夏瑰麗，雷正霞，譚瓏玫，黃思霖，龔偉

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，廣東 深圳 518100）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissec- tion，ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有整片完整切除率高、復(fù)發(fā)率低、患者痛苦少、恢復(fù)快和費用低等優(yōu)勢，且可達(dá)到與外科手術(shù)相似的療效[1-3]。內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，早期胃癌或癌前病變的檢出率逐年增加[4]，消化道黏膜剝離術(shù)的內(nèi)鏡下治療越來越普及，一次性黏膜切開刀的種類越來越多，新型的安瑞啄木鳥刀（multi-functional knife，MFK）是世界首創(chuàng)雙刀合一的ESD 專用手術(shù)器械，雙層鞘管設(shè)計，使用安全，具有優(yōu)良的介電性能，結(jié)合臨床常用的陶瓷刀（O 刀）及I 刀兩種逐漸應(yīng)用。本研究使用一次性黏膜切開刀治療消化道黏膜病變，并評估其臨床價值及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2018年3月在本院住院的患者36 例，均為消化道胃腸黏膜病變，懷疑早期癌變的黏膜。其中，男24 例，女12 例，年齡38 ～78 歲，平均60 歲。病變部位于食管早癌黏膜病變10 例，胃竇黏膜病變4 例，胃角黏膜病變2 例，直腸黏膜病12 例，盲腸病變2 例，升結(jié)腸、脾區(qū)黏膜病變各2 例，結(jié)腸肝區(qū)2 例。術(shù)前藍(lán)激光胃腸鏡下檢查及染色，可見病變部位黏膜發(fā)紅且粗糙不平，血管紋理消失，染色后不著色或邊界不清[5]?；颊呔丛V任何不適。

1.2 儀器與設(shè)備

胃腸鏡術(shù)前檢查使用富士藍(lán)激光胃腸鏡EG/ECL590ZW，術(shù)中使用富士EG/EC-580 RD 治療鏡、德國愛爾博200D 高頻電發(fā)生器及啄木鳥刀、奧林巴斯注射針和高頻電極模式ESD。還使用熱止血鉗，甘油果糖、玻璃酸鈉、靛胭脂、鹽酸腎上腺素，在ESD 治療過程中內(nèi)鏡頭端均附加透明帽。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、感染八項、血型、配血心電圖及CT、B 超檢查。所有患者均行術(shù)前評估，停用阿司匹林、三七粉等其他抗血小板、抗凝劑1 周，內(nèi)鏡治療術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)內(nèi)鏡檢查消化道準(zhǔn)備相同。食管黏膜病變的患者術(shù)前取平臥位進行麻醉插管，胃及腸道采用靜脈麻醉方式，取左側(cè)臥位，吸氧，行血氧飽和度、心電監(jiān)護。

1.3.2 手術(shù)方法 ①帶專用ESD 胃腸透明帽，至病變部位，食管病變用盧戈氏碘染色，胃腸道黏膜病變用靛胭脂染色；②標(biāo)記及注射：應(yīng)用啄木鳥刀I 刀電凝標(biāo)記病灶邊緣，于標(biāo)記點外行黏膜下注射，黏膜下注射起初宜緩慢，量不過多，病灶處黏膜稍抬舉陽性即可；③環(huán)周切開：啄木鳥刀I 刀順著標(biāo)記點外圍切開病變黏膜和黏膜下層（Endocut 快速電凝模式，effect 3，輸出功率45 W），使剝離范圍界線清晰可見；④病變黏膜全層切除：直視下使用啄木鳥刀（I 刀）將病灶黏膜邊注射邊行黏膜下剝離，最后剝離成功，送病理科行組織學(xué)檢查。ESD 術(shù)中應(yīng)用CO2作為灌注氣體。治療操作時間的計算開始于胃腸鏡至病變部位、準(zhǔn)備黏膜標(biāo)記或切開，再到病變黏膜完全剝離取出 標(biāo)本。

1.3.3 標(biāo)本處理 切除的病變黏膜部位需仔細(xì)觀察有無血管斷端，行術(shù)中創(chuàng)面止血。應(yīng)用標(biāo)本固定板和針固定標(biāo)本，染色后測量記錄病變部位直徑大小，觀察組織切緣完整度，所有標(biāo)本均浸泡于10%中性緩沖福爾馬林固定液中送病理檢查。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者給予吸氧及心電監(jiān)護，手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)后第3 天常規(guī)補液及抗生素的使用，并加用質(zhì)子泵抑制劑以及適量止血藥，注意觀察有無嘔血、黑便和腹痛腹脹等情況。

1.4 術(shù)后復(fù)查

所有患者術(shù)后3 周復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及是否存在復(fù)發(fā)，食管部位復(fù)查時行盧戈氏碘染色，胃部及腸道行靛胭脂染色。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果

經(jīng)ESD 手術(shù)治療的36 例患者病灶剝離時間15.0 ～62.0 min，平均為39.8 min，手術(shù)成功率100%，術(shù)中4 例出血，內(nèi)鏡下觀察為漿膜面血管出血，應(yīng)用啄木鳥刀內(nèi)鏡下止血成功，9 例部位在食管黏膜的病灶牙線牽引下輔助完成，12 例黏膜下剝離中應(yīng)用O刀處理大血管成功，見附圖。患者平均住院時間為5 ～7 d，住院期間患者無遲發(fā)性出血及穿孔愈合不良腹膜炎癥狀發(fā)生。

2.2 病理結(jié)果

所有標(biāo)本均送病理學(xué)檢查，36 例標(biāo)本均為全層切除，病灶部位黏膜及漿膜面清晰可辨，所有病變組織四周及基底切緣均陰性，病灶切除率100%。病理結(jié)果：鱗狀上皮病變10 例，管狀腺瘤6 例，無蒂鋸齒狀腺瘤2 例，腸上皮化生6 例，絨毛狀管狀腺瘤5 例，良性外周神經(jīng)腫瘤4 例，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3 例。

2.3 隨訪結(jié)果

36 例患者均納入較短期隨訪，隨訪時間為3 個月。隨訪期間患者均無遲發(fā)性出血、創(chuàng)面愈合欠佳并發(fā)腹膜炎，未發(fā)現(xiàn)癌變復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

附圖 內(nèi)鏡下所示Attached fig.Imaging of endoscopy

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛發(fā)展，早癌篩查在社會中越來越受重視，胃癌的早期發(fā)現(xiàn)率逐年增加[6]。內(nèi)鏡附件不斷改革創(chuàng)新，世界首創(chuàng)一種雙刀合一的ESD 專用手術(shù)器械啄木鳥刀，根據(jù)不同的切割條件和病灶，可實現(xiàn)鏡下刀頭切換。啄木鳥刀中的I 刀可快速打點標(biāo)記、切開黏膜、剝離組織和燒灼微小出血點止血，通過來回推進手柄控制刀的進出長短。刀頭長度可調(diào)節(jié)，常規(guī)款2 mm。O 刀主要的設(shè)計點在刀頭前端增加了陶瓷絕緣體保護，球形刀頭設(shè)計增大接觸面，使剝離過程更加穩(wěn)定和安全，能預(yù)防穿孔和出血，通過來回推進旋鈕刀頭掌握進出長短，出刀長度可控2～4 mm。對于初用手術(shù)者會存在使用附件不熟練，為繼續(xù)手術(shù)可不用更換刀，選用自己熟悉的I 刀或O 刀繼續(xù)手術(shù)，同時減少手術(shù)時間，也順利完成手術(shù)。

本組患者術(shù)中用I 刀在Endocut 模式柔和電凝標(biāo)記，剝離中使用I 刀，相對比應(yīng)用針形刀電凝標(biāo)記，更換IT 刀進行環(huán)周預(yù)切開[7]，或者用氬氣刀行電凝標(biāo)記，Hook 刀行環(huán)周切開[8]，較大地降低了術(shù)中更換手術(shù)器械的頻率。初學(xué)者用Hook 刀切開黏膜時過深，傷及固有肌層內(nèi)血管，發(fā)生大量出血，導(dǎo)致內(nèi)鏡止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療[9]。而啄木鳥刀可調(diào)節(jié)刀頭進出長短，方便控制，對切割深度可進行預(yù)判，預(yù)防穿孔和出血。對于較粗的黏膜下層血管，采用熱活檢鉗鉗夾血管后電凝血管[10]。本組患者對于粗大血管采用O刀（Endocut柔和電凝模式，effect 3，輸出功率80 W）行電凝，控制耗材的成本，減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時可實現(xiàn)鏡下刀頭切換。楊莉等[11]對于術(shù)后創(chuàng)面的處理，采用氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）凝固治療及止血鉗止血。本組患者剝離完成后用O 刀進行創(chuàng)面血管殘端的清理。

綜上所述，在ESD 治療黏膜病變的過程中，啄木鳥刀雙刀合一實現(xiàn)了鏡下刀頭切換。應(yīng)用I 刀及O 刀的優(yōu)點，減少更換手術(shù)器械的頻率，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，大幅度提高手術(shù)效率及保證切割安全性，同時也控制了耗材成本，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在臨床中值得應(yīng)用。