周潔，林澄，陳玲，陳治軍

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 桂林 541000）

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunc- tion，POCD）是老年人術后常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為術后神經錯亂、焦慮、人格改變和記憶受損[1]，可以造成機體功能恢復延遲，甚至導致死亡率增加。目前，其發(fā)病機制尚未闡明，可能與患者年齡、基礎疾病、術中事件、術后疼痛、睡眠剝奪和破壞等有關[2]。 右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可產生接近生理睡眠-覺醒周期，同時在神經保護方面的作用也在逐漸認識[3]。本研究觀察右美托咪定復合地佐辛術后鎮(zhèn)痛對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及術后認知功能的影響，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準及備案，告知患者及家屬并簽署了知情同意書。選擇擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術的老年患者共40 例。入選標準：年齡60 ～79 歲，性別不限，體質指數(shù)（body mass index，BMI）21 ～33 kg/m2，心功能Ⅱ～Ⅲ級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，擇期行腹腔鏡膽囊切除術（預計手術時間1.0 ～1.5 h，二氧化碳CO2氣腹壓力12 ～ 15 mmHg，出血量小于200 ml）。患者按雙盲隨機分為兩組，分為術后地佐辛復合右美托咪定鎮(zhèn)痛組（D組，n=20）和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（C 組，n=20）。如手術時間超過120 min、出血量大于200 ml、患有中樞神經系統(tǒng)和心理疾病、文盲以及無法交流的患者排除觀察組。兩組40 例患者中沒有因為手術時間超過120 min、出血量大于200 ml、術后蘇醒延遲和煩躁譫妄而排除的病例。兩組患者的男女比、年齡、BMI、高血壓比例和糖尿病比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of demographic data between the two groups

1.2 方法

所有患者術前抽取動脈血做血氣分析，然后肌注阿托品0.5 mg 和魯米那0.1 g。入室監(jiān)護患者心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5μg/kg、羅庫溴銨0.90 mg/kg 和異丙酚2.00 mg/kg 誘導插管，術中異丙酚6 ～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5 ～7 mg/（kg·h）維持麻醉，采用間斷注射羅庫溴銨維持肌松，手術結束前靜脈推注地佐辛5.0 mg +托烷司瓊5.0 mg，完成縫皮后停止靜脈麻醉?；謴秃粑?、肌力和反射后拔出氣管導管。術后鎮(zhèn)痛采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA），D 組地佐辛0.4 g/kg+右美托咪定200.0 mg 配制成100 ml 持續(xù)靜脈泵注，持續(xù)劑量2 ml/h，沖擊劑量2 ml/h，鎖定時間15 min；C 組舒芬太尼3μg/kg 配制成100 ml 持續(xù)靜脈泵注，持續(xù)劑量2 ml/h，沖擊劑量2 ml/h，鎖定時間15 min。持續(xù)監(jiān)測患者HR、BP、RR、SpO2和ECG。

1.3 觀察指標

觀察并記錄術后2、4、8、24 和48 h 時患者的疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，記錄術后鎮(zhèn)痛的副作用以及術后2 d 患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意度，分為：滿意、可接受和不滿意；于術前1 d、術后1、3 和5 d 使用簡易智能量表（mini mental state examination，MMSE）來評估患者術前術后的認知功能。POCD 的診斷標準：評分較術前評分下降術前值的1 個標準差就判定為該項測試出現(xiàn)功能惡化，2 個或2 個以上出現(xiàn)惡化就判定該患者發(fā)生了POCD[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜比較

疼痛VAS 評分的比較，D 組患者在術后各時點的VAS 評分與C 組無差異（P＞0.05）；Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較，D 組患者在術后2 h 明顯高于C 組，而在4、8 和24 h 的Ramsay 評分均明顯低于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

2.2 兩組患者MMSE 評分和POCD 發(fā)生率比較

D 組患者術后1 和3 d 的MMSE 評分低于術前1 d（P＜0.05），在術后5 d 恢復，且術后1 和3 d 明顯高于C 組（P＜0.05）；發(fā)生POCD 的例數(shù)D 組在術后1 和3 d 明顯少于C 組（P＜0.05）。見圖2。

圖1 兩組患者VAS 評分和Ramsay 評分比較Fig.1 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score bewteen the two groups

圖2 兩組患者MMSE 評分和POCD 發(fā)生率比較Fig.2 Comparison of MMSE score and the incidence of POCD between the two groups

3 討論

POCD 是指術后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維和定向力的障礙，同時伴有人格、社交能力和技巧的變化[5]。POCD 常發(fā)于術后1 周內，可以發(fā)展為永久性的認知障礙，老年人易發(fā)[6]。目前認為，POCD 的發(fā)生與患者年齡、基礎疾病、術中事件、術后疼痛、睡眠剝奪和破壞等有關[2]，炎性因子在POCD 的發(fā)生中起到了重要的作用。如果能在術后給患者提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高術后睡眠質量和抑制患者炎性因子的釋放，那么就有可能減少患者術后POCD 的發(fā)生率。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有以下優(yōu)點：①提供滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[7]；②對呼吸循環(huán)影響小，可引發(fā)和維持自然非動眼睡眠[8]；③可能抑制患者白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子的釋放[9]，有研究[10]表明，這些炎性因子與POCD 的發(fā)生相關。本研究中，所有患者均通過MMSE 量表評估患者術后認知狀態(tài)，其敏感性為87%，特異性82%，具有較高的可靠性。右美托咪定復合地佐辛組患者術后1 和3 d POCD 的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組，而兩組鎮(zhèn)痛的效果相當，這可能是因為右美托咪定復合地佐辛組除了能提供良好的術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜外，右美托咪定還可能引發(fā)和維持高質量的睡眠，減少患者炎性因子的釋放。此外，右美托咪定阻滯交感神經，會引起低血壓和心動過緩等不良反應?？赏ㄟ^控制右美托咪啶的給藥速度，防止給藥過快，并且避免單次給藥，可預防這些不良反應的發(fā)生[11]。

綜上所述，右美托咪定復合地佐辛應用于老年患者腹腔鏡膽囊手術的術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好的同時，能減少POCD 的發(fā)生，為臨床防治POCD 提供 參考。