(guò)陰道鏡可視化識(shí)別后，將宮腔鏡經(jīng)頸輕緩地引入子宮腔。通過(guò)宮腔鏡的順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，系統(tǒng)地顯示子宮腔和輸卵管口。使用生理鹽水作為擴(kuò)張介質(zhì)，將宮腔內(nèi)的壓力維持在60 ～80 mmHg 之間。所有手術(shù)均僅進(jìn)行診斷而無(wú)手術(shù)干預(yù)。術(shù)前告知患者，如果在手術(shù)過(guò)程中檢查出子宮損傷，則安排另外的治療。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，與患者保持口頭溝通，以解釋手術(shù)的情況。

1.4 樣品量計(jì)算

本研究評(píng)估子宮瘢痕對(duì)門(mén)診宮腔鏡檢查疼痛影響的觀察性研究。假設(shè)資料為正態(tài)分布，則樣本量的計(jì)算用于檢測(cè)手術(shù)期間A 組和B 組疼痛評(píng)分間的10個(gè)單位的平均差異（較低的差異被視為無(wú)臨床相關(guān)性），使用視覺(jué)模擬假設(shè)組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)偏差為20。每組需要研究64 例，以避免A 組和B 組的人口均值相等的虛假設(shè)，概率（冪）為0.8，每組增加6 例以減少丟失數(shù)據(jù)的影響，每組70 例。使用Studentt檢驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，該虛假設(shè)的Ⅰ型誤差概率為0.05。使用Stats Direct 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行樣本量的計(jì)算，軟件版本為微軟 Windows 的2.7.2（Stats Direct Ltd.，Cheshire，UK）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均使用SPSS 20.0 軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL）進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料表示為頻率（例數(shù)）和百分比。使用Studentt檢驗(yàn)來(lái)比較連續(xù)變量，χ2檢驗(yàn)以比較計(jì)數(shù)資料。方差分析比較不同分娩次數(shù)孕婦臨床參數(shù)間的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者的一般資料和疼痛評(píng)分比較

瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者年齡和不孕癥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）無(wú)明顯差異，兩組間宮內(nèi)病變無(wú)差異，兩組患者術(shù)中和術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.167 和P=0.382），平均差異分別為-5.6（95%CI：-14.5 ～2.6）和2.3（95%CI：-2.5 ～7.8）。見(jiàn)表1。

2.2 子宮內(nèi)病變組與無(wú)宮內(nèi)病變組的一般資料和疼痛評(píng)分比較

兩個(gè)亞組：子宮內(nèi)病變組與無(wú)宮內(nèi)病變組術(shù)中和術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.551和P=0.421），平均差異分別為-2.7（95%CI：-11.9 ～ 6.4）和22.2（95%CI：-7.8 ～3.2），兩組間年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并不具有臨床意義。見(jiàn)表2。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者術(shù)中和術(shù)后的疼痛評(píng)分比較

剖宮產(chǎn)術(shù)患者與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者相比，術(shù)中或術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 瘢痕子宮組不同分娩次數(shù)宮腔鏡術(shù)中和術(shù)后疼痛評(píng)分比較

第1、2、3 和4 次剖宮產(chǎn)術(shù)患者在術(shù)中或手術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表1 瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者一般資料和疼痛評(píng)分比較Table1 Comparison of general data and pain score between scarred uterus and non-scarred uterus groups

表2 宮內(nèi)病變和無(wú)宮內(nèi)病變患者一般資料和痛疼評(píng)分比較Table2 Comparison of general data and pain scores in women with intrauterine lesions and women without intrauterine lesions

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者一般資料和疼痛評(píng)分比較Table3 Comparison of general data and pain scores in women with cesarean scar and myomectomy scar

表4 瘢痕子宮組不同分娩次數(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

表4 瘢痕子宮組不同分娩次數(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

分娩次數(shù)年齡/歲 妊娠次數(shù)/次 BMI/（kg/m2） 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中疼痛評(píng)分/mm 術(shù)后疼痛評(píng)分/mm 1 次（n =31） 30.8±5.3 1.5±0.8 30.1±1.9 73.2±2.2 48.9±6.3 11.2±1.6 2 次（n =13） 29.1±4.8 2.6±0.8 30.8±2.1 79.1±1.7 60.4±2.6 21.5±1.7 3 次（n =7） 30.7±5.6 3.4±0.8 29.6±1.6 75.7±11.3 50.7±2.8 17.1±1.3 4 次（n =2） 28.2±1.4 4.0±0.0 30.6±3.9 80.4±7.1 52.5±1.7 10.0±2.0 F 值 0.51 7.92 0.60 2.11 1.03 0.72 P 值 0.668 0.001 0.591 0.091 0.106 0.471

2.5 并發(fā)癥

A 組1 例患者由于難以耐受疼痛而終止手術(shù)，宮腔鏡通過(guò)內(nèi)部宮頸口時(shí)疼痛發(fā)作立即停止手術(shù)。對(duì)本病例分析后發(fā)現(xiàn)，該患者有產(chǎn)后膿毒癥和傷口感染史，可能子宮瘢痕較薄。所有其他手術(shù)均成功完成，無(wú)并發(fā)癥或失敗案例。

3 討論

剖腹產(chǎn)是常見(jiàn)的剖腹手術(shù)，發(fā)病率呈現(xiàn)全球上升趨勢(shì)，被稱(chēng)為剖腹產(chǎn)流行[7-8]，這說(shuō)明在未來(lái)婦科實(shí)踐中將會(huì)有更多的剖腹產(chǎn)婦。因此，進(jìn)行診斷性門(mén)診宮腔鏡檢查時(shí)，解決患者對(duì)疼痛感受的關(guān)注和期望至關(guān)重要。

已有研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，宮頸粘連、焦慮和嚴(yán)重痛經(jīng)是門(mén)診宮腔鏡相關(guān)疼痛的影響因素。此外，還有研究[6，10，12-14]表明，絕經(jīng)狀態(tài)、未產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)瘢痕也是門(mén)診宮腔鏡相關(guān)疼痛的影響因素，但是不同研究結(jié)果間得出的結(jié)論并不一致。剖宮產(chǎn)瘢痕對(duì)門(mén)診宮腔鏡檢查疼痛影響的相關(guān)研究數(shù)據(jù)相互矛盾，同時(shí)也缺少肌瘤切除術(shù)瘢痕的研究數(shù)據(jù)，而國(guó)內(nèi)較少研究探討剖腹產(chǎn)次數(shù)對(duì)手術(shù)過(guò)程中疼痛的影響。

無(wú)論是手術(shù)分娩還是肌瘤子宮瘢痕，都會(huì)引起子宮局部瘢痕薄弱。有研究[15]采用子宮輸卵管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，60.0%的剖宮產(chǎn)史患者存在瘢痕性解剖缺陷。理論上，門(mén)診宮腔鏡檢查中，用于宮腔擴(kuò)張的壓力可能會(huì)對(duì)瘢痕薄弱區(qū)域造成更大的壓力，并可能牽拉子宮外層漿膜，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。顯然這種情況的發(fā)生取決于子宮瘢痕的完整性和所用的宮內(nèi)壓力。OSSER等[16]發(fā)現(xiàn)，剖腹產(chǎn)數(shù)增加可以降低子宮峽部水平肌層厚度，并增加大瘢痕缺損發(fā)生率。缺陷子宮瘢痕（超聲檢查顯示子宮肌層變?。┰诙啻纹蕦m產(chǎn)患者中發(fā)生的概率也更大[17]。ZAYED 等[10]研究254 例患者門(mén)診宮腔鏡檢查疼痛的預(yù)測(cè)因素，其結(jié)果表明，輕度至難以忍受的疼痛患者組與無(wú)疼痛不適患者相比，既往剖宮產(chǎn)病史、絕經(jīng)期狀態(tài)、焦慮癥和慢性盆腔疼痛的比例均更高，進(jìn)一步采用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)病史，絕經(jīng)期狀態(tài)和焦慮癥是門(mén)診宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，另外兩項(xiàng)研究的結(jié)果卻與之相反。SESSA 等[13]從兩個(gè)中心募集了558 例接受門(mén)診宮腔鏡檢查的患者（1 個(gè)中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，另1 個(gè)中心由住院醫(yī)生操作），該研究結(jié)果不認(rèn)為剖宮產(chǎn)分娩是獨(dú)立的疼痛預(yù)測(cè)因子，包括門(mén)診宮腔鏡檢查和住院宮腔鏡檢查。另一項(xiàng)研究中，PAULO 等[14]研究了100 例接受門(mén)診宮腔鏡檢查婦女的疼痛預(yù)測(cè)因素，該研究采用箱線(xiàn)圖比較有剖宮產(chǎn)瘢痕和無(wú)剖宮產(chǎn)瘢痕患者，結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)史患者宮腔鏡檢查中并未提示更明顯的疼痛，但是該研究為了避免與分娩次數(shù)相互影響，在多元回歸分析中未納入剖宮產(chǎn)史因素。

上述研究都是采用多項(xiàng)混雜變量的橫斷面研究，且未計(jì)算樣本量，研究結(jié)果都是從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中得出。本課題以瘢痕子宮為研究對(duì)象，分析瘢痕子宮對(duì)宮腔鏡檢查疼痛的影響。本研究為一項(xiàng)觀察性病例對(duì)照研究，比較子宮瘢痕患者和非瘢痕患者門(mén)診宮腔鏡檢查術(shù)中和術(shù)后的疼痛評(píng)分的差異。本課題不僅評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕對(duì)疼痛影響，還評(píng)估子宮腔開(kāi)放肌瘤切除術(shù)瘢痕對(duì)疼痛的影響，同時(shí)還分析了多次剖宮產(chǎn)分娩對(duì)門(mén)診宮腔鏡檢查相關(guān)性疼痛的影響。本研究嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，確保排除可能導(dǎo)致結(jié)果和因素偏倚的混雜因素，還試圖通過(guò)單盲研究減少偏倚，評(píng)估者并不了解研究中被評(píng)估的參數(shù)（即子宮瘢痕）的意義。兩組患者進(jìn)行同等治療，并由同一位宮腔鏡醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，且在術(shù)中不使用鎮(zhèn)痛藥，以避免對(duì)疼痛評(píng)分結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮患者與無(wú)子宮瘢痕患者比較，宮腔鏡術(shù)中和術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果與ZAYED 等[10]的研究結(jié)果不一致，但與SESSA 等[13]和PAULO 等[14]研究結(jié)果一致，既往子宮瘢痕對(duì)宮腔鏡術(shù)中和術(shù)后經(jīng)歷的疼痛沒(méi)有任何影響。本研究還顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕患者與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異；在1、2、3 或4 次剖腹產(chǎn)術(shù)患者間比較，疼痛評(píng)分也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于不能耐受術(shù)中疼痛，A 組1 例患者終止手術(shù)。對(duì)病史分析后發(fā)現(xiàn)，患者有產(chǎn)后敗血癥和傷口感染史，這種情況下的疼痛可能是由于子宮瘢痕較薄弱引起的子宮壁過(guò)度牽拉所致。本研究表明，瘢痕性子宮與非瘢痕子宮患者間疼痛評(píng)分差異不明顯，提示子宮瘢痕具有抵抗本研究使用的擴(kuò)張壓力的能力，而復(fù)雜瘢痕以及使用更高的子宮內(nèi)壓是否會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的疼痛，還需要進(jìn)一步評(píng)估。

本文主要優(yōu)點(diǎn)是采用對(duì)照研究設(shè)計(jì)，評(píng)估子宮瘢痕對(duì)門(mén)診宮腔鏡檢查疼痛評(píng)分的影響，不僅評(píng)估了剖宮產(chǎn)瘢痕影響，還評(píng)估了子宮肌瘤切除術(shù)瘢痕和多次剖腹產(chǎn)瘢痕的影響。不足是所有結(jié)果均基于主觀疼痛評(píng)分，有一定的個(gè)體差異，這與患者疼痛耐受力有關(guān)，另一個(gè)不足是樣本量問(wèn)題。在沒(méi)有關(guān)于組內(nèi)疼痛預(yù)期平均差異和組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)偏差的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的情況下，本研究基于臨床經(jīng)驗(yàn)估算樣本量，以前研究均是橫斷面研究，沒(méi)有樣本量計(jì)算。

綜上所述，本研究結(jié)果有助于協(xié)助臨床醫(yī)師，可以為計(jì)劃接受手術(shù)的子宮瘢痕患者提供術(shù)前指導(dǎo)和消除患者疑慮。此外，對(duì)于使用3.8 mm 宮腔鏡的患者，臨床醫(yī)生不需要進(jìn)行特殊治療，對(duì)于使用3.8 mm 宮腔鏡進(jìn)行門(mén)診宮腔鏡檢查的患者，非復(fù)雜的子宮瘢痕對(duì)術(shù)中或術(shù)后疼痛無(wú)影響。