肖勇，李嘉晉

（1.隆昌市中醫(yī)院 骨科，四川 隆昌 642150；2.綿陽市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000）

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）是骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。該病在交通事故中發(fā)病率較高，劇烈的撞擊改變了脛骨平臺內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺的受力均勻性，導(dǎo)致股骨、脛骨與膝關(guān)節(jié)間的力線改變，即引起FTP。脛骨平臺面為膝關(guān)節(jié)中的主要受力接觸面，與膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)連接緊密，F(xiàn)TP 會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板以及軟組織繼發(fā)性損傷。若治療不及時(shí)，將造成患者膝關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，影響患者行走功能，降低患者生活質(zhì)量。研究[2-3]表明，F(xiàn)TP 的治療效果與關(guān)節(jié)內(nèi)固定的牢固性、關(guān)節(jié)面復(fù)位后對線準(zhǔn)確度以及關(guān)節(jié)粘連程度有關(guān)。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定是以往臨床治療FTP 的主要方式。但也有研究[4]表明，膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)緊密，手術(shù)視野差，往往導(dǎo)致復(fù)位不準(zhǔn)或需反復(fù)復(fù)位，造成患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差，不利于患者康復(fù)。葉方等[5]研究表明，脛骨平臺后外側(cè)血管、神經(jīng)復(fù)雜，暴露困難，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)入路困難，易損傷血管，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)小切口關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)發(fā)展迅速，但臨床關(guān)于該術(shù)式的報(bào)道較少，本研究筆者就關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定對FTP 患者療效及膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響展開報(bào)道，旨在為臨床提供一定的治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取隆昌市中醫(yī)院骨科2016年8月-2018年3月收治的FTP 患者104 例作研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合“脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識（2015）”關(guān)于FTP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②均經(jīng)X 射線射片、CT 等影像學(xué)檢查，確診為Schatzker Ⅰ～Ⅳ型FTP；③所有患者均為閉合性骨折；④患者及患者家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎和肺嚴(yán)重疾病，或其他部位嚴(yán)重骨折患者；②凝血功能障礙患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④骨折部血管、神經(jīng)損傷嚴(yán)重患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組各52 例?；颊叩男詣e、年齡、骨折原因、病程和Schatzker 分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，待骨折處腫脹消除后行硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢驅(qū)血后常規(guī)上止血帶（控制壓力280 ～300 mmHg）。

1.2.2 對照組 對照組患者行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)患者的Schatzker 分型[6-7]以及關(guān)節(jié)面塌陷情況，適當(dāng)選取前外側(cè)切口、正中切口、內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口，切口長度7.5 ～15.0 cm，將皮膚與皮下組織一起翻起，切開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果，對照檢查患者半月板是否損傷，根據(jù)實(shí)際情況修復(fù)或分離半月板。切開半月板冠狀韌帶，將半月板掀離，顯露骨折面，清理關(guān)節(jié)腔積血及骨折端血痂，依據(jù)患者骨折類型或是否伴塌陷骨折，選用直接復(fù)位或經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位。C 型臂透視確認(rèn)骨折對位、對線良好?？耸厢樑R時(shí)固定，依據(jù)患者骨折Schatzker 分型選取固定方式，Ⅰ型骨折采用6.5 或7.0 mm 的松質(zhì)骨拉力螺釘加墊圈固定，Ⅱ～Ⅴ型的骨折采用鋼板螺釘固定，并植入松質(zhì)骨或骨替代物。再次C 型臂透視，確認(rèn)骨折對位、對線良好，鋼板螺釘位置合理。關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流，逐層縫合，常規(guī)敷料、包扎，解除止血帶。

1.2.3 觀察組 觀察組患者行膝關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。選取前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口，做1.0 ～1.5 cm小切口膝關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡工作套筒，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清理積血。關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)半月板、前交叉韌帶和后交叉韌帶是否損傷，修補(bǔ)損傷結(jié)構(gòu)；確認(rèn)是否有塌陷骨折及塌陷骨折塊移位方向，清理血痂。關(guān)節(jié)鏡直視下擠壓、牽引骨折塊，復(fù)位骨折端，C 型臂透視確認(rèn)骨折對位、對線良好?？耸厢樑R時(shí)固定，置入空心拉力螺絲固定，植入松質(zhì)骨或骨替代物，C 型臂透視再次確認(rèn)骨折對位、對線良好，以及螺釘位置良好，“L”型鋼板及螺釘固定。拔克氏針，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流，逐層縫合，常規(guī)敷料、包扎，解除止血帶。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者均抬高患肢，適當(dāng)加壓包扎，冰敷傷口，早期即行功能鍛煉，在關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)娇祻?fù)支具保護(hù)下，逐步加大關(guān)節(jié)活動范圍，嚴(yán)格避免患肢負(fù)重，根據(jù)患者康復(fù)情況，12 周后開始逐步負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者療效；②手術(shù)指標(biāo)，包括切口長度、出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流量及下床時(shí)間；③骨生化指標(biāo)包括：鈣（Ca2+）、降鈣素（calcitonin，CT）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，NBAP）；④比較手術(shù)前后患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量；⑤觀察兩組患者感染和畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 測定方法 ①Ca2+、CT、NBAP 測定：早上空腹采集靜脈血，采用瑞士羅氏公司Elecsys 2015 型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測；②BMP 測定：空腹采血，使用全自動化學(xué)發(fā)光儀（美國Backman 公司AU6800）檢測。嚴(yán)格按照說明書操作步驟進(jìn)行，以上檢驗(yàn)項(xiàng)目由本院檢驗(yàn)科完成。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評定 根據(jù)2010年“WHO 實(shí)用骨折治療指南”[8]分為如下等級：優(yōu)：骨折完全愈合、癥狀全部消失；良：骨折基本愈合、癥狀基本消失；中：骨折有所愈合、癥狀部分消失；差：骨折不愈合、癥狀無改善。有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評定 采用Lysholm 評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm 能夠?qū)Ω鞣N膝關(guān)節(jié)疾病引起的膝關(guān)節(jié)功能受損進(jìn)行客觀評價(jià)。從跛行、疼痛、腫脹、支持和不穩(wěn)定等8 個(gè)方面全面評述膝關(guān)節(jié)功能，且系統(tǒng)中每一個(gè)內(nèi)容參數(shù)均反映治療效果，清楚劃分了患者功能障礙的程度，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好，低于70 分表明膝關(guān)節(jié)功能明顯下降[9-10]。

1.4.3 生活質(zhì)量評價(jià) 采用SF-36 量表進(jìn)行評估。SF-36 量表是波士頓健康研究所設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，從一般健康狀況、生理機(jī)能、情感職能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力以及精神健康方面對生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，有效度和信度均為95.00%以上。每個(gè)方面均設(shè)多個(gè)問題、等級及選擇，按照特定公式得出患者的評分，總分一共145 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[11-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組手術(shù)治療有效率為90.38%，明顯高于對照組80.77%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組切口長度、出血量、術(shù)后引流量和下床時(shí)間均明顯少于對照組（P＜0.01），手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后骨生化指標(biāo)水平比較

手術(shù)前兩組骨生化指標(biāo)均無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后第1 周，兩組CT、BMP 和NBAP 高于術(shù)前，Ca2+低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組Ca2+、CT 和BMP 水平均明顯高于對照組，NBAP 則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前兩組生活質(zhì)量SF-36 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見附圖。

2.5 并發(fā)癥情況的比較

對照組有5 例感染、3 例關(guān)節(jié)僵直、3 例畸形愈合、3 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、1 例骨筋膜室綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率為28.84%；觀察組3 例感染、1 例關(guān)節(jié)僵直、2 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為11.54%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.69，P=0.002）。

表2 兩組患者療效比較 例（%）Table2 Comparison of curative effect between the two groups n（%）

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of operative indices between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of operative indices between the two groups （±s）

組別 切口長度/cm 出血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min 引流量/ml 下床時(shí)間/d觀察組（n =52） 7.24±2.87 78.14±6.58 125.50±5.21 31.01±3.04 3.59±1.53對照組（n =52） 15.42±4.70 99.59±7.40 102.65±9.21 40.55±2.98 7.25±2.32 t 值 4.60 3.93 5.01 5.36 5.07 P 值 0.001 0.000 0.003 0.002 0.003

表4 兩組患者骨生化指標(biāo)水平比較 （±s）Table4 Comparison of bone biochemical markers between the two groups （±s）

表4 兩組患者骨生化指標(biāo)水平比較 （±s）Table4 Comparison of bone biochemical markers between the two groups （±s）

注：?為與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 Ca2+/（mmol/L） CT/（pg/ml） BMP/（pg/ml） NBAP/（pg/ml）治療前 對照組（n =52） 2.27±0.54 2.37±1.57 10.47±0.13 47.23±1.13 觀察組（n =52） 2.14±0.51 2.24±1.49 11.46±0.11 46.57±1.11 t 值 0.22 0.22 0.27 0.25 P 值 0.804 0.807 0.811 0.827治療后 對照組（n =52） 1.17±0.23? 3.17±0.57? 13.87±1.57? 65.56±2.24? 觀察組（n =52） 1.85±0.14? 4.09±0.22? 17.70±0.93? 57.35±2.14? t 值 5.23 4.95 5.14 5.45 P 值 0.001 0.007 0.002 0.003

附圖 兩組患者Lysholm 和SF-36 評分比較Attached fig.Comparison of Lysholm and SF-36 scores between the two groups

3 討論

FTP 是一種常見、多發(fā)的骨折，F(xiàn)TP 患者多表現(xiàn)為肢體疼痛、局部腫脹及行走困難，甚至膝關(guān)節(jié)永久功能障礙[13]。該病早期治療目標(biāo)為平整關(guān)節(jié)面、修復(fù)損傷組織、復(fù)位固定，并盡早進(jìn)行功能鍛煉[14-15]。有研究[16-17]表明，膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，處理不當(dāng)會對其毗鄰結(jié)構(gòu)造成永久性損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，這對FTP 的治療提出了更高的要求。以往對于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折主要為切開復(fù)位內(nèi)固定，但其存在著手術(shù)野模糊、創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)面難以解剖對位和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想等缺點(diǎn)，使其在臨床上的應(yīng)用有較大局限性。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口復(fù)位內(nèi)固定治療FTP 已成為臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療FTP 的優(yōu)勢主要有[18]：①術(shù)中組織暴露少，降低感染概率；②能精確了解骨折情況及交叉韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)受損程度，并對其進(jìn)行處理修復(fù)；③不需要切開關(guān)節(jié)囊，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；④手術(shù)過程中的沖洗液能完全清洗關(guān)節(jié)腔，清除軟骨碎屑和關(guān)節(jié)內(nèi)積血；⑤通過關(guān)節(jié)鏡的放大作用擴(kuò)大手術(shù)視野，且手術(shù)創(chuàng)傷小，減少對其余正常組織的損傷，加速骨折愈合。因此，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定治療FTP 得到了更多人的認(rèn)可。

治療的有效性直接反映手術(shù)方法的優(yōu)劣，本研究中，觀察組治療有效率為90.38%，明顯高于對照組80.77%，表明關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定有利于骨折的愈合、消除局部疼痛腫脹，治療效果更佳，這與羅順紅等[19]的“關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療骨折可以明顯促進(jìn)骨骼功能恢復(fù)”的觀點(diǎn)一致。觀察組切口長度、出血量、術(shù)后引流量和下床時(shí)間均明顯少于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定能夠使皮膚創(chuàng)口更小，能減少手術(shù)出血導(dǎo)致休克的風(fēng)險(xiǎn)，且能夠減輕組織腫脹反應(yīng)、減少炎性滲出，同時(shí)縮短住院時(shí)間、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這與趙建根等[20]“微創(chuàng)治療具有感染率低、切口小和出血少等優(yōu)點(diǎn)”的結(jié)論相符。不過觀察組手術(shù)時(shí)間比對照組長，而手術(shù)時(shí)間長短與手術(shù)部位的感染、皮膚壞死密切相關(guān)，推測是由于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)需要更高的心理素質(zhì)與操作技巧，手術(shù)者對其掌握不熟練而延長了手術(shù)時(shí)間。正常人體代謝中，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能活性保持著平衡，骨折后此平衡被打破，骨代謝水平可由血骨生化指標(biāo)反映。Ca2+、P 離子是骨折愈合中最重要的陽離子，鈣磷濃度乘積正常情況下保持著平衡穩(wěn)。Ca2+平時(shí)以晶體形式包含在基質(zhì)小泡內(nèi)，骨折時(shí)分泌到組織中的量增多，平衡向骨形成方向發(fā)展，從而促進(jìn)骨折愈合。CT是調(diào)節(jié)骨鈣代謝的內(nèi)源性激素，能抑制破骨細(xì)胞活性、抑制骨吸收，并激活成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)鈣元素向骨骼中轉(zhuǎn)移，促進(jìn)骨痂形成與重建，縮短術(shù)后愈合時(shí)間。BMP 的主要作用是刺激間充質(zhì)細(xì)胞，誘導(dǎo)分化，提高細(xì)胞外基質(zhì)合成速度，促進(jìn)骨間隙的愈合，而其分泌過少會造成骨折愈合延遲。NBAP 是破骨細(xì)胞表面的糖蛋白，轉(zhuǎn)導(dǎo)胞外生物調(diào)控信號，促使骨骼溶解從而影響骨骼的形成。本研究中，觀察組術(shù)后Ca2+、CT、BMP 水平明顯高于對照組，NBAP 明顯低于對照組，表明FTP 患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，骨代謝生化指標(biāo)更好，機(jī)體體內(nèi)骨代謝朝著成骨方向發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)相對于開放式手術(shù)更有利于骨折后恢復(fù)。這與韓繼成等[21]“微創(chuàng)手術(shù)能夠提高脛骨平臺骨折患者的成骨能力，促進(jìn)骨折線的愈合消失”的觀點(diǎn)一致。此外，本研究中使用了Lysholm 評分和SF-36 量表，用來對FTP 患者的膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，客觀、全面地反映了患者術(shù)后局部和全身的狀況，信度和效度值得肯定。兩組患者Lysholm 和SF-36 評分均較術(shù)前有提升，并且觀察組升高的幅度更加明顯，表明關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位能夠促進(jìn)FTP 患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，治療效果更佳。這符合WANG 等[22]“關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療FTP，在一定程度上可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量”的觀點(diǎn)。筆者推測，這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對正常組織創(chuàng)傷小，操作更準(zhǔn)確、能夠很好地達(dá)到功能復(fù)位甚至解剖復(fù)位，同時(shí)能將損傷壞死組織清除干凈，從而使療效大幅度提高，功能恢復(fù)和生活質(zhì)量更好。并發(fā)癥也是骨折手術(shù)十分重視的問題，F(xiàn)TP 并發(fā)癥主要有感染、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，明顯低于對照組28.84%，表明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)不僅療效更好，還能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定能夠明顯提升FTP 患者的療效，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者骨代謝指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。