陳曉楓 程 熙

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病康復(fù)科,福建省福州市 350003

脊髓損傷(Spinal cord injury, SCI)是由創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害。SCI引起脊髓神經(jīng)元細(xì)胞的遲發(fā)性壞死或凋亡[1]，導(dǎo)致SCI損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、二便等功能障礙。創(chuàng)傷性SCI常見(jiàn)的發(fā)生原因是跌落/跌倒、交通事故，分別占發(fā)生率的33.6%、32.85%[2]。我國(guó)目前創(chuàng)傷性SCI年患病率為37人次/100萬(wàn)[3]，并且有逐年增高的趨勢(shì)。SCI后出現(xiàn)的肌痙攣是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重繼發(fā)性損害，發(fā)生率達(dá)60%[4]。肌痙攣進(jìn)一步加劇了運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量。筆者選取2016年6月—2018年6月在我院腦病康復(fù)四科住院60例創(chuàng)傷性SCI后出現(xiàn)肌痙攣患者作為觀察對(duì)象，取得一定的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 用隨機(jī)數(shù)字表將2016年6月—2018年6月在我院住院的創(chuàng)傷性SCI后出現(xiàn)肌痙攣的60例患者分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組：男20例，女10例，年齡20～64歲，平均年齡(40.47±13.18)歲，病程35～166d，平均病程(91.13±39.68)d，ASIA分級(jí)：B級(jí)9例，C級(jí)15例，D級(jí)6例。治療組男22例，女8例，年齡18～63歲，平均年齡(39.03±12.66)歲，病程31～175d，平均病程(87.70±38.04)d，ASIA分級(jí)：B級(jí)7例，C級(jí)18例，D級(jí)5例。兩組一般情況(性別、年齡、病程、ASIA分級(jí))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組最終完成30例，對(duì)照組完成30例。

1.2 西醫(yī)診斷 參考2011年美國(guó)SCI協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)修訂的SCI診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 中醫(yī)診斷 參照2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案(試行)》[6]中“脊髓損傷(不完全性)中醫(yī)診療方案”辨證為淤血阻絡(luò)證。主癥：雙下肢或四肢痿廢無(wú)力。次癥：(1)脊背(損傷處)痛處固定，疼痛如刺，痛處不移；(2)肢體酸麻或刺痛；(3)唇甲紫紺；(4)肌膚甲錯(cuò)。舌質(zhì)暗有淤斑，苔薄白，脈澀。具備主癥并同時(shí)具備次癥2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈可診斷。中醫(yī)辨證由腦病康復(fù)科2名主治中醫(yī)師確認(rèn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASIA分級(jí)在B～D級(jí)；(2)損傷平面在T2～T12；(3)交通事故、跌落、跌倒、刀槍傷等創(chuàng)傷因素引起的SCI；(4)MAS在2級(jí)以上；(5)年齡在18～65歲；(6)發(fā)病時(shí)間在1～6個(gè)月；(7)患者同意納入課題研究。(8)此次研究已通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)完全性SCI(ASIA分級(jí)為A級(jí))；(2)存在嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害、重癥感染、脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等情況，影響康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行；(3)排除腫瘤、血管性疾病、炎癥等非創(chuàng)傷性因素引起的SCI；(4)孕婦及哺乳期婦女；(5)曾接受外科及肉毒毒素注射療法等。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組接受常規(guī)藥物治療配合康復(fù)訓(xùn)練。(1)藥物治療：口服巴氯芬(寧波市天衡制藥有限公司生產(chǎn)。國(guó)藥準(zhǔn)字H19980103)：10mg/次，3次/d。(2)康復(fù)訓(xùn)練：①肌力訓(xùn)練：肌力達(dá)1級(jí)時(shí)采用神經(jīng)肌肉電刺激(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司 KT-90B型)；2級(jí)時(shí)采用助力訓(xùn)練；3級(jí)及以上采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)。②肌肉牽張訓(xùn)練：以?xún)?nèi)收肌、腘繩肌和跟腱牽張為主。③墊上訓(xùn)練：進(jìn)行翻身、坐起、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。④坐位訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)坐(膝關(guān)節(jié)伸直)和短坐(膝關(guān)節(jié)屈曲)位訓(xùn)練。⑤平行桿內(nèi)站立訓(xùn)練：治療師面對(duì)患者站立,患者在平行桿內(nèi)雙手扶平行桿訓(xùn)練向前移動(dòng)、站立平衡等。⑥關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：治療師對(duì)雙下肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍的被動(dòng)活動(dòng)，30min/次，2次/d。上述訓(xùn)練5次/周。療程1個(gè)月。

1.6.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味桃紅四物湯。藥物組成：桃仁9g、紅花6g、當(dāng)歸9g、川芎9g、赤芍9g、白芍20g、熟地黃18g、栝樓根30g、桑枝9g、生姜6g、大棗6g、炙甘草6g。全部中草藥由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康醫(yī)院中藥房煎藥機(jī)(北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司 YJD20D-GL型)代煎，每日1劑(煎2袋，每袋200ml)，分2次服用(每次1袋)，分別在早晚餐后半小時(shí)溫服，療程1個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 兩組在治療前、治療1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定：(1)改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表(Modified ashworth scale, MAS)[7]：評(píng)定下肢內(nèi)收肌群、屈膝肌群、踝背屈肌群肌張力。由輕到重分為0～4級(jí)，計(jì)分方式為：0級(jí)0分，1級(jí)1分，1+級(jí)2分，2級(jí)3分，3級(jí)4分，4級(jí)5分。雙下肢同一肌群的MAS，由雙側(cè)分值相加得出。(2)臨床痙攣指數(shù)(Clinic spasticity index, CSI)[7]：輕度0～9分；中度10～12分；重度13～16分。(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range or motion, ROM)[7]：用角度計(jì)測(cè)量得出，選取屈髖(0°～125°)、屈膝(0°～150°)、踝背屈(0°～20°)3個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。雙下肢同一關(guān)節(jié)的ROM，由雙側(cè)相加取平均值得出。(4)安全性指標(biāo)：檢測(cè)治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐變化。

2 結(jié)果

2.1 MAS、CSI、ROM 治療前，兩組患者的MAS、CSI、ROM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS、CSI、ROM評(píng)分均顯著改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MAS、CSI、ROM指標(biāo)比較

注:與同組治療前比較,*P<0.05;與同期對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.2 安全性指標(biāo) 治療前后兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐比較無(wú)明顯變化(P>0.05)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

創(chuàng)傷性SCI導(dǎo)致脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去脊上抑制，產(chǎn)生過(guò)度牽張反射，從而引起肌痙攣。人體需要一定程度的肌張力來(lái)維持其體位和肢體動(dòng)作，但過(guò)高的肌張力不僅限制了肢體的活動(dòng)，使關(guān)節(jié)僵硬、變形，嚴(yán)重影響到康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。嚴(yán)重的肌痙攣還會(huì)導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生，降低患者生存質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)肌痙攣的治療多采用康復(fù)訓(xùn)練、口服降肌張力藥物、注射肉毒素等方法[8]?？祻?fù)訓(xùn)練通過(guò)拮抗痙攣肌群訓(xùn)練，讓痙攣肌與主動(dòng)肌交替收縮，從而能抑制痙攣沖動(dòng)，降低肌痙攣。本文中選用的巴氯芬是臨床治療脊髓源性肌痙攣的常用藥物。巴氯芬的使用可以使肌痙攣得到一定的緩解，但服用過(guò)程中突然中斷巴氯芬會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、視覺(jué)紊亂等嚴(yán)重的戒斷現(xiàn)象[9]。隨著病程的延長(zhǎng)，患者對(duì)藥物的耐受性提高，只有通過(guò)增加藥量或聯(lián)合使用2種以上的藥物來(lái)達(dá)到療效，使藥物引起的副作用更加明顯。

本病屬中醫(yī)學(xué)中“痿病”范疇，“痿”是指肢體痿弱不用。痿病的病因包括外感溫?zé)岫拘?、跌仆損傷、飲食勞倦、先天不足及接觸毒物等，均耗傷五臟精氣，宗筋失養(yǎng)，以致肌肉痿弱無(wú)力。創(chuàng)傷性SCI因外傷損傷筋骨、經(jīng)脈，脈絡(luò)失暢，淤血阻絡(luò)，新血不生，肢體失養(yǎng)，發(fā)為痿病。加之津血同源，淤血阻絡(luò)日久，新血不生，津液虧虛，不能滋潤(rùn)筋脈、骨節(jié)，致筋骨失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體僵硬及攣縮。桃紅四物湯出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》。加味桃紅四物湯方中桃仁、紅花合用具有活血化淤之效。川芎為“血中氣藥”，具有活血行氣之功。白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰，養(yǎng)血榮筋。赤芍活血散淤，赤芍散而不補(bǔ)，白芍補(bǔ)而不瀉，二藥合用使養(yǎng)血斂陰、散淤通絡(luò)之力增強(qiáng)。當(dāng)歸補(bǔ)血其性動(dòng)，熟地黃補(bǔ)血其性靜，當(dāng)歸生新血而補(bǔ)血，熟地黃滋陰精而養(yǎng)血。栝樓根取其生津養(yǎng)陰柔筋之功效。桑枝利關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)。生姜、大棗以健脾和胃，以資氣血生化之源。炙甘草調(diào)和諸藥。上述諸藥合用共奏活血化淤、滋陰養(yǎng)血、舒緩筋淤之效，從而能減輕創(chuàng)傷性SCI后出現(xiàn)的肌痙攣。本文結(jié)果表明治療后治療組下肢內(nèi)收肌群、屈膝肌群、踝背屈肌群的MAS，CSI評(píng)分下降明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。內(nèi)收肌群肌痙攣的改善有利于患者會(huì)陰部清潔。屈膝及踝背屈肌群肌痙攣的改善，則有利于坐位和站立平衡訓(xùn)練，有效預(yù)防下肢肌腱的攣縮。嚴(yán)重的肌痙攣限制了肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)，本文結(jié)果顯示隨著下肢肌痙攣的改善，下肢屈髖、屈膝、踝背屈的ROM也得到提高，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。中醫(yī)藥與西方康復(fù)醫(yī)學(xué)的融合，有益于改善患者功能障礙[10]。

綜上所述，加味桃紅四物湯配合綜合康復(fù)能有效改善創(chuàng)傷性SCI患者的肌痙攣，有益于提高其運(yùn)動(dòng)功能及生存質(zhì)量，安全性高，可供臨床康復(fù)治療參考。