孟令寬，陳東風，傅鑫

（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 400042）

目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mu- cosal resection，EMR）以及氬氣刀凝固術（argon plasma coagulation，APC）是內(nèi)鏡治療胃腸道黏膜病變的主要方式，伴隨ESD、EMR 近年來在臨床上取得的重大進展，其逐漸成為內(nèi)科領域標準規(guī)范微創(chuàng)治療的典范。隨著ESD 和EMR 的大量開展，其相應的并發(fā)癥也不斷增加，嚴重時可能出現(xiàn)失血性休克甚至死亡等并發(fā)癥[1]。有文獻[2]報道，內(nèi)鏡下ESD 治療術后延遲性出血的出血率為1.8%～8.2%。而TAKIZAWA 等[3]報道，預防性凝固創(chuàng)面可見血管，可以降低術后出血的發(fā)生率，但術后出血率仍為3.1%，所以內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的防治至關重要。本研究通過分析我院ESD、EMR 和APC 術后延遲性出血的相關危險因素，評估臨床風險，為預防術后延遲性出血的發(fā)生提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年6月-2018年6月在我院行內(nèi)鏡下治療的76 例患者資料，分析其臨床病歷、內(nèi)鏡措施以及病理資料。將發(fā)生術后延遲性出血的患者定義為實驗組，未發(fā)生術后延遲性出血的患者定義為對照組，分別記錄：①患者相關因素：性別、年齡、基礎疾病和抗凝劑等情況；②病變相關因素：病變部位及大小、生長方式、病理類型；③操作相關因素：操作者熟練程度和操作時間等。

1.2 儀器與標本采集

1.2.1 儀器 內(nèi)鏡型號為Olympus GIFQ260，日本Olympus 公司。內(nèi)鏡下治療相關附件：注射針，日本Olympus 公司；針型切開刀，日本Olympus 公司；IT 刀，日本Olympus 公司；圈套器等器材，日本Olympus 公司。

1.2.2 標本采集 首先內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變，將病變表面及周邊黏膜沖洗干凈，直接行APC 治療，或標記病變范圍，行ESD 或EMR 切除病變部位。術畢將經(jīng)ESD、EMR 切除的標本展開固定，標記口側(cè)與肛側(cè)端，測量大小，送病理。

1.3 研究方法

參照KIM 等[4]所定義的延遲性出血的標準，具備以下任意兩項：①癥狀：嘔血、黑便和頭暈等不適；②內(nèi)鏡下治療術后血紅蛋白下降＞10 g/L；③內(nèi)鏡下治療術后血壓下降＞20 mmHg 或心率增加＞20/min；④內(nèi)鏡檢查提示手術創(chuàng)面出血；⑤出血發(fā)生時間界定于24 h ～7 d。

當患者發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血后，按照內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血處理的標準流程，立即應用止血藥物進行止血，同時啟動急診內(nèi)鏡檢查，并及時行內(nèi)鏡下電凝止血、鈦夾夾閉止血等內(nèi)鏡下處理措施，同時評估延遲性出血部位血管介入治療方案的可行性，若內(nèi)科保守治療無效則轉(zhuǎn)外科行手術治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

10年內(nèi)我院發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的患者共76 例，占全部內(nèi)鏡下治療總?cè)藬?shù)的1.25‰。內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的發(fā)生與患者性別、年齡、基礎疾病、病變部位及大小、生長方式、組織類型、操作者熟練程度和手術時間因素密切相關。

2.1 年齡因素與術后延遲性出血的相關性

如圖1所示，發(fā)生術后延遲性出血的患者平均年齡為（55.8±9.2）歲，普遍高于未發(fā)生術后延遲性出血患者的（50.4±8.6）歲，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.65，P=0.016）。

2.2 術后延遲性出血相關性單因素分析

術后延遲性出血相關性單因素分析見附表。

2.2.1 性別 與對照組相比，實驗組發(fā)生術后延遲性出血的主要患者集中于男性，且年齡多小于65 歲（P＜0.05）。見圖2。

圖1 年齡與術后延遲性出血的相關性Fig.1 The correlation between age and postoperative delayed hemorrhage

附表 術后延遲性出血相關性單因素分析 例Attached TableUnivariate analysis of operative correlation for delayed hemorrhage n

圖2 性別與術后延遲性出血的相關性Fig.2 Correlation between sex and postoperative delayed hemorrhage

2.2.2 基礎疾病 在基礎疾病方面，存在肝硬化、糖尿病以及高血壓等影響內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)以及凝血因子生成異常的疾病，增加了患者內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的風險（P＜0.05），在同時患有基礎疾病的條件下，男性患者發(fā)生術后延遲性出血的人數(shù)遠高于女性患者，占比高達80.26%，女性患者僅為19.74%。見圖3。

2.2.3 抗凝劑 在本研究中，服用抗凝劑與未服用抗凝劑無明顯差異（P＞0.05）。

2.2.4 病變部位和血供方式 在病變部位方面，直腸、胃底等雙重血供的部位，血供豐富，單位時間內(nèi)流經(jīng)血量明顯高于單重血供的部位[5]。如圖4所示，相對于對照組，實驗組發(fā)生術后延遲性出血的部位為多見于結(jié)腸，在結(jié)腸中發(fā)生出血的部位，主要集中于回盲部、肝曲，其次是直腸，直腸內(nèi)表面積雖然較小，但直腸部位雙重血供，增加了其出血的風險，出血率第3 位的是胃，且主要發(fā)生于胃底，這進一步證實了血供與延遲性出血的相關性。

2.2.5 病變大小 如圖5所示，發(fā)生術后延遲性出血的病變大小主要集中在1.0 ～2.0 cm，占比為47.37%。病變＞2.0 cm 的比例反而較少，僅為14.47%，但發(fā)生延遲性出血的風險較高，且隨著病變大小的增大，發(fā)生延遲性出血的風險不斷增加。同時與對照組相比，在實驗組，男性發(fā)生延遲性出血的病變大小主要集中于1.0 ～2.0 cm，與整體情況相符，而女性則主要集中于＞2.0 cm 的部分，與整體情況存在差異。

2.2.6 生長方式 在生長方式方面，發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的主要為隆起型病變，占比為68.42%，其次是帶蒂型，占比為25.00%。

圖3 基礎疾病與術后延遲性出血的相關性Fig.3 Correlation between basic diseases and postoperative delayed hemorrhage

圖4 病變部位和血供方式與術后延遲性出血的相關性Fig.4 Correlation between lesion site,blood supply and postoperative delayed hemorrhage

圖5 病變大小與術后延遲性出血的相關性Fig.5 Correlation between lesion size and postoperative delayed hemorrhage

圖6 組織類型與術后延遲性出血的相關性Fig.6 Correlation between tissue type and postoperative delayed hemorrhage

2.2.7 組織類型 如圖6所示，在病變組織類型方面，發(fā)生術后延遲性出血的組織主要集中在腺瘤，占實驗組例數(shù)的73.36%，其次是間質(zhì)瘤，占實驗組例數(shù)的9.21%，發(fā)生出血最少的組織是平滑肌瘤，僅占2.63%，組織類型為腺瘤性病變是發(fā)生延遲性出血的主要組織類型，其出血風險也 最高。

2.2.8 術者熟練程度和手術時間 與對照組相比，實驗組發(fā)生術后延遲性出血的手術時間一般大于28 min，且隨著手術時間的延長，發(fā)生延遲性出血的風險不斷增加，但在統(tǒng)計學上無明顯差異（P＞0.05）。見圖7。

圖7 手術時間與術后延遲性出血的相關性Fig.7 Correlation between operative time and postoperative delayed hemorrhage

3 討論

隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的進步，消化系統(tǒng)疾病進行內(nèi)鏡下治療，采用ESD、EMR 和APC 已得到廣泛應用，并逐步成為消化領域精準微創(chuàng)治療的典范[6-8]。在ESD、EMR 和APC 得到廣泛開展的同時，并發(fā)癥也不斷引起人們的重視。其中，國外關于內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的單一危險因素報道較多[9-12]，多因素分析未見報道，且無統(tǒng)一結(jié)論。國內(nèi)同樣缺乏這方面的系統(tǒng)性研究分析。JANG 等[13]報道，ESD 術后出血的唯一獨立危險因素是病理類型，癌變與不典型增生組織的出血率比較，差異有統(tǒng)計學意義（31.4%和13.5%，P＜0.01）。而其他延遲性出血的危險因素未進行相關分析，但術后延遲性出血的不斷發(fā)生，嚴重地困擾著進行內(nèi)鏡下治療的患者，給臨床工作帶來巨大挑戰(zhàn)[14-16]。本研究顯示，發(fā)生術后延遲性出血的患者平均年齡普遍較高，明顯高于未發(fā)生術后延遲性出血的患者的平均年齡，這說明隨著患者年齡增長，機體狀態(tài)弱化，器官退行性病變不斷發(fā)生，內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)的減退，導致凝血因子合成減少、血小板等凝血因素的機能減弱，在完成內(nèi)鏡下治療術后，延遲性出血的風險不斷增加。同時，發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血主要集中于男性，女性患者相對少見。這可能是因為在同等年齡階段，男性患者由于吸煙、飲酒和壓力等因素導致機體基礎狀態(tài)較差，基礎疾病相對較多，同時男性患者的術后醫(yī)囑依從性一般較差。因此，筆者建議，年輕患者加強身體鍛煉、勞逸結(jié)合、合理紓解壓力和保持健康生活方式，從而延緩機體衰老，減少出血風險。同時存在肝硬化、糖尿病以及高血壓等基礎疾病的患者，發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的風險高于無基礎疾病的患者。因此，針對患有影響內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)以及凝血因子生成異常疾病的患者，術前應該得到相關專業(yè)技術人員個體化評估，從而避免延遲性出血風險的發(fā)生。在病變部位方面，直腸、胃底等雙重血供的部位，其血供豐富，單位時間內(nèi)流經(jīng)血量明顯高于單重血供的部位。因此，在行直腸、胃底等雙重血供部位病變內(nèi)鏡下治療時，應認真評估血管交匯及走形的相關因素。在病變大小方面，發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的病變主要發(fā)生在1.0 ～2.0 cm，病變體積＞2.0 cm 的比例較少，但其發(fā)生延遲性出血的風險較高，這說明隨著病變體積的增大，手術創(chuàng)面面積不斷增大，血管裸露風險增高，出現(xiàn)延遲性出血的風險也不斷增加。本研究表明，病變大小與內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血率成正相關，同時與對照組相比，實驗組男性發(fā)生延遲性出血的情況亦集中于1.0 ～2.0 cm，與整體情況相符，而女性集中于＞2.0 cm，與整體情況存在差異，故內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的病變大小是否與性別有關，需仍進一步研究。在生長方式方面，發(fā)生內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的主要為隆起型病變，這可能是因為在同等條件下，隆起性病變行內(nèi)鏡下治療時手術創(chuàng)面大，血管裸露較多。在病變組織類型方面，內(nèi)鏡下治療術后發(fā)生延遲性出血的組織主要集中在腺瘤，通過分析各個組織類型的血供情況，筆者發(fā)現(xiàn)，腺瘤性疾病的血供最為豐富，血供豐富度與發(fā)生術后延遲性出血率成正相關，同時，內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的發(fā)生與手術時間及術者熟練程度密切相關，隨著手術時間的延長，發(fā)生延遲性出血的風險不斷增加。操作水平一般的術者，發(fā)生延遲性出血的概率遠高于較熟練術者以及熟練者，這進一步證實內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的發(fā)生和術者操作水平的相關性，加強術者的專業(yè)理論學習以及強化其標準規(guī)范操作至關重要。

內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血受多種因素影響，且單一危險因素與延遲性出血的相關性存在明顯差異，每個單一獨立因素的相關性的影響程度有待進一步的驗證，故進一步擴大樣本量是下一步研究的基礎。

綜上所述，基礎疾病、病變部位及大小、組織類型、術者熟練程度以及手術時間為內(nèi)鏡下治療術后延遲性出血的危險因素。由于本研究是回顧性研究，存在相應的偏差，故需進一步擴大樣本量，進一步研究證實相關危險因素的相關性，以更好地服務于臨床。