楊榮英，何結(jié)平，袁淑卿

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 兒科，廣東 中山 528415）

良好的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡診療的基本前提，目前我國在成人結(jié)腸鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備方面已形成共識[1]，但是少年兒童的腸道準(zhǔn)備方案仍有較多分歧。多項(xiàng)研究[2-4]表明，同一腸道準(zhǔn)備藥物在不同個(gè)體中應(yīng)用取得的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量亦存在較大的差別。因此，明確影響腸道準(zhǔn)備不良的相關(guān)因素并加以消除，可能是少年兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備取得同質(zhì)化及良好效果的有效途徑。為此，本研究對本院近年來開展的少年兒童結(jié)腸鏡診療術(shù)前腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行回顧性分析，探討該類人群腸道準(zhǔn)備不良的相關(guān)因素，為進(jìn)一步提高少年兒童腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月-2017年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的少年兒童共128 例作為研究對象，平均（14.56±3.44）歲。其中，男78例，女50 例。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4 ～17 歲；②可正常飲食。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全不能耐受腸鏡檢者；②有活動(dòng)性消化道大出血；③有精神性疾病病史；④有消化道穿孔或腸梗阻。全部患者家屬均術(shù)前充分告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方法 ①腸道準(zhǔn)備口服液配制方法（每1 000 ml）：選擇復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）作為腸道準(zhǔn)備藥物，取本品1 盒（內(nèi)含A、B、C 各1 小包），將盒內(nèi)各包藥粉一并倒入帶有刻度的杯（瓶）中，加溫開水至1 000 ml，攪拌使完全溶解；②服用方法及用量：參考劑量為200 ～400 ml/kg，腸鏡檢查前分次口服，首次服用總量的1/5 ～1/4，以后每隔20 ～30 min 服用1 次，每次服用總量的1/6 ～1/5，建議2 h 內(nèi)飲完，直至排出水樣清便。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備不良評判標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用波士頓腸道準(zhǔn) 備 評 分 量 表[5]（Boston bowel preparation scale，BBPS）對患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量極差，腸段內(nèi)有固體糞便存留，無法看到結(jié)腸黏膜；1 分，可看到部分結(jié)腸黏膜；2 分，存有少量的污斑、大便和/或不透明液體，但可清楚地觀察到結(jié)腸黏膜；3 分，結(jié)腸黏膜清晰可見，無污斑、大便和/或不透明液體存在。本研究中腸道準(zhǔn)備不良的定義為一個(gè)或多個(gè)腸段得分＜2 分，反之，所有腸段的BBPS 評分均≥2分定義為腸道準(zhǔn)備良好。BBPS 評分量表示意圖見 附圖。

附圖 BBPS 評分量表示意圖Attached fig.BBPS scoring standard diagram

1.2.3 分析指標(biāo) 參照成人腸道準(zhǔn)備不良相關(guān)因素的研究成果[6-7]，結(jié)合少年兒童的年齡特點(diǎn)和接受結(jié)腸鏡檢查的可能性基礎(chǔ)性疾病。本研究納入分析的相關(guān)因素有：性別、年齡、腸道基礎(chǔ)性疾病（便秘、腸易激綜合征、腸道寄生蟲感染、大腸息肉、非特異性結(jié)腸/ 回腸炎、內(nèi)痔并出血）、總服藥時(shí)間、服藥時(shí)機(jī)、首次排便時(shí)間和是否服完瀉藥。其中便秘型腸易激綜合征者歸入便秘進(jìn)行獨(dú)立統(tǒng)計(jì)分析。多因素Logistic 回歸分析的分組與賦值：年齡分為小于10 歲組和大于等于10 歲組，分別賦值為0 和1；服藥總時(shí)間分為小于2 h 組和大于等于2 h 組，分別賦值為0 和1；服藥時(shí)機(jī)分為檢查前6 h 服藥組和術(shù)前12 h 服藥組，分別賦值為0 和1；首次排便時(shí)間分為小于1 h 組和大于等于1 h 組，分別賦值為0 和1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（或Fisher 精確概率）。單因素分析中有顯著差異的變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

共有128 例患者納入研究。其中，124 例進(jìn)鏡達(dá)回腸末端（2 例因腸道糞便堵塞未能繼續(xù)進(jìn)鏡，2 例因疼痛停止進(jìn)鏡），腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率為35.16%（45/128）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、慢性便秘、服藥總時(shí)間、首次排便時(shí)間和是否完全服完瀉藥在腸道準(zhǔn)備不良與腸道準(zhǔn)備良好組患者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示，便秘、首次排便時(shí)間大于1 h 和未能完全服完瀉藥是腸道準(zhǔn)備不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 腸道準(zhǔn)備不良影響因素的單因素分析 例Table1 Single factor analysis of factors influencing inadequate bowl preparation n

表2 腸道準(zhǔn)備不良影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table2 Logistic regression analysis of factors influencing inadequate bowl preparation

3 討論

隨著無痛腸鏡技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡檢查在少年兒童結(jié)直腸疾病診療中的價(jià)值日益受到關(guān)注，而良好的腸道準(zhǔn)備是獲得準(zhǔn)確診斷和保證安全性的前提。當(dāng)前腸鏡腸道準(zhǔn)備的藥物及方法繁多，我國2013年也制定“中國內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南”，但該指南主要針對對象是成人，少年兒童結(jié)腸鏡術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法仍未形成共識[8]。與成人相比，少年兒童的醫(yī)囑遵從性與腸道的耐受性均較差，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量常常難以保證，腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率高達(dá)30.00%左右[9]。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量受多種因素影響，有研究[6-7]表明，便秘、糖尿病和腹部手術(shù)史等均是成人結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，但國內(nèi)外有關(guān)少年兒童腸道準(zhǔn)備不良相關(guān)因素的研究鮮有報(bào)道。

從腸道準(zhǔn)備的效果及安全性角度考慮，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是當(dāng)前兒童腸道準(zhǔn)備的首選用藥[10]。本研究中的患者均采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散為腸道準(zhǔn)備藥物，結(jié)果顯示，腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率為35.16%（45/128），說明當(dāng)前少年兒童結(jié)腸鏡檢查相關(guān)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)控上仍有很大的提升空間。本研究從性別、年齡和腸道基礎(chǔ)性疾病等7 個(gè)方面分析了少年兒童腸道準(zhǔn)備不良的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，便秘、首次排便時(shí)間和是否服完瀉藥是腸道準(zhǔn)備不良的獨(dú)立因素。①性別：NESS 等[11]在建立腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型的研究中，發(fā)現(xiàn)男性是腸道準(zhǔn)備失敗的危險(xiǎn)因素，徐夢輝等[12]研究結(jié)果顯示，性別并非腸道準(zhǔn)備不良的危險(xiǎn)因素，本研究得出與后者一致的結(jié)論；②年齡：CHUNG等[13]的研究認(rèn)為，年齡是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的非臨床性因素，本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡小于10 歲組腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率高于年齡大于10 歲組，但多因素分析結(jié)果顯示年齡并非獨(dú)立影響因素，可能與本研究納入的較低年齡段患兒數(shù)量較少有關(guān)，筆者發(fā)現(xiàn)，年齡較小者服用腸道準(zhǔn)備藥物的依從性及耐受性均較差，腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率亦較高，臨床上仍應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)控的對象；③腸道基礎(chǔ)性疾?。菏苣挲g因素的影響，本組小兒結(jié)腸鏡檢查的對象未涉及體檢人群，亦未發(fā)現(xiàn)腸道惡性腫瘤性疾病，納入研究對象涵蓋的主要腸道疾病為：便秘、腸易激綜合征、腸道寄生蟲感染、大腸息肉、非特異性結(jié)腸/回腸炎和內(nèi)痔并出血；結(jié)果顯示，便秘是腸道準(zhǔn)備不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該類患者腸道準(zhǔn)備不良與腸道蠕動(dòng)減弱、服藥期間容易引發(fā)惡心、腹脹和嘔吐等有關(guān)；④服藥所用時(shí)間：有研究[14]報(bào)道，服藥時(shí)間延長可能導(dǎo)致瀉劑所產(chǎn)生的容積及重力作用減弱，從而影響糞便的排泄。本研究參照成人腸道準(zhǔn)備的相關(guān)共識意見，指導(dǎo)患兒2 h 內(nèi)服完瀉劑，單因素分析結(jié)果顯示，2 h 內(nèi)服完瀉劑組腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率較超時(shí)服藥組低，但多因素分析結(jié)果顯示，服藥所用時(shí)間并非腸道準(zhǔn)備不良的獨(dú)立因素，可能與該類人群在較短時(shí)間內(nèi)服完瀉藥容易引發(fā)嘔吐等不適，從而降低腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)；⑤首次排便所需時(shí)間：PAPASTERGIOU 等[15]研究認(rèn)為，首次排便所需時(shí)間反映了患者服藥后的腸道啟動(dòng)速度，時(shí)間越長說明患者的腸蠕動(dòng)越慢，腸道準(zhǔn)備不良的可能性越大，本研究得出類似結(jié)論，首次排便所需時(shí)間小于1 h者較需時(shí)大于1 h 者腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率更低；⑥服藥時(shí)機(jī)：當(dāng)前腸道準(zhǔn)備時(shí)開始服瀉藥時(shí)間尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[16]，在成人腸道準(zhǔn)備中，有研究[17]表明，檢查前6 ～8 h 服藥方案較術(shù)前12 h 方案更有助于獲得更高質(zhì)量的右半結(jié)腸清潔度；而在小兒腸道準(zhǔn)備中，劉秋菊等[18]報(bào)道，腸鏡檢查患兒于術(shù)前12 h 與術(shù)前6 h 服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，所獲得的腸道準(zhǔn)備清潔度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究術(shù)前6 h 服藥組與術(shù)前12 h 服藥組的腸道不良發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑦是否服完全部腸道準(zhǔn)備藥物：雖然小兒結(jié)腸鏡術(shù)前腸道準(zhǔn)備中復(fù)方聚乙二醇的用量仍未形成共識，但低于參考劑量可導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備質(zhì)量下降已經(jīng)得到證實(shí)[19]，本研究中因嘔吐或醫(yī)囑遵從性差而未服完參考劑量瀉藥者，其腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率高于完全服完瀉藥者，結(jié)果與上述研究[19]一致。

綜上所述，少年兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率較高，便秘、首次排便時(shí)間大于1 h 和未能完全服完瀉藥是腸道準(zhǔn)備不良的重要因素。采取適當(dāng)?shù)拇胧┫陨喜涣家蛩?，有可能提高少年兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。