張子云 張祥玖 邢志娟 耿振川 王素超

河南宏力醫(yī)院心內(nèi)科，河南省長垣縣 453400

心房顫動是臨床上常見的心律失常疾病。直流電復律是轉(zhuǎn)復房顫恢復竇律的有效方法之一。在電復律前必須對患者行鎮(zhèn)靜治療，以往多用地西泮注射液進行誘導睡眠，但其鎮(zhèn)靜效果不充分、起效慢、副作用多，且劑量難以掌控。丙泊酚作為一種速效靜脈麻醉藥品，不良反應較少，且用藥后患者蘇醒迅速[1]。近年來，我院在房顫患者心臟電復律前使用丙泊酚進行鎮(zhèn)靜治療取得良好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2015年6月—2017年6月于我院心血管內(nèi)科就診的持續(xù)性心房顫動并擬行電復律的患者76例，根據(jù)復律時所用鎮(zhèn)靜藥物的不同隨機分為試驗組和對照組，各38例。入選標準：心電圖確診為心房顫動，且發(fā)病持續(xù)時間7d以上；年齡18～60歲。排除標準：年齡>60歲，甲狀腺功能異常，嚴重肝腎功能不全，嚴重電解質(zhì)紊亂，收縮壓<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左房內(nèi)徑>50mm，心房血栓形成，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心臟瓣膜病，急性冠脈綜合征，慢性阻塞性肺病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)河南宏力醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其受委托人均知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料情況[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 復律前藥物準備：口服華法林并定期監(jiān)測INR，INR目標范圍2～3，達標3周后行心臟同步直流電復律；口服胺碘酮，復律前第1周0.2g，3次/d，第2周0.2g，2次/d，第3周0.2g，1次/d。

1.2.2 鎮(zhèn)靜治療：試驗組予丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，200mg:20ml)1mg/kg，靜脈注射1～2min；對照組予地西泮注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020631，10mg:2ml)，用量20～30mg，靜脈注射1～2min。

1.2.3 心臟電復律：所有患者均行心電監(jiān)護、吸氧，使用藥物待患者鎮(zhèn)靜后(對言語刺激無應答、睫毛反射消失)行心臟電復律，采用150～200J同步雙向直流電復律，若一次復律不成功，間隔5min后再次復律，若復律3次無效則改為靜脈泵入胺碘酮注射液治療。復律后繼續(xù)口服華法林4周，并定期監(jiān)測INR。

1.3 觀察指標 (1)起效時間：開始使用鎮(zhèn)靜藥物到患者發(fā)生鎮(zhèn)靜的時間；(2)蘇醒時間：從鎮(zhèn)靜后到復律完成到呼喚患者睜眼的時間；(3)門診留觀時間：患者從治療開始到定向力完全恢復離院的時間；(4)蘇醒遺忘：蘇醒后對電復律過程遺忘情況；(5)電復律即刻成功率：房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律；(6)復律過程中不良反應：呼吸抑制、血氧飽和度降低、心率減慢、血壓降低；若發(fā)生呼吸暫停>10s、血氧飽和度<90%、心率<40次/min、血壓<80/60mmHg，則定義為嚴重不良事件。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果相關指標比較 試驗組患者起效時間、蘇醒時間、門診留觀時間均小于對照組(P<0.01)，蘇醒后遺忘比例高于對照組(P<0.01)，兩組電復律即刻成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果相關指標比較

注：與對照組比較，aP<0.01。

2.2 兩組不良反應比較 兩組復律過程中的不良反發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3；兩組患者均未發(fā)生嚴重不良事件。

表3 兩組患者不良反應

3 討論

流行病學調(diào)查顯示目前我國房顫患病率為0.65%[2]。心房顫動時容易形成附壁血栓導致動脈血栓栓塞癥，尤以腦栓塞最為常見；且心房發(fā)生不協(xié)調(diào)無效收縮使得左室回心血量減少、心排量減低、心肌重構易導致心力衰竭。2012年歐洲指南顯示房顫患者的死亡率為正常人的 2 倍，主要原因就是因房顫而繼發(fā)出現(xiàn)的腦卒中和心力衰竭[3]。故轉(zhuǎn)復房顫有利于減少患者腦卒中以及心衰的發(fā)病率，降低死亡率。

房顫轉(zhuǎn)復可通過藥物或同步直流電復律。相對于藥物復律，直流電轉(zhuǎn)復房顫時間短、成功率高，而且無抗心律失常藥物的負性肌力、負性傳導、負性頻率等不良反應[4]。為避免患者恐懼心理及痛苦反應，在電復律前須行鎮(zhèn)靜治療。臨床上多以地西泮進行誘導睡眠、鎮(zhèn)靜治療，但地西泮起效慢、鎮(zhèn)靜效果不充分容易給患者留下痛苦記憶且復律后患者蘇醒時間較長。丙泊酚是用于麻醉和鎮(zhèn)靜誘導的常用藥物，具有起效快、藥物代謝快、不易在體內(nèi)蓄積等特點。其可能通過激活氨基丁酸受體—氯離子復合物而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮良好的麻醉效果[5]，已被廣泛應用于手術麻醉和無痛檢查操作治療中，但該藥在心臟電復律過程中的應用研究較少。本文試驗組在患者復律前采用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，與對照組相比觀察組復律即刻成功率、不良反應相當；但試驗組患者鎮(zhèn)靜起效時間快，復律后蘇醒時間、門診留觀時間均短于對照組；試驗組所有患者均發(fā)生蘇醒后遺忘，遺忘率明顯高于對照組，提示鎮(zhèn)靜效果好。李琴琴等[6]在結(jié)腸鏡檢查中應用丙泊酚發(fā)現(xiàn)患者術后早期認知功能下降[6]。張敏等[7]研究則認為該藥物具有良好腦保護作用，可使腦組織的損傷程度明顯減輕。本文丙泊酚用量僅為小量負荷推注，且無后續(xù)靜脈維持用藥，未發(fā)現(xiàn)患者認知功能的不良影響?；A研究顯示丙泊酚還能改善動物心功能、保護心肌缺血再灌注損傷[8]，本文試驗組治療期間無嚴重心律失常、血壓降低事件發(fā)生，提示丙泊酚可安全用于心臟電復律前鎮(zhèn)靜治療。

總之，丙泊酚可安全用于房顫患者心臟電復律前鎮(zhèn)靜治療，其鎮(zhèn)靜效果充分，患者蘇醒后遺忘效果好，且起效快、作用時間短，明顯縮短治療留觀時間，值得在臨床推廣。本文入選患者為中青年，丙泊酚對60歲以上老年患者鎮(zhèn)靜治療的安全性還有待進一步研究。