王彥鑫 ，謝家興 ，孫鳳梅

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率較高，是危害人類健康的主要疾病之一。我國現存腦血管病患者700余萬，其中約85%為缺血性腦卒中。每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中病例，幸存的腦血管病患者75%左右部分或完全失去勞動能力；首次患腦血管病后，25%～30%于3～5年內復發(fā)[1]。歐洲Grodno卒中研究表明，每年歐盟東部邊境地區(qū)腦卒中發(fā)病率經世界人口標化后為220/10萬[2]。腦卒中給患者、家庭和社會帶來沉重負擔。在英國，每年腦卒中患者醫(yī)療費約5億英鎊，占總醫(yī)療費的6%左右；在荷蘭，腦卒中醫(yī)療費用占年總醫(yī)療保健預算3%以上。在我國，北京缺血性腦卒中次均住院費用為17789元，藥費所占比例最大(49.7%)；天津三甲醫(yī)療機構腦卒中患者住院總費用為231 693.95萬元，缺血性腦卒中占住院總費用的77.2%[3-4]。

不良生活方式是心腦血管病、糖尿病等慢性病的重要危險因素[5]。世界衛(wèi)生組織指出，因生活方式疾病而導致死亡的人數，在發(fā)達國家占死亡總數的70%～80%。格林模式作為一種健康教育模式，強調對信念的改變和行為的督導。本研究探討格林模式對缺血性腦卒中偏癱患者健康行為和自我感受負擔的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，于2017年6月至2018年1月在中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院選取自愿參與研究的缺血性腦卒中偏癱住院患者76例。診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標準[6]。

納入標準：①一側肢體功能障礙；②意識清楚，目前和既往無嚴重精神癥狀；③無失語、癡呆，能配合研究；④知情同意。

排除標準：①短暫性腦缺血；②伴嚴重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭和惡性腫瘤；③出院后5周內接受過本院康復科醫(yī)師指導康復訓練；④參與其他研究。

剔除標準：①未完成治療而自行出院或轉院；②隨訪期間腦卒中復發(fā)；③觀察期間出現其他嚴重并發(fā)癥、昏迷或死亡；④研究過程中要求退出；⑤所接受干預次數少于8次。

本研究經中國康復研究中心倫理委員會審核通過。

根據患者入組時間，2017年6月至9月為對照組，2017年10月至2018年1月為試驗組。至干預結束時，試驗組1例未能堅持訓練，最終37例完成研究；對照組2例沒有進行后測，最終36例完成研究。兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住狀況、疾病情況、照顧者情況等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組給予常規(guī)護理。試驗組于入院第2天采用《腦卒中患者健康行為可控因素影響程度評估表》進行評估，計算各維度均分，由低到高排序。對影響程度均分＜2.5分的因素，按評估順序進行干預，每次30～45 min；對影響程度均分≥2.5分的因素，只進行強化干預，每次15～20 min。每次干預前均對上次干預的內容和效果進行評價。住院期間干預時間為患者入院后第 3、5、7、9、11 天，每天下午 3：00～6：00。兩組患者出院當天均由責任護士進行出院健康指導，發(fā)放《腦卒中健康指導手冊》；對試驗組再次進行健康行為可控因素影響程度評估，出院后電話隨訪5次；對照組出院后常規(guī)電話隨訪5次。

1.2.2 試驗組干預內容

1.2.2.1 針對傾向因素

予患者認知行為干預和內控訓練。根據患者對健康行為相關知識的了解程度評估，對患者進行健康認知教育，內容包括腦卒中的概念、常見危險因素、先兆癥狀、常用藥物注意事項、健康飲食、康復鍛煉方法、情緒調節(jié)方法和腦卒中預防等。結合患者存在的不良生活方式，為患者講解不健康行為對腦卒中發(fā)生和復發(fā)的嚴重影響，以及保持健康行為的益處，強化腦卒中健康知識，并向患者提供健康信息源，鼓勵患者養(yǎng)成健康的行為，增強患者健康信念。

對偏向外控性患者實施內控訓練，以提高患者康復信心，使患者充分認識健康行為對促進康復、降低復發(fā)率的重要性，最終實現認知重建。①說明：通過列舉康復效果較好的臨床實例，讓患者認識疾病的康復與自己付出的努力息息相關，使患者逐步改變不健康行為，積極進行自主康復鍛煉。②討論：讓患者回想自己做過的成功事情，與之討論、分析自己主觀努力的作用。③矯正：對患者不正確的認知及時進行矯正。對偏向內控性患者給予強化，即對正確的看法和認識給予肯定、鼓勵與強化，使患者繼續(xù)維持健康相關行為。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2.2 針對促進因素

對缺乏自我護理知識與技能的患者提供健康生活方式指導，以提高自護能力。內容包括飲食指導、用藥指導、情緒調節(jié)和壓力管理，以及家庭康復。根據Barthel指數和偏癱肢體肌力，從進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等方面對患者進行康復指導。

1.2.2.3 針對強化因素

腦卒中患者常有不同程度心理和情感障礙，如抑郁、情緒激動、愛發(fā)脾氣等，以及因活動受限和經濟問題而增加患者自我感受負擔?？赏ㄟ^家屬提供心理支持、醫(yī)護人員共情和病友同伴教育三種方式提供社會支持。

1.3 評價方法

1.3.1 健康促進生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile,HPLPⅡ)

該量表由Walker等[7]于1995年在HPLP基礎上編制，用于評價人群生活方式水平。本研究采用萬麗紅等[8]根據《中國居民膳食指南》修訂后版本，包含6個維度，52個條目，各條目采用Likert 4級評分法，總分208分，得分越高表示健康行為越好。修訂的HPLPⅡ內容效度0.85，Cronbachα系數0.80?？偡?2～91分為差，92～131分為一般，132～171分為良好，172～208分為優(yōu)秀[9]。本研究中該量表Cronbachα系數為0.78。

1.3.2 自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS)

該量表由Cousineau等[10]編制。量表分3個維度，10個條目。每個條目分5級評分：1分表示從不，2分表示偶爾，3分表示有時，4分表示經常，5分表示總是。各條目評分相加為總分，評分越高表明患者自我感受負擔越重。＜20分為無明顯自我感受負擔，20～＜40分為輕中度自我感受負擔，≥40分為重度自我感受負擔。該量表Cronbachα系數0.85[11]。本研究中該量表Cronbachα系數為0.77。

兩組均于入院當天、出院前1 d和出院5周后進行評價。問卷均由患者自行填寫，如患者對問卷有疑問時，由研究者采用統一術語進行解釋。問卷填寫完畢，研究者當場檢查問卷并收回。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料經檢驗符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)進行描述，實驗數據采用重復測量方差分析，一般資料采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數描述，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

格林模式能提高缺血性腦卒中偏癱患者HPLPⅡ總分以及健康責任和壓力應對維度評分(P＜0.05)，降低患者SPBS評分(P＜0.05)。見表2。

3 討論

健康行為是指個體為維持或促進健康，達到自我實現或滿足而采取的行為活動。腦卒中是一種慢性非傳染性疾病，與生活方式密切相關[12]?！吨袊X血管病防治指南》強調腦卒中三級預防的重要性，并提出“不吸煙、限酒，改變不良生活方式”的預防措施。我國腦卒中患者健康行為不容樂觀，與健康相關知識缺乏有關[9]。本研究顯示，采用格林模式對缺血性腦卒中偏癱患者進行干預，可提高患者健康行為水平。楊孟麗等[13]的研究顯示，對腦卒中高危人群采用健康教育，可以激活腦卒中高危人群潛在內動力，使其轉變?yōu)轱@性健康行為，不同程度促進患者健康行為的建立，有利于患者康復。健康行為水平與文化程度、腦卒中防治知識、健康信念和社會支持情況顯著相關，在人群中廣泛開展健康教育的同時，要注重高危人群的文化水平、防治知識、健康信念和社會支持水平的提高，以更好改善其健康行為[14]。

自我感受負擔是指患者在經濟、照護、情感上對家屬較為依賴，普遍存在拖累他人、成為家庭負擔的心理感受[15]。老年腦卒中患者自我感受負擔發(fā)生率91.24%[16]，中青年腦卒中患者普遍存在自我負擔感[17]。中青年肩負著家庭和社會重任，較高的致殘率給患者造成巨大心理負擔，同時會使患者面臨喪失工作和受教育機會的危險[10]。腦卒中患者自我感受負擔影響其生活質量和預后，應及時采取有效的干預措施。本研究顯示，格林模式可以降低缺血性腦卒中偏癱患者自我感受負擔水平，與針對癌癥患者的研究結果相同[18-19]。家屬參與支持和同期護理對降低患者負擔感起重要作用[20-21]。影響腦卒中患者自我感受負擔的主要因素為家庭人均月收入、自理程度、有無肢體活動障礙、抑郁、對疾病的了解情況及主要照顧者負擔及健康狀況、社會支持利用度等[22-23]。護理人員不僅要加強腦卒中患者的健康知識教育，同時要關注其心理健康。

表2 兩組患者干預前后HPLPⅡ和SPBS評分比較