周潔，林澄，陳玲，陳治軍

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 桂林 541000）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunc- tion，POCD）是老年人術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后神經(jīng)錯(cuò)亂、焦慮、人格改變和記憶受損[1]，可以造成機(jī)體功能恢復(fù)延遲，甚至導(dǎo)致死亡率增加。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中事件、術(shù)后疼痛、睡眠剝奪和破壞等有關(guān)[2]。 右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可產(chǎn)生接近生理睡眠-覺(jué)醒周期，同時(shí)在神經(jīng)保護(hù)方面的作用也在逐漸認(rèn)識(shí)[3]。本研究觀察右美托咪定復(fù)合地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及備案，告知患者及家屬并簽署了知情同意書。選擇擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者共40 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60 ～79 歲，性別不限，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）21 ～33 kg/m2，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1.0 ～1.5 h，二氧化碳CO2氣腹壓力12 ～ 15 mmHg，出血量小于200 ml）。患者按雙盲隨機(jī)分為兩組，分為術(shù)后地佐辛復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)痛組（D組，n=20）和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（C 組，n=20）。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)120 min、出血量大于200 ml、患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病、文盲以及無(wú)法交流的患者排除觀察組。兩組40 例患者中沒(méi)有因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間超過(guò)120 min、出血量大于200 ml、術(shù)后蘇醒延遲和煩躁譫妄而排除的病例。兩組患者的男女比、年齡、BMI、高血壓比例和糖尿病比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of demographic data between the two groups

1.2 方法

所有患者術(shù)前抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治觯缓蠹∽⑼衅?.5 mg 和魯米那0.1 g。入室監(jiān)護(hù)患者心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.90 mg/kg 和異丙酚2.00 mg/kg 誘導(dǎo)插管，術(shù)中異丙酚6 ～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5 ～7 mg/（kg·h）維持麻醉，采用間斷注射羅庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前靜脈推注地佐辛5.0 mg +托烷司瓊5.0 mg，完成縫皮后停止靜脈麻醉?；謴?fù)呼吸、肌力和反射后拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA），D 組地佐辛0.4 g/kg+右美托咪定200.0 mg 配制成100 ml 持續(xù)靜脈泵注，持續(xù)劑量2 ml/h，沖擊劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min；C 組舒芬太尼3μg/kg 配制成100 ml 持續(xù)靜脈泵注，持續(xù)劑量2 ml/h，沖擊劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者HR、BP、RR、SpO2和ECG。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)后2、4、8、24 和48 h 時(shí)患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用以及術(shù)后2 d 患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，分為：滿意、可接受和不滿意；于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 和5 d 使用簡(jiǎn)易智能量表（mini mental state examination，MMSE）來(lái)評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后的認(rèn)知功能。POCD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分較術(shù)前評(píng)分下降術(shù)前值的1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差就判定為該項(xiàng)測(cè)試出現(xiàn)功能惡化，2 個(gè)或2 個(gè)以上出現(xiàn)惡化就判定該患者發(fā)生了POCD[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜比較

疼痛VAS 評(píng)分的比較，D 組患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分與C 組無(wú)差異（P＞0.05）；Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較，D 組患者在術(shù)后2 h 明顯高于C 組，而在4、8 和24 h 的Ramsay 評(píng)分均明顯低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

2.2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和POCD 發(fā)生率比較

D 組患者術(shù)后1 和3 d 的MMSE 評(píng)分低于術(shù)前1 d（P＜0.05），在術(shù)后5 d 恢復(fù)，且術(shù)后1 和3 d 明顯高于C 組（P＜0.05）；發(fā)生POCD 的例數(shù)D 組在術(shù)后1 和3 d 明顯少于C 組（P＜0.05）。見圖2。

圖1 兩組患者VAS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分比較Fig.1 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score bewteen the two groups

圖2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和POCD 發(fā)生率比較Fig.2 Comparison of MMSE score and the incidence of POCD between the two groups

3 討論

POCD 是指術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維和定向力的障礙，同時(shí)伴有人格、社交能力和技巧的變化[5]。POCD 常發(fā)于術(shù)后1 周內(nèi)，可以發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙，老年人易發(fā)[6]。目前認(rèn)為，POCD 的發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中事件、術(shù)后疼痛、睡眠剝奪和破壞等有關(guān)[2]，炎性因子在POCD 的發(fā)生中起到了重要的作用。如果能在術(shù)后給患者提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高術(shù)后睡眠質(zhì)量和抑制患者炎性因子的釋放，那么就有可能減少患者術(shù)后POCD 的發(fā)生率。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①提供滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[7]；②對(duì)呼吸循環(huán)影響小，可引發(fā)和維持自然非動(dòng)眼睡眠[8]；③可能抑制患者白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子的釋放[9]，有研究[10]表明，這些炎性因子與POCD 的發(fā)生相關(guān)。本研究中，所有患者均通過(guò)MMSE 量表評(píng)估患者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)，其敏感性為87%，特異性82%，具有較高的可靠性。右美托咪定復(fù)合地佐辛組患者術(shù)后1 和3 d POCD 的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組，而兩組鎮(zhèn)痛的效果相當(dāng)，這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠◤?fù)合地佐辛組除了能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜外，右美托咪定還可能引發(fā)和維持高質(zhì)量的睡眠，減少患者炎性因子的釋放。此外，右美托咪定阻滯交感神經(jīng)，會(huì)引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)控制右美托咪啶的給藥速度，防止給藥過(guò)快，并且避免單次給藥，可預(yù)防這些不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合地佐辛應(yīng)用于老年患者腹腔鏡膽囊手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好的同時(shí)，能減少POCD 的發(fā)生，為臨床防治POCD 提供 參考。