馮國芬，徐金貴

（1.衢州柯城浙西醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324000；2.衢州市人民醫(yī)院 婦科，浙江 衢州 324000）

宮腔鏡已成為現(xiàn)代婦科醫(yī)學(xué)中必不可少的診療工具，是評估宮內(nèi)病變的金標準，并具有宮內(nèi)治療作用[1]。目前，已有直徑較小的宮腔鏡器械能夠在不擴張子宮頸、不麻醉的狀況下在門診進行手術(shù)操作[2]。陰道鏡的出現(xiàn)避免了內(nèi)窺器和手術(shù)器械的使用，提高了患者對手術(shù)的耐受程度[3]。與住院手術(shù)相比，門診宮腔鏡檢查具有諸多優(yōu)點，如避免麻醉并發(fā)癥和入院，能降低成本，縮短恢復(fù)時間。此外，宮腔鏡可以同時進行診斷和手術(shù)治療[4]。盡管宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展使患者手術(shù)耐受度提高，但疼痛仍然是手術(shù)失敗的主要原因[5]，疼痛的恐懼感是患者接受手術(shù)的阻礙因素[6]。子宮瘢痕（無論是剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)產(chǎn)生）對門診宮腔鏡檢查疼痛的影響目前文獻報道較少，這使得臨床工作中難以為患者提供更好的咨詢，并解決其疑慮和期望。本研究旨在探討子宮瘢痕與門診宮腔鏡檢查疼痛間的關(guān)系，以及剖腹產(chǎn)次數(shù)增加對術(shù)中疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本前瞻性對照研究選取2015年8月1日-2016年5月1日在衢州柯城浙西醫(yī)院門診宮腔鏡室行宮腔鏡的患者140 例。本研究通過衢州柯城浙西醫(yī)院研究倫理委員會批準。所有患者在正確理解手術(shù)相關(guān)風(fēng)險后簽署了書面知情同意書。

本研究納入的均為育齡期（18 ～45 歲）行門診宮腔鏡檢查或治療的女性。宮腔鏡指征包括：不孕癥，子宮異常出血或閉經(jīng)。將患者分成兩組，A 組為子宮瘢痕組，B 組為無瘢痕子宮。A 組患者包括剖宮產(chǎn)瘢痕和腹部肌瘤切除術(shù)瘢痕（n=70），本研究僅納入腹部肌瘤切除術(shù)患者，其中包括子宮腔切開并切除黏膜下肌瘤或者切除靠近宮腔的肌間肌瘤；B 組為無瘢痕子宮患者（n=70），均為初產(chǎn)婦。兩組患者均未陰道分娩。排除剖宮產(chǎn)后陰道分娩女性，以及由于引導(dǎo)分娩失敗而進行剖宮產(chǎn)分娩的女性，確保宮頸不受分娩影響。所有患者均首次接受宮腔鏡手術(shù)。排除絕經(jīng)后婦女、陰道分娩史患者、宮頸擴張和刮宮患者，以及術(shù)前24 h 因任何原因接受任何類型鎮(zhèn)痛患者；排除未進行子宮腔切開的子宮肌瘤切除患者；具有慢性盆腔疼痛或焦慮癥史的婦女也被排除在外。將A 組患者細分為剖腹產(chǎn)瘢痕和腹部肌瘤切除術(shù)瘢痕患者。此外，根據(jù)剖腹產(chǎn)次數(shù)將患者分為具有1、2、3 和4 次剖宮產(chǎn)的患者。

1.2 痛疼評分

采用100.0 mm 視覺模擬量表，在門診宮腔鏡檢查期間和之后即時評估患者的疼痛感。評估是在手術(shù)結(jié)束時使用以5.0 mm 增量（即0、5、10 和15 等）的100.0 mm 量尺進行測量。其中一端表示“完全沒有疼痛”，另一端表示“最痛苦的疼痛”。研究小組人員指導(dǎo)患者標記自我感覺的對應(yīng)疼痛點。手術(shù)后立即派護士對患者進行獨立隨訪，該護士不清楚這項研究的具體內(nèi)容。

1.3 方法

手術(shù)采取截石位進行，使用30°角、2.9 mm 直徑硬質(zhì)宮腔鏡（3.8 mm 護套）（Karl Storz，圖特林根，德國）。使用陰道鏡引導(dǎo)宮腔鏡。在子宮頸通過陰道鏡可視化識別后，將宮腔鏡經(jīng)頸輕緩地引入子宮腔。通過宮腔鏡的順時針和逆時針旋轉(zhuǎn)，系統(tǒng)地顯示子宮腔和輸卵管口。使用生理鹽水作為擴張介質(zhì)，將宮腔內(nèi)的壓力維持在60 ～80 mmHg 之間。所有手術(shù)均僅進行診斷而無手術(shù)干預(yù)。術(shù)前告知患者，如果在手術(shù)過程中檢查出子宮損傷，則安排另外的治療。在整個手術(shù)過程中，與患者保持口頭溝通，以解釋手術(shù)的情況。

1.4 樣品量計算

本研究評估子宮瘢痕對門診宮腔鏡檢查疼痛影響的觀察性研究。假設(shè)資料為正態(tài)分布，則樣本量的計算用于檢測手術(shù)期間A 組和B 組疼痛評分間的10個單位的平均差異（較低的差異被視為無臨床相關(guān)性），使用視覺模擬假設(shè)組內(nèi)標準偏差為20。每組需要研究64 例，以避免A 組和B 組的人口均值相等的虛假設(shè)，概率（冪）為0.8，每組增加6 例以減少丟失數(shù)據(jù)的影響，每組70 例。使用Studentt檢驗進行獨立樣本檢驗，該虛假設(shè)的Ⅰ型誤差概率為0.05。使用Stats Direct 統(tǒng)計軟件進行樣本量的計算，軟件版本為微軟 Windows 的2.7.2（Stats Direct Ltd.，Cheshire，UK）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計計算均使用SPSS 20.0 軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL）進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料表示為頻率（例數(shù)）和百分比。使用Studentt檢驗來比較連續(xù)變量，χ2檢驗以比較計數(shù)資料。方差分析比較不同分娩次數(shù)孕婦臨床參數(shù)間的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者的一般資料和疼痛評分比較

瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者年齡和不孕癥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）無明顯差異，兩組間宮內(nèi)病變無差異，兩組患者術(shù)中和術(shù)后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.167 和P=0.382），平均差異分別為-5.6（95%CI：-14.5 ～2.6）和2.3（95%CI：-2.5 ～7.8）。見表1。

2.2 子宮內(nèi)病變組與無宮內(nèi)病變組的一般資料和疼痛評分比較

兩個亞組：子宮內(nèi)病變組與無宮內(nèi)病變組術(shù)中和術(shù)后疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.551和P=0.421），平均差異分別為-2.7（95%CI：-11.9 ～ 6.4）和22.2（95%CI：-7.8 ～3.2），兩組間年齡有統(tǒng)計學(xué)差異，但并不具有臨床意義。見表2。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者術(shù)中和術(shù)后的疼痛評分比較

剖宮產(chǎn)術(shù)患者與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者相比，術(shù)中或術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 瘢痕子宮組不同分娩次數(shù)宮腔鏡術(shù)中和術(shù)后疼痛評分比較

第1、2、3 和4 次剖宮產(chǎn)術(shù)患者在術(shù)中或手術(shù)后疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者一般資料和疼痛評分比較Table1 Comparison of general data and pain score between scarred uterus and non-scarred uterus groups

表2 宮內(nèi)病變和無宮內(nèi)病變患者一般資料和痛疼評分比較Table2 Comparison of general data and pain scores in women with intrauterine lesions and women without intrauterine lesions

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者一般資料和疼痛評分比較Table3 Comparison of general data and pain scores in women with cesarean scar and myomectomy scar

表4 瘢痕子宮組不同分娩次數(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標比較 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

表4 瘢痕子宮組不同分娩次數(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標比較 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

分娩次數(shù)年齡/歲 妊娠次數(shù)/次 BMI/（kg/m2） 手術(shù)時間/min 術(shù)中疼痛評分/mm 術(shù)后疼痛評分/mm 1 次（n =31） 30.8±5.3 1.5±0.8 30.1±1.9 73.2±2.2 48.9±6.3 11.2±1.6 2 次（n =13） 29.1±4.8 2.6±0.8 30.8±2.1 79.1±1.7 60.4±2.6 21.5±1.7 3 次（n =7） 30.7±5.6 3.4±0.8 29.6±1.6 75.7±11.3 50.7±2.8 17.1±1.3 4 次（n =2） 28.2±1.4 4.0±0.0 30.6±3.9 80.4±7.1 52.5±1.7 10.0±2.0 F 值 0.51 7.92 0.60 2.11 1.03 0.72 P 值 0.668 0.001 0.591 0.091 0.106 0.471

2.5 并發(fā)癥

A 組1 例患者由于難以耐受疼痛而終止手術(shù)，宮腔鏡通過內(nèi)部宮頸口時疼痛發(fā)作立即停止手術(shù)。對本病例分析后發(fā)現(xiàn)，該患者有產(chǎn)后膿毒癥和傷口感染史，可能子宮瘢痕較薄。所有其他手術(shù)均成功完成，無并發(fā)癥或失敗案例。

3 討論

剖腹產(chǎn)是常見的剖腹手術(shù)，發(fā)病率呈現(xiàn)全球上升趨勢，被稱為剖腹產(chǎn)流行[7-8]，這說明在未來婦科實踐中將會有更多的剖腹產(chǎn)婦。因此，進行診斷性門診宮腔鏡檢查時，解決患者對疼痛感受的關(guān)注和期望至關(guān)重要。

已有研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，宮頸粘連、焦慮和嚴重痛經(jīng)是門診宮腔鏡相關(guān)疼痛的影響因素。此外，還有研究[6，10，12-14]表明，絕經(jīng)狀態(tài)、未產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)瘢痕也是門診宮腔鏡相關(guān)疼痛的影響因素，但是不同研究結(jié)果間得出的結(jié)論并不一致。剖宮產(chǎn)瘢痕對門診宮腔鏡檢查疼痛影響的相關(guān)研究數(shù)據(jù)相互矛盾，同時也缺少肌瘤切除術(shù)瘢痕的研究數(shù)據(jù)，而國內(nèi)較少研究探討剖腹產(chǎn)次數(shù)對手術(shù)過程中疼痛的影響。

無論是手術(shù)分娩還是肌瘤子宮瘢痕，都會引起子宮局部瘢痕薄弱。有研究[15]采用子宮輸卵管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，60.0%的剖宮產(chǎn)史患者存在瘢痕性解剖缺陷。理論上，門診宮腔鏡檢查中，用于宮腔擴張的壓力可能會對瘢痕薄弱區(qū)域造成更大的壓力，并可能牽拉子宮外層漿膜，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。顯然這種情況的發(fā)生取決于子宮瘢痕的完整性和所用的宮內(nèi)壓力。OSSER等[16]發(fā)現(xiàn)，剖腹產(chǎn)數(shù)增加可以降低子宮峽部水平肌層厚度，并增加大瘢痕缺損發(fā)生率。缺陷子宮瘢痕（超聲檢查顯示子宮肌層變薄）在多次剖宮產(chǎn)患者中發(fā)生的概率也更大[17]。ZAYED 等[10]研究254 例患者門診宮腔鏡檢查疼痛的預(yù)測因素，其結(jié)果表明，輕度至難以忍受的疼痛患者組與無疼痛不適患者相比，既往剖宮產(chǎn)病史、絕經(jīng)期狀態(tài)、焦慮癥和慢性盆腔疼痛的比例均更高，進一步采用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)病史，絕經(jīng)期狀態(tài)和焦慮癥是門診宮腔鏡手術(shù)過程中疼痛的獨立危險因素。然而，另外兩項研究的結(jié)果卻與之相反。SESSA 等[13]從兩個中心募集了558 例接受門診宮腔鏡檢查的患者（1 個中心由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行操作，另1 個中心由住院醫(yī)生操作），該研究結(jié)果不認為剖宮產(chǎn)分娩是獨立的疼痛預(yù)測因子，包括門診宮腔鏡檢查和住院宮腔鏡檢查。另一項研究中，PAULO 等[14]研究了100 例接受門診宮腔鏡檢查婦女的疼痛預(yù)測因素，該研究采用箱線圖比較有剖宮產(chǎn)瘢痕和無剖宮產(chǎn)瘢痕患者，結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)史患者宮腔鏡檢查中并未提示更明顯的疼痛，但是該研究為了避免與分娩次數(shù)相互影響，在多元回歸分析中未納入剖宮產(chǎn)史因素。

上述研究都是采用多項混雜變量的橫斷面研究，且未計算樣本量，研究結(jié)果都是從統(tǒng)計學(xué)分析中得出。本課題以瘢痕子宮為研究對象，分析瘢痕子宮對宮腔鏡檢查疼痛的影響。本研究為一項觀察性病例對照研究，比較子宮瘢痕患者和非瘢痕患者門診宮腔鏡檢查術(shù)中和術(shù)后的疼痛評分的差異。本課題不僅評估剖宮產(chǎn)瘢痕對疼痛影響，還評估子宮腔開放肌瘤切除術(shù)瘢痕對疼痛的影響，同時還分析了多次剖宮產(chǎn)分娩對門診宮腔鏡檢查相關(guān)性疼痛的影響。本研究嚴格納入標準，確保排除可能導(dǎo)致結(jié)果和因素偏倚的混雜因素，還試圖通過單盲研究減少偏倚，評估者并不了解研究中被評估的參數(shù)（即子宮瘢痕）的意義。兩組患者進行同等治療，并由同一位宮腔鏡醫(yī)師進行手術(shù)，且在術(shù)中不使用鎮(zhèn)痛藥，以避免對疼痛評分結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮患者與無子宮瘢痕患者比較，宮腔鏡術(shù)中和術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果與ZAYED 等[10]的研究結(jié)果不一致，但與SESSA 等[13]和PAULO 等[14]研究結(jié)果一致，既往子宮瘢痕對宮腔鏡術(shù)中和術(shù)后經(jīng)歷的疼痛沒有任何影響。本研究還顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕患者與肌瘤切除術(shù)瘢痕患者疼痛評分無顯著差異；在1、2、3 或4 次剖腹產(chǎn)術(shù)患者間比較，疼痛評分也差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于不能耐受術(shù)中疼痛，A 組1 例患者終止手術(shù)。對病史分析后發(fā)現(xiàn)，患者有產(chǎn)后敗血癥和傷口感染史，這種情況下的疼痛可能是由于子宮瘢痕較薄弱引起的子宮壁過度牽拉所致。本研究表明，瘢痕性子宮與非瘢痕子宮患者間疼痛評分差異不明顯，提示子宮瘢痕具有抵抗本研究使用的擴張壓力的能力，而復(fù)雜瘢痕以及使用更高的子宮內(nèi)壓是否會導(dǎo)致更嚴重的疼痛，還需要進一步評估。

本文主要優(yōu)點是采用對照研究設(shè)計，評估子宮瘢痕對門診宮腔鏡檢查疼痛評分的影響，不僅評估了剖宮產(chǎn)瘢痕影響，還評估了子宮肌瘤切除術(shù)瘢痕和多次剖腹產(chǎn)瘢痕的影響。不足是所有結(jié)果均基于主觀疼痛評分，有一定的個體差異，這與患者疼痛耐受力有關(guān)，另一個不足是樣本量問題。在沒有關(guān)于組內(nèi)疼痛預(yù)期平均差異和組內(nèi)標準偏差的文獻數(shù)據(jù)的情況下，本研究基于臨床經(jīng)驗估算樣本量，以前研究均是橫斷面研究，沒有樣本量計算。

綜上所述，本研究結(jié)果有助于協(xié)助臨床醫(yī)師，可以為計劃接受手術(shù)的子宮瘢痕患者提供術(shù)前指導(dǎo)和消除患者疑慮。此外，對于使用3.8 mm 宮腔鏡的患者，臨床醫(yī)生不需要進行特殊治療，對于使用3.8 mm 宮腔鏡進行門診宮腔鏡檢查的患者，非復(fù)雜的子宮瘢痕對術(shù)中或術(shù)后疼痛無影響。