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        不同影像學輔助下檢查手段在肺周圍型病變 診斷中的應用

        2019-06-01 08:12:06沈芝紅呂志剛郭狄娜李曉卿
        中國內(nèi)鏡雜志 2019年5期
        關(guān)鍵詞:貼壁氣胸支氣管鏡

        沈芝紅,呂志剛,郭狄娜,李曉卿

        (寧波市鄞州第二醫(yī)院 1.呼吸科;2.ICU,浙江 寧波 315100)

        CT 引導經(jīng)皮肺穿刺術(shù)(CT-guided percutaneous needle biopsy,CT-PNB)和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)是目前肺周圍型病變臨床診斷的常用方法[1]。其中,CTPNB 用于肺周圍型病變診斷的臨床價值已獲得廣泛認可,并得到了充分肯定,對于直徑2 cm 以內(nèi)的病變,診斷準確率亦可達75%~96%[2]。而傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)診斷肺周圍型病變總體陽性率較低,但近年來隨著包括氣管內(nèi)超聲、超細支氣管鏡及電磁技術(shù)的大量應用,使得視野受限問題獲得明顯改善,診斷價值隨之提高[3]。但對于兩種輔助檢查技術(shù)用于肺周圍型病變診斷時,何者具有更佳的臨床價值尚無明確定論。本文旨在探討CT-PNB 和超聲引導經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy,EBUS-TBLB)對肺周圍型病變患者診斷陽性率及術(shù)后并發(fā)癥的影響,為檢查方案的選擇提供更多循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析本院2015年4月-2017年10月收治的肺周圍型病變患者共218 例。納入標準:①經(jīng)影像學檢查確認病變位于段支氣管以下;②常規(guī)氣管鏡檢查鏡下未見病變;③年齡≤75 歲;④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①凝血功能障礙;②多發(fā)肺大皰形成;③氣胸難以控制;④既往胸部手術(shù)史;⑤心肺功能不全;⑥其他手術(shù)禁忌證;⑦臨床資料不全。全部患者根據(jù)活檢方案不同分為A 組(116 例)和B 組(102 例)。其中,A 組男76 例,女40 例,平均年齡(56.95±6.17)歲,根據(jù)病變位置劃分,左肺62 例,右肺54 例。B 組中,男64 例,女38 例,平均年齡(57.11±6.20)歲,根據(jù)病變位置劃分,左肺55例,右肺47 例;兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

        1.2 治療方法

        A 組患者采用CT-PNB 進行檢查。根據(jù)病變位置確定合適體位后行螺旋CT 掃描;確定穿刺點、角度及深度后標記,行2%利多卡因浸潤麻醉,屏氣下迅速插入穿刺針達病灶部位,平靜呼吸狀態(tài)下再行螺旋CT 掃描,確定針尖到達病灶內(nèi)后,將針芯拔出,以活檢槍經(jīng)針芯置入,完成組織取材2 或3 次;穿刺取材完成后靜臥5 ~10 min,確認無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)后,再結(jié)束檢查。B 組患者則采用EBUS-TBLB 進行檢查。仰臥位下置入日本Olympus 公司BF-P260F 電子支氣管鏡,在超聲引導下進行氣道內(nèi)徑向檢查,確定病變位置后,標記進入深度,并退出超聲;再將活檢鉗置入相同深度管腔內(nèi),完成活檢或刷檢灌洗,獲取標本立即送檢病理;確認無活動性出血后,退出纖支鏡,常規(guī)行X 線胸片,確認無氣胸發(fā)生后完成 檢查。

        1.3 觀察指標

        ①記錄患者診斷陽性率例數(shù),計算百分比;陽性結(jié)果為通過CT-PNB 或EBUS-TBLB 所取得的標本獲得的明確臨床診斷,并經(jīng)相應治療、隨訪2 ~6 個月確診的病例;陰性結(jié)果為病理組織學提示為慢性炎,但經(jīng)抗感染治療無吸收,或經(jīng)外科手術(shù)等方法證實為其他疾病的病例,以及部分少見、不能確立臨床診斷的病例;②記錄患者術(shù)后氣胸和咳血發(fā)生例數(shù),計算百分比。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 18.0 軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗;檢驗水準為α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者診斷陽性率比較

        A 組患者中,102 例成功獲得標本并明確診斷,僅1 例因穿刺過程中出現(xiàn)氣胸未能獲取標本,診斷陽性率為87.93%;B 組患者中,60 例成功獲得標本并明確診斷,診斷陽性率為58.82%;A 組患者診斷陽性率明顯高于B 組(χ2=9.12,P=0.000)。

        2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

        A 組患者出現(xiàn)氣胸14 例,咯血4 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.52%,其中1 例因氣胸量大行胸膜腔閉式引流術(shù);B 組患者出現(xiàn)氣胸和咳血各2 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%;B 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A 組(χ2=8.03,P=0.008)。

        2.3 病變直徑對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

        A 組病變直徑≥3 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯低于<3 cm 者(P<0.05);A 組病變直徑≥3 cm 和<3 cm患者診斷陽性率和咳血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B 組病變直徑≥3 cm 患者診斷陽性明顯高于<3 cm 者(P<0.05);B 組病變直徑≥3 cm和<3 cm 患者氣胸發(fā)生率和咳血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

        2.4 病變位置對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

        A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯高于<2 cm 者(P<0.05);A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 和<2 cm 者診斷陽性率和咳血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者診斷陽性明顯高于<2 cm 者(P<0.05);B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 和<2 cm者氣胸發(fā)生率和咳血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

        表1 病變直徑對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例(%)Table1 The influence of lesion diameter on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n(%)

        表2 病變位置對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例(%)Table2 The influence of lesion location on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n(%)

        2.5 病變貼壁對A 組診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

        A 組病變未貼壁患者氣胸發(fā)生率明顯高于貼壁者(P<0.05);A 組病變未貼壁和貼壁者診斷陽性率和咳血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

        表3 病變貼壁對CT-PNB 診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例(%)Table3 The influence of lesions adherence on the positive rate and complications of CT-guided percutaneous pulmonary puncture n(%)

        3 討論

        目前,對于肺周圍型病變的臨床診斷,以CTPNB 和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)最為常見。其中,CTPNB 具有操作簡便、樣本取材量多及診斷陽性率高等優(yōu)勢,但隨之而來的氣胸、出血等相關(guān)并發(fā)癥風險亦明顯提高[4]。而以往經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)受限于腔鏡視野,導致肺周圍型病變診斷價值欠佳,診斷陽性率不足30%[5]。但隨著多種新型輔助檢查技術(shù)的應用,經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)用于肺周圍型病變的診斷陽性率明顯提高。國外學者[6]報道顯示,超聲引導下肺活檢術(shù)診斷總體陽性率可達88.00%~95.00%,其中肺磨玻璃樣病變診斷陽性率亦接近65.00%。同時,經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)還可用于肺周圍型病變性質(zhì)、氣道結(jié)構(gòu)層次及氣道侵犯深度等判定。此外,還能夠為氣道介入治療提供指導意見[7]。

        本研究中,A 組患者診斷陽性率明顯高于B 組(P<0.05),提示CT-PNB 用于肺周圍型病變診斷總體陽性率較EBUS-TBLB 更具優(yōu)勢。筆者認為,這一優(yōu)勢可能與CT-PNB 活檢取材前需經(jīng)CT 證實穿刺針位于病灶內(nèi)和活檢組織取材量較多密切相關(guān)。而EBUSTBLB 盡管明確病灶所在位置,但因非實時引導下取材,導致活檢部位可能存在誤差,且取材量明顯減少,故對于病灶直徑較小者診斷陽性率更低。已有研究[8]顯示,病灶有無累及支氣管黏膜和病灶在管腔內(nèi)具體位置(管周/單側(cè)),均可對肺周圍型病變診斷陽性率產(chǎn)生影響。此外,術(shù)者操作熟練程度和病變情況亦是重要影響因素。

        以往有臨床報道[9-10]顯示,CT 引導經(jīng)皮肺穿刺和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)后,最為常見的并發(fā)癥為氣胸、咯血。本研究中,B 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A 組(P<0.05),表明肺周圍型病變患者行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)檢查后并發(fā)癥發(fā)生風險更低,但CTPNB 后均無嚴重并發(fā)癥,僅1 例因氣胸量較多行胸腔閉式引流。國外學者[11]研究證實,以上術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)者操作熟練程度、活檢針直徑、時機及力度關(guān)系密切,其中CT-PNB 操作過程中如反復調(diào)整則可明顯提高成功率。

        本研究中,A 組病變直徑≥3 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯低于<3 cm 者(P<0.05);A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯高于<2 cm 者(P<0.05);同時A 組病變未貼壁患者氣胸發(fā)生率明顯高于貼壁者(P<0.05),證實CT-PNB 后氣胸發(fā)生與病灶大小及位置有關(guān),同時病灶緊貼胸壁者未見氣胸發(fā)生。筆者認為,貼壁和病灶較大者不易在穿刺活檢時損傷正常肺組織,這可能是形成這一優(yōu)勢重要原因,與FRISCH 等[12]研究一致,但咯血和活檢陽性率與以上因素間的相關(guān)性并不顯著。相關(guān)臨床研究[13-14]顯示,CT-PNB 活檢陽性率主要受穿刺針位置是否準確影響,而咯血發(fā)生則可能與病灶血供更為相關(guān)。

        本研究中,B 組病變直徑≥3 cm 患者診斷陽性明顯高于<3 cm 者(P<0.05);B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者診斷陽性明顯高于<2 cm 者(P<0.05),則說明EBUS-TBLB 診斷陽性率與病灶直徑和位置具有相關(guān)性,與以往報道[15]結(jié)果基本一致。病灶較大者更易被超聲探及,故活檢與探查位置發(fā)生誤差可能性明顯降低。同時,病灶與胸壁間距離較近者因支氣管徑細小,活檢時難以充分打開鉗夾,甚至可能誤入其他支氣管,故總體診斷陽性率較低[16]。

        綜上所述,CT-PNB 較EBUS-TBLB 用于肺周圍型病變診斷價值更佳,盡管可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險,但并發(fā)癥多輕微,嚴重并發(fā)癥少見。周圍型病變?nèi)魺o禁忌,仍推薦首選引導經(jīng)皮肺穿刺術(shù)檢查。但在實際應用中,應結(jié)合患者的具體情況、病變的位置、病灶的大小以及手術(shù)者對兩種方法掌握的熟練程度來作出最佳選擇,以提高診斷的陽性率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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