王慧，范盧明，程雨虹，孟美芬，劉文軍，劉麗紅

1.昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南昆明市650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南昆明市650101

手部燒傷發(fā)生率占所有燒傷的45%～50%[1-2]。手背皮膚薄而松弛，燒傷時易傷及肌腱、骨、關(guān)節(jié)，愈合后常發(fā)生瘢痕攣縮畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響手功能[3-4]，給患者帶來身體、心理、社會等多方面問題[5-6]。手功能占個體功能的57%，大多精細(xì)動作主要由手來完成，手功能恢復(fù)的好壞與后期日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)、工作和生活質(zhì)量有關(guān)[7-8]。燒傷后手功能康復(fù)尤為重要。

知識轉(zhuǎn)化是一個動態(tài)和迭代的過程，包括綜合、傳播、交換和基于倫理地運(yùn)用知識去改善公眾健康，提供更有效的健康服務(wù)和產(chǎn)品，加強(qiáng)健康照護(hù)體系[9]，是將最佳證據(jù)或以研究證據(jù)為依據(jù)的臨床實踐指南本土化的一個系統(tǒng)過程。選擇合適的理論框架是知識轉(zhuǎn)化成功的關(guān)鍵。知識轉(zhuǎn)化理論框架包括渥太華模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)，知識到行動模式(Knowledge to Action Framework,KTA)，理論域框 架 (Theoretical Domains Framework,TDF)等[9-10]。KTA模式于2006年由Graham等提出[9]，林鳳芝等[11]將其翻譯為“知識-應(yīng)用循環(huán)圈”，是目前使用較廣泛的理論框架。KTA是一個從知識到實踐動態(tài)循環(huán)的過程，分為2個階段：知識合成/創(chuàng)新和知識應(yīng)用，前者包括知識檢索、知識整合、知識成果，強(qiáng)調(diào)對檢索到的知識進(jìn)行過濾并提取精華，整合出對知識使用者有用的知識；后者是將知識付諸于實踐的過程，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎地策劃和指導(dǎo)不同背景的臨床實踐[12-14]。兩個階段可順序發(fā)生，也可同時發(fā)生。本研究以KTA理論框架為指導(dǎo)，在醫(yī)院構(gòu)建一套切實可行、科學(xué)規(guī)范的成人手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案，以促進(jìn)基于證據(jù)的知識轉(zhuǎn)化為實踐，提高臨床實踐水平。

1 方法

1.1 知識合成

1.1.1 組建手部燒傷患者手功能康復(fù)知識轉(zhuǎn)化小組

團(tuán)隊成員包括燒傷醫(yī)療專家、臨床護(hù)理專家、燒傷康復(fù)治療師、知識轉(zhuǎn)化研究方向研究生共13人，主要成員均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理實踐培訓(xùn)及知識轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。其中男性4人，女性9人；年齡25～29歲2人，30～39歲4人，40～49歲6人，≥ 50歲1人；?？?人，本科7人，碩士研究生1人，博士2人；工作年限：＜20年6人，20～29年6人，≥30年1人。

1.1.2 知識檢索

系統(tǒng)檢索OVID JBI、Cochranel Library、EBSCO循證護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、FEBM臨床決策循證數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方、CBM等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：燒傷、手、手燒傷、功能、手功能、護(hù)理、康復(fù)、燒傷護(hù)理、住院患者，英文檢索詞包括：burn、hand、hand burn、function、hand function、nursing/care、rehabilitation、burn nursing、inpatients/hospitalized patients。檢索范圍包括國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)成年手部燒傷患者手功能康復(fù)的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、綜述。檢索時限從數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建至2018年7月。語種限定為中文或英語。

1.1.3 知識整合

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為手部燒傷患者，年齡≥18歲；研究內(nèi)容為手功能康復(fù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：與本研究主題、文獻(xiàn)類型、語種無關(guān)的文獻(xiàn)；結(jié)果指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)；無全文的文獻(xiàn)。

提取納入文獻(xiàn)的題目、證據(jù)來源、研究者及年份、證據(jù)性質(zhì)等；將檢索到的指南由2名接受過相關(guān)循證課程培訓(xùn)的評價員使用AGREE-Ⅱ量表獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，篩選出符合本研究的指南。按照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)評價者手冊2010年版(JBI2010)證據(jù)推薦級別和證據(jù)分級方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價[15]。對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、歸納。2名評價員交叉核對后，剔除一致鑒定為C級的證據(jù)；對無法確定的條目，咨詢第三方專家，標(biāo)明證據(jù)等級和推薦級別，初步形成手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案。

1.2 知識應(yīng)用

1.2.1 將知識引入具體臨床情景

將初步方案引入當(dāng)?shù)厍榫?，評估每個條目在實景中的可行性、適宜性和臨床意義，評估上層管理者、團(tuán)隊、實踐者、環(huán)境、患者及家屬等對該方案的準(zhǔn)備度和接受度。

1.2.2 評估阻礙因素

邀請燒傷醫(yī)療、燒傷護(hù)理、燒傷康復(fù)領(lǐng)域的13名專家對本研究的初步方案進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括每個條目的阻礙因素及可行性；知識轉(zhuǎn)化小組召開會議，討論、調(diào)整、確定最終方案?？尚行苑譃楹芸尚?、可行、一般、不可行，采用Likert 4級評分法，分別計4、3、2、1分；熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、基本熟悉、較不熟悉、很不熟悉，分別計0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分；判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺，分別計0.4、0.3、0.2、0.1分。第一輪專家咨詢結(jié)束，計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度。第二輪咨詢時，將第一輪專家意見反饋給第二輪專家，供其參考。第二輪咨詢結(jié)束后，整理專家咨詢結(jié)果，再次計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度。

專家積極系數(shù)(E)為實際接受咨詢的專家人數(shù)(m)占邀請專家人數(shù)(M)的百分比：

《語文新課程標(biāo)準(zhǔn)》指出，語文學(xué)習(xí)要打破課內(nèi)和課外、校內(nèi)和校外的壁壘，充分利用課本以外的語文資源來引導(dǎo)學(xué)生投身語文實踐，培養(yǎng)其語文能力，促進(jìn)其主動發(fā)展。那么對課外語文資源的開發(fā)和利用，應(yīng)是指教師利用校內(nèi)外的語文教學(xué)內(nèi)容來源,合理構(gòu)建課程資源的結(jié)構(gòu),創(chuàng)設(shè)語文學(xué)習(xí)環(huán)境,引導(dǎo)學(xué)生觀察、感悟和積累,培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的語文素養(yǎng),滿足時代發(fā)展的多樣化需求,實現(xiàn)課程資源價值的超水平發(fā)揮。

權(quán)威程度(Cr)為判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)均值：

專家意見集中程度用可行性賦值的均數(shù)(Mj)表示

mj表示參加第j個指標(biāo)評價的專家數(shù)；Cij表示第i個專家對第j個指標(biāo)的評分。

1.2.3 形成最終方案

結(jié)合專家意見，整理方案實施的阻礙因素，對方案進(jìn)行修改和調(diào)整，最終形成手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)

共納入10篇文獻(xiàn)，其中指南4篇，系統(tǒng)評價3篇，綜述3篇[16-25]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 專家積極系數(shù)

本研究第一輪和第二輪邀請專家均為13名，回復(fù)咨詢專家均為13，積極系數(shù)100.0%。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究中，Ca=0.87，Cs=0.89，Cr=0.88。

2.4 專家意見集中程度

第1輪咨詢時，Mj=2.3～4.0，平均3.69。第2輪咨詢時，Mj=3.40～4.0，平均3.79。

2.5 阻礙/促進(jìn)因素評估

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

以云南燒傷研究所的具體臨床情景為背景，從教育、政策或行政管理、團(tuán)隊、個人、患者、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等因素進(jìn)行評估，并給出文字性建議。見表1。此外，專家提出初步方案中手功能評估量表太多，填寫時間過長，可能導(dǎo)致收集數(shù)據(jù)質(zhì)量下降，考慮簡明燒傷量表(Burn Specific Health Scale-Brief,BSHS-B)中已包含手功能評估內(nèi)容，建議去除Jebsen手功能評定量表(Jebsen-Taylor Hand Function Test,JTHFT)、Quick臂肩手殘疾量表(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH)、密歇根州手問卷(Michigan Hand Questionnaire,MHQ)。

2.6 手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案

經(jīng)兩輪專家咨詢，整理分析數(shù)據(jù)及文字性建議，對方案進(jìn)行裁剪、調(diào)整、修訂，最終確立成人手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案。證據(jù)匯總見表2，方案實施流程見圖2、圖3。

3 討論

KTA框架以循證為基礎(chǔ)進(jìn)行知識合成，同時又以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄔu估方案實施的阻礙因素。本研究針對成人手部燒傷患者手功能管理問題組建知識轉(zhuǎn)化小組，檢索、評價、篩選、提取高質(zhì)量證據(jù)；采用專家咨詢法對條目實施的阻礙因素進(jìn)行評估，充分考慮科室的具體臨床情景，正確評估知識與實踐之間的差距。同一措施在同省的不同醫(yī)院，可行性也不一樣。本研究從組織、團(tuán)隊、個人等多個層面對阻礙因素進(jìn)行評估，最大程度掃清方案執(zhí)行的障礙。在專家遴選上，考慮方案的特點，選擇來自燒傷醫(yī)療、燒傷護(hù)理、燒傷康復(fù)領(lǐng)域的專家，這些專家也非常熟悉本科室具體情況，所選專家積極程度高、權(quán)威性強(qiáng)，保證該方案的科學(xué)性和實用性。

表1 方案實施的阻礙/促進(jìn)因素及應(yīng)對措施

表2 手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案證據(jù)匯總

續(xù)表

圖2 手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)干預(yù)方案流程圖

圖3 手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)干預(yù)方案流程圖(續(xù))

KTA知識合成階段所整合的手功能初步方案涉及內(nèi)容豐富、系統(tǒng)、全面，可為其他醫(yī)院手部燒傷患者的康復(fù)干預(yù)提供借鑒。本研究最終確定的方案是基于云南燒傷研究所具體情況制定的，具有一定的針對性和指向性，構(gòu)建過程嚴(yán)謹(jǐn)，最大程度考慮具體實施情景中的阻礙因素，有利于方案在本院推廣。不同醫(yī)院情況不同，可參考本方案的構(gòu)建過程和方法，另行制定。

KTA與循證實踐有區(qū)別也有聯(lián)系。循證實踐強(qiáng)調(diào)將獲得的最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗、患者意愿和臨床情境相結(jié)合，提倡以研究證據(jù)為依據(jù)的臨床實踐。KTA強(qiáng)調(diào)在循證實踐中怎樣將研究證據(jù)以及以研究證據(jù)為依據(jù)的臨床實踐指南應(yīng)用到實踐中，注重評估轉(zhuǎn)化過程中方案實施的阻礙因素，以鞏固研究證據(jù)的臨床應(yīng)用并為更大范圍實施提供框架。本研究采用KTA框架構(gòu)建的成人手部燒傷患者住院期間手功能康復(fù)管理方案，對臨床手功能康復(fù)和護(hù)理實踐具有指導(dǎo)作用；該方案的構(gòu)建過程和構(gòu)建方法可為相關(guān)研究提供借鑒和參考。推動臨床醫(yī)護(hù)人員實施統(tǒng)一、規(guī)范、基于證據(jù)的手功能康復(fù)干預(yù)措施，可讓患者接受目前最佳的康復(fù)干預(yù)，也有利于培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的循證理念和科研思維，促進(jìn)當(dāng)前優(yōu)秀研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實踐，提高臨床實踐水平。