于偉，武洋，張自茂

1.北京市朝陽急診搶救中心神經(jīng)外科，北京市100122；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科，北京市100078；3.北京市第二醫(yī)院康復(fù)科，北京市100031

認(rèn)知障礙在腦外傷患者中十分常見，是影響腦外傷康復(fù)預(yù)后的重要因素之一。蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)為認(rèn)知障礙評定提供了工具，MoCA北京版已進(jìn)行信度和效度研究[1]。相比簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)，MoCA覆蓋面更廣，評定內(nèi)容更全面，尤其在視空間和執(zhí)行方面的權(quán)重更大。

本研究利用MoCA對腦外傷恢復(fù)期患者進(jìn)行評定，了解其認(rèn)知障礙特點(diǎn)，同時(shí)分析年齡、昏迷時(shí)間、損傷側(cè)、損傷部位等因素對MoCA總分和各分項(xiàng)評分的影響。

1 資料與方法

選擇2015年9月至2017年9月住院的重度腦外傷恢復(fù)期患者，腦外傷診斷符合American Congress of Rehabilitation Medicine的標(biāo)準(zhǔn)，檢查時(shí)病程＞1個月，無意識障礙、嚴(yán)重精神心理障礙，能配合進(jìn)行MoCA檢查。本研究經(jīng)研究者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均由其法定代理人簽署知情同意書。

詳細(xì)記錄患者年齡、受教育程度、病程、損傷側(cè)、損傷部位等病史資料?；颊咴谇逍寻察o狀態(tài)下，統(tǒng)一由專業(yè)認(rèn)知評定人員進(jìn)行MoCA北京版測試，記錄各分項(xiàng)分和總分。

數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的用(xˉ±s)表示，不服從正態(tài)分布的用M(QL,QH)表示，組間差異采用方差分析，并進(jìn)行兩兩組間比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以MoCA總分將患者分為輕度、重度或重度認(rèn)知障礙，作為因變量，以發(fā)病年齡(中青年或老年)、性別(男或女)、受教育年限(≤12年或＞12年)、受傷后昏迷時(shí)間(≤24 h或＞24 h)、病程(≤6個月或＞6個月)、損傷側(cè)(左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè))、損傷部位(基底節(jié)、額葉或額顳頂葉)進(jìn)行分析Logistic多元回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入94例，主要為男性青壯年，雙側(cè)損傷多見，病變多累及額葉、顳葉或彌散性。見表1。

2.2 MoCA評定

患者在延遲回憶、抽象、語言、視空間與執(zhí)行、注意方面評分較低，而在命名、記憶、定向、計(jì)算方面相對較高。見表2。

表1 患者一般資料(n=94)

表2 患者M(jìn)oCA總分及分項(xiàng)評分

2.3 分側(cè)別腦外傷患者M(jìn)oCA評分差異

各組間記憶和語言評分均有顯著性差異(P＜0.05)；左側(cè)損傷者總分、抽象和延遲回憶評分與右側(cè)損傷者有顯著性差異(P＜0.05)；雙側(cè)損傷者命名評分與右側(cè)損傷者有顯著性差異(P＜0.05)；雙側(cè)損傷視空間與執(zhí)行、命名評分與左側(cè)損傷者有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 損傷部位與MoCA總分和分項(xiàng)得分的相關(guān)性

與基底節(jié)損傷相比，額葉損傷在總分、注意、抽象和延遲回憶得分上有顯著性差異(P＜0.05)；額顳頂葉損傷在總分、命名、抽象和延遲回憶得分上有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

2.5 多元回歸分析

受傷后昏迷時(shí)間、損傷部位對患者的認(rèn)知障礙程度有影響(P＜0.05)，其中受傷后昏迷時(shí)間是最主要的影響因素(OR=3.254)。發(fā)病年齡、性別、病程、損傷側(cè)與患者的認(rèn)知障礙程度無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。見表5。

表5 認(rèn)知障礙程度影響因素的多元回歸分析

3 討論

腦外傷發(fā)病高峰為中青年，男性多見，額葉、顳葉、頂葉等皮質(zhì)損傷最常見，多發(fā)性、雙側(cè)或彌漫性損傷也較為常見[2-5]。腦外傷患者的腦損傷主要由原發(fā)損傷和繼發(fā)損傷所致，由于受力部位、大小、方向等不同，以及個體差異，損傷特點(diǎn)差異很大。

MoCA由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE認(rèn)知項(xiàng)目和評分而制定，2004年11月確定最終版本，是一個用來對認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評定工具，敏感性高，覆蓋重要認(rèn)知領(lǐng)域，測試時(shí)間短。國內(nèi)有多個不同的中文版本，其中北京版是應(yīng)用最廣的版本，信度和效度都已得到驗(yàn)證[1,6-9]。MoCA已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于癡呆、輕度認(rèn)知功能障礙、腦血管病、腦外傷、帕金森病、糖尿病等群體中，臨床應(yīng)用較為簡便，敏感性高[10-16]。但MoCA只是綜合認(rèn)知功能篩查工具，并不能代替洛文斯頓作業(yè)治療認(rèn)知評定(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)、韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS)等更為全面細(xì)致的綜合量表或其他認(rèn)知專項(xiàng)評定量表。

認(rèn)知障礙可表現(xiàn)為信息處理的速度和效率降低、注意力和專注力容易分散、學(xué)習(xí)和記憶障礙、知覺混亂和自我意識喪失、交流障礙、執(zhí)行功能障礙等。腦外傷后認(rèn)知障礙因外傷的部位和嚴(yán)重程度不同而有不同的臨床表現(xiàn)，輕度腦外傷患者以記憶和執(zhí)行障礙較為突出[17-19]，而中重度腦外傷患者常因?yàn)閺浡暂S索損傷而造成較嚴(yán)重全面的認(rèn)知障礙[20]。本研究顯示，總體上看，住院康復(fù)的腦外傷恢復(fù)期患者，在延遲回憶、抽象、語言、視空間與執(zhí)行、注意方面平均得分相對較低，損害較重；而在命名、記憶、定向、計(jì)算方面得分相對較高，損害較輕。其中，左側(cè)損傷后認(rèn)知障礙程度更重，主要表現(xiàn)在記憶、語言、抽象和延遲回憶方面，而雙側(cè)損傷則在視空間與執(zhí)行、記憶、語言等方面損傷更重。應(yīng)用LOTCA時(shí)發(fā)現(xiàn)[21]，右腦損傷后出現(xiàn)時(shí)間定向障礙、形狀失認(rèn)、圖形背景分辨障礙、單側(cè)忽略、注意力障礙的可能性明顯多于左側(cè)腦損傷，而出現(xiàn)失語、意念運(yùn)動性失用的可能性明顯少于左側(cè)腦損傷。

由于臨床上僅能通過CT或MRI對腦損傷的部位和范圍進(jìn)行模糊定位，尤其腦外傷損害范圍廣，影像學(xué)不能完全反映出來，且個體間存在一定差異，所以研究不同部位腦損傷的認(rèn)知障礙特點(diǎn)很困難。有研究顯示[22]，額葉損害與定向、視空間與執(zhí)行、記憶相關(guān)；顳葉損害與視空間與執(zhí)行、記憶、語言相關(guān)；頂葉損害與視空間與執(zhí)行、命名、記憶、注意相關(guān)；基底節(jié)區(qū)損害與視空間與執(zhí)行、記憶、語言相關(guān)；小腦、枕葉損傷與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生無相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)[23]，左側(cè)額葉損傷患者定向和思維運(yùn)作存在明顯障礙，左側(cè)額顳頂葉損傷患者還存在知覺和視運(yùn)動組織障礙；右側(cè)額葉損傷對認(rèn)知功能影響相對較小，僅在思維運(yùn)作的幾何推理和注意力測驗(yàn)評分降低，而右側(cè)額顳頂葉損傷在視運(yùn)動組織成績較差。本研究顯示，單純基底節(jié)損傷認(rèn)知障礙相對較輕，額葉損傷或額顳頂葉損傷患者認(rèn)知障礙程度更重，特別是命名、注意、抽象和延遲回憶等方面損傷明顯。

腦外傷長期預(yù)后研究表明，疾病嚴(yán)重程度和年齡是最重要的獨(dú)立影響因素[24-26]。本研究顯示，發(fā)病年齡對腦外傷恢復(fù)期認(rèn)知障礙的影響并不明顯?；杳詴r(shí)間在一定程度上反映腦外傷的嚴(yán)重程度，對認(rèn)知功能有直接的影響。