郭志華 孔晨祥 張新吉

1 河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 456300； 2 安陽市人民醫(yī)院

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是由盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、功能障礙和損傷等原因引起的，以盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress unnary incontinence，SUI)為主要臨床表現(xiàn)的疾病。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病多發(fā)于已婚女性及經(jīng)產(chǎn)婦，其發(fā)病率分別為35%和50%，并以中盆腔(陰道頂部、子宮)脫垂最為多見，不僅嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也對(duì)患者的心理和精神造成一定的困擾[1-2]。經(jīng)陰道行骶棘韌帶懸吊術(shù)是目前治療POP的主要術(shù)式，臨床研究顯示其治愈率可達(dá)80%以上，具有操作創(chuàng)傷小、手術(shù)效果持久的特點(diǎn)[3-5]。近年來，隨著對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的深入研究以及微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以保留器官完整、重建盆底結(jié)構(gòu)以及恢復(fù)盆底功能為治療目的的微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且研究表明兩種術(shù)式對(duì)于治療盆底脫垂均具有較好的臨床療效，相比經(jīng)陰道行骶棘韌帶懸吊術(shù)，腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)方面均具有顯著優(yōu)勢[6-7]。為進(jìn)一步對(duì)比兩種術(shù)式在盆底脫垂中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)其術(shù)后遠(yuǎn)期盆底功能和生活質(zhì)量進(jìn)行比較分析，旨在為臨床選擇合理手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1—9月收治的68例盆腔脫垂患者作為研究對(duì)象，將其依據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組患者年齡30～58歲，平均年齡(47.36±7.02)歲;絕經(jīng)11例，合并高血壓3例，糖尿病5例;孕次1～5次，平均孕次(3.05±1.65)次;產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(2.18±0.67)次。對(duì)照組患者年齡32～56歲，平均年齡(46.58±6.97)歲;絕經(jīng)8例，合并高血壓2例，糖尿病3例;孕次1～5次，平均孕次(3.11±1.36)次;產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.98±0.59)次。兩組在年齡、絕經(jīng)情況、孕產(chǎn)次以及合并癥情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床盆腔器官脫垂定量評(píng)價(jià)(POP-Q)標(biāo)準(zhǔn)中盆腔器官脫垂的診斷[8]；(2)POP-Q分度Ⅱ～Ⅲ度；(3)臨床癥狀見盆腔墜脹感、陰道內(nèi)腫物脫出、性生活不適等；(4)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有生殖器器質(zhì)性病變或其他惡性疾病者；(2)具有相關(guān)手術(shù)禁忌者；(3)伴有認(rèn)知力、理解障礙或伴有精神疾病不能進(jìn)行問卷調(diào)查者；(4)未能完成問卷調(diào)查或失訪者。

1.3 方法 對(duì)照組采用經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)，患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，大腿屈曲90°略外展。注射100ml腎上腺素生理鹽水(1∶20萬)于陰道直腸旁間隙，于宮頸下方1cm～陰道口上方4cm連線中1/2偏右處做切口，分離直腸陰道旁間隙，暴露右側(cè)骶棘韌帶并行2針縫合后留線，并將2線縫合于陰道后穹窿打結(jié)，縫合過程中不穿透陰道黏膜。隨后將收攏的縫線上提至陰道頂端，與右側(cè)坐骨棘平行，完成后止血，縫合切口。觀察組采用腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)，患者行全身麻醉，取膀胱截石位。分別于臍上2cm、左右髂前上棘內(nèi)側(cè)、左右腋前線于臍下兩指連線的交叉處做1cm切口，建立氣腹，氣壓維持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用腹腔鏡探查右側(cè)輸尿管情況，切開膀胱子宮反折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，將2.5cm×15cm的“T”型網(wǎng)片縫合于骶韌帶—子宮交界處，于右側(cè)骶韌帶內(nèi)側(cè)腹膜作2cm切口，切開骶骨胛水平右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)后腹膜，暴露骶骨前縱韌帶，于輸尿管內(nèi)側(cè)分離腹膜，牽拉“T”型網(wǎng)片至宮頸外口坐骨棘水平，固定“T”型網(wǎng)片于骶骨前縱韌帶下方，隨后縫合切口。術(shù)后兩組患者均給予預(yù)防感染，常規(guī)留置尿管48h，術(shù)后24h下地活動(dòng)并給予防血栓治療，囑禁止盆浴及性生活3個(gè)月，避免繁重體力勞動(dòng)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后3年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況；(2)采用POP-Q分別于術(shù)前、術(shù)后1年及術(shù)后3年對(duì)盆底支持組織進(jìn)行定量、描述和分級(jí)，指示點(diǎn)位置分別為陰道前壁(Aa、Ba)、陰道后壁(Ap、Bp)及陰道頂端(C)，以及陰道總長度(TVL)、陰裂長度(gh)和會(huì)陰體長度(pb)；(3)生活質(zhì)量：采用盆底疾病生命質(zhì)量影響問卷簡表(PFIQ-7)和盆底障礙性疾病癥狀問卷簡表(PFDI-20)分別于術(shù)前、術(shù)后1年和術(shù)后3年進(jìn)行調(diào)查，分值越高提示患者生活質(zhì)量越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 由表1可見，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及排氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在術(shù)后3年并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)前、后POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較 整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用僅部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后1年、3年各指示點(diǎn)水平多優(yōu)于(低于/負(fù)于)治療前。組間比較，術(shù)前兩組各指示點(diǎn)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年和術(shù)后3年觀察組各指示點(diǎn)水平多明顯優(yōu)于(低于/負(fù)于)對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析知：生活質(zhì)量兩指標(biāo)組間差異和分組與時(shí)間交互作用，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅時(shí)間差異部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1年、3年的PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)。組間比較，術(shù)后3年觀察組PFDI-20評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 兩組手術(shù)前、后POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較(n=34)

注：(1)整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，a為兩組同時(shí)點(diǎn)相比P<0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，t為和組內(nèi)術(shù)前比較P<0.05。(2)因數(shù)據(jù)中出現(xiàn)負(fù)觀測值，故進(jìn)行方差分析前，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行K平移模式轉(zhuǎn)換，即：轉(zhuǎn)化后均值=前均值+K。K值取值原則：保持原數(shù)據(jù)絕對(duì)模數(shù)的均值和SD比例近似不變，K約取對(duì)應(yīng)指標(biāo)最大負(fù)數(shù)絕對(duì)值的2倍。實(shí)際轉(zhuǎn)換中：Aa、Ba、Ap、Bp等4指標(biāo)，K取5；C指標(biāo)K取10，其他指標(biāo)K取0。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，a為兩組同時(shí)點(diǎn)相比P<0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，t為和組內(nèi)術(shù)前比較P<0.05。

3 討論

骶棘韌帶懸吊術(shù)是應(yīng)用不可吸收縫線將陰道后穹窿與骶棘韌帶相連接，借助連接之間形成的疤痕粘連達(dá)到提升脫垂組織結(jié)構(gòu)的作用。臨床研究表明，雖然骶棘韌帶的負(fù)載量存在個(gè)體差異，但同一個(gè)體左右兩側(cè)骶棘韌帶的負(fù)載能力并無明顯差異，因此選擇縫合左側(cè)或右側(cè)骶棘韌帶對(duì)手術(shù)效果并無影響，因此本研究在進(jìn)行骶棘韌帶懸吊術(shù)時(shí)均選擇患者右側(cè)骶棘韌帶進(jìn)行縫合[9-10]。而對(duì)于骶棘韌帶的實(shí)際負(fù)載量，有關(guān)生物力學(xué)研究顯示其極限負(fù)載量約為49.3N[11]，因此在手術(shù)過程中，為確保縫合部位具有足夠的支撐強(qiáng)度，需適當(dāng)增寬與骶棘韌帶的縫合面，避免因縫合組織不足所致縫線脫落或陰道壁割斷導(dǎo)致手術(shù)無效或復(fù)發(fā)。

由于經(jīng)陰道手術(shù)操作空間較小，給縫合造成了困難，因而骶棘韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)一定程度上也增加了手術(shù)的難度和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶懸吊術(shù)不同，其生物力學(xué)基礎(chǔ)依靠于前縱韌帶，相關(guān)研究顯示[12]，前縱韌帶最大可承受約600N的拉力以及1 400N的穩(wěn)定力，因此相比骶棘韌帶其在拉力和穩(wěn)定力方面均具有顯著優(yōu)勢。由于該術(shù)式需在骶前區(qū)進(jìn)行操作，因而手術(shù)的關(guān)鍵在于在手術(shù)過程中需明確分辨骶前的無血管區(qū)進(jìn)行縫合操作，以避免術(shù)中出現(xiàn)大出血。而相關(guān)研究認(rèn)為，L5～S1水平區(qū)域存在凸型無血管區(qū)，可為縫合提供較為暴露的區(qū)域[13]。而在縫合過程中，與骶棘韌帶懸吊術(shù)相同，也需保證足夠?qū)挼目p合面，但腹腔鏡下視野相對(duì)清晰，因此相比經(jīng)陰道手術(shù)其對(duì)縫合面和縫合強(qiáng)度的把握更加有利。

本研究通過對(duì)上述兩種術(shù)式術(shù)后情況及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1年其盆底功能和生活質(zhì)量均較治療前改善或明顯改善，這一結(jié)果與近年來研究顯示腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)近期療效相近的結(jié)論一致。術(shù)后3年內(nèi)，腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)患者共發(fā)生并發(fā)癥9例，經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)患者共發(fā)生并發(fā)癥11例，發(fā)生率分別為26.47%和32.35%，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此表明兩種術(shù)式均具有較高的有效性和安全性。但通過比較兩組患者術(shù)后盆腔器官脫垂各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，采用雖然兩種術(shù)式患者術(shù)后其盆腔脫垂情況明顯改善，但腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)患者術(shù)后1年和術(shù)后3年盆腔器官脫垂各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)患者，且術(shù)后3年患者在自覺盆底障礙性疾病癥狀評(píng)分方面也具有明顯或一定的優(yōu)勢，由此提示在盆底結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)上腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)，而其原因本研究認(rèn)為與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)操作空間小、縫合面控制不佳以及骶棘韌帶負(fù)載能力較弱等因素有關(guān)。

因此，本研究認(rèn)為結(jié)合腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，采用鏡下子宮骶骨固定術(shù)更有利于維持盆腔脫垂患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和手術(shù)效果，建議臨床優(yōu)選腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)進(jìn)行治療。