楊延輝，張潔，董媛媛，賈杰,2

1.陜西省康復醫(yī)院，陜西西安市710065；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040

腦卒中患者半數以上都將會出現手功能障礙，手功能障礙成為影響患者獨立生活的重要因素[1]，上肢和手運動功能障礙嚴重降低患者的社會參與度，影響日常生活、工作和交往，也給患者家庭造成沉重的負擔。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在腦卒中治療中有一定作用[2-3]。腦卒中后，患側運動皮質對健側的抑制作用減弱，導致健側皮質過度活躍。鏡像療法(mirror therapy,MT)利用平面鏡成像原理，通過視覺反饋誘發(fā)患側活動，達到消除異常感覺和恢復功能的作用[4-5]。本文介紹1例腦出血后3個月患者，經過6周rTMS聯合MT治療，手和上肢功能得到提高。

1 病例介紹

患者，男性，58歲，因“左側肢體活動不利3月余”入院?；颊?個月前無明顯誘因突然出現左側肢體麻木，活動不靈，無意識不清，惡心、嘔吐，西安市某醫(yī)院頭顱CT示右側基底節(jié)腦出血，出血量約16 ml。予止血、營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、脫水、對癥支持治療，1周后病情穩(wěn)定。行針灸、肢體訓練等康復治療。

既往高血壓病史10年，最高180/110 mmHg，平時間斷服用降壓藥，未系統監(jiān)測血壓，現口服苯磺酸氨氯地平 5 mg/d(晨)，血壓 120～140/80～95 mmHg，血壓控制穩(wěn)定。無吸煙飲酒等不良嗜好。

體溫36.5℃，脈搏78/min，呼吸19/min，血壓130/80 mmHg，營養(yǎng)良好，神清，精神可，步入病房，查體合作，言語清楚，回答切題。雙側瞳孔等大等圓，眼球運動不受限，直接和間接對光反射靈敏；左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，舌肌無萎縮、震顫，飲水無嗆咳，無吞咽障礙。胸廓對稱無畸形，左手可見小范圍伸展與抓握，左上肢協同屈曲模式，左下肢出現分離運動，左側腱反射亢進，左側巴氏征陽性，霍夫曼征陽性。頸軟，無抵抗。

康復評定：①Brunnstrom分期左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期；②Fulg-Meyer評定量表評分上肢25分，手7分，協調3分；③偏癱上肢功能測試4級；④改良Ashworth量表評分左上肢屈?、窦?，左下肢伸?、窦?；⑤改良Barthel指數80分。

臨床診斷：腦出血(恢復期)(右側基底節(jié)區(qū))、高血壓3級(很高危)?？祻驮\斷：左側肢體運動功能障礙、左側偏身感覺障礙、日常生活能力部分依賴、社會參與能力障礙。主要問題：①左上肢分離運動不充分；②手的協調與靈活性差；③輔助手A。

2 康復方案

治療前向患者說明治療目的、流程和可能出現的風險，進行宣教和簽訂知情同意書，第一次磁刺激前測定患者大腦皮質初級運動區(qū)(M1區(qū))手區(qū)運動閾值(誘發(fā)拇屈肌細微收縮的最小刺激強度)；MT時注意視覺狀態(tài)下的不適。

測出閾值后，先行健側M1區(qū)rTMS，再行患側M1區(qū)rTMS。過程中密切觀察患者，詢問患者治療時感覺。休息5 min后，行MT。治療時環(huán)境安靜，注意力集中。

治療前、治療3周時、治療后，采用明尼蘇達協調性測試和Jebsen手功能測試等進行評定。

2.1 健康宣教

對患者和家屬進行健康知識宣教，包括在進食、洗漱、修飾等日常生活方面患手盡可能參與。

2.2 rTMS

采用YRD CCY-1型TMS機(武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司)，“8”字形線圈。健側M1區(qū)，頻率1 Hz，刺激10 s共10次，間隔2 s，重復100次，約20 min；患側M1區(qū)，頻率10 Hz，刺激時間1.5 s共15次，間隔10 s，重復刺激52次，約10 min。每天1次，每周5 d，共6周。

2.3 MT

平面鏡置于患者前方桌面上，鏡面垂直于桌面?；际制椒庞阽R面背側，健手平放在鏡面?zhèn)取诨颊咦⒁曠R面，健側做手指伸展、抓握、側捏，拇指背曲、環(huán)繞，前臂旋前、旋后，腕背屈、掌屈、尺偏、橈偏，誘發(fā)患側活動。每次30 min，每天2次，每周5 d，共6周。

3 結果

6周康復后，Brunnstrom分期左上肢Ⅴ期，左手Ⅴ期；Fulg-Meyer評定量表評分上肢34分，手8分，協調5分；偏癱上肢功能測試7級；改良Ashworth量表評分左上肢屈肌Ⅰ級；改良Barthel指數92分。手功能分級為實用手B(打傘不能完成)。

明尼蘇達協調性測試和Jebsen手功能測試動作完成時間均逐漸縮短。見表1、表2。

患者偏癱側出現手的抓握，伸展不充分，上肢各肌群協調好，活動自如，但對復雜或粗重的工作仍有困難。

表1 明尼蘇達協調性測試動作完成時間(s)

表2 Jebsen手功能測試動作完成時間(s)

4 討論

腦卒中后80%患者存在不同程度肢體功能障礙，其中60%患者在慢性期持續(xù)存在上肢功能障礙，尤其是手功能障礙。人的上肢功能占全身功能60%，手功能又占上肢功能的90%[6]。腦卒中后手功能康復意義重大。

腦卒中后手功能康復方法很多。rTMS是一種無創(chuàng)、非侵入性中樞神經系統調節(jié)療法，通過把一定強度的磁脈沖高度聚焦于大腦相關部位，刺激或抑制大腦皮質，使兩側半球重建平衡，促進腦卒中后運動功能改善[7]。rTMS與運動訓練結合，能提高療效[8]。MT是一種經濟、有效、使用簡易的治療方法，它利用平面鏡成像的原理，將健側活動的畫面復制到患側，運用運動想象，通過視錯覺、反饋和虛擬現實，激活對應運動腦區(qū)，促進腦功能恢復[9]。MT結合神經肌肉電刺激，可促進Fugl-Meyer評定量表評分提高[10]。

近期研究顯示[11]，對病程3個月以內腦卒中患者行高頻rTMS結合任務導向鏡像療法，發(fā)現運動誘發(fā)電位、手的捏握和盒塊測試成績改善。將rTMS與腦機接口訓練結合，通過刺激患側腦區(qū)，抑制健側腦區(qū)，可調整左右半球間的平衡，促進手功能提高[12]。

本例患者病程在3個月以上，在常規(guī)康復治療的基礎上，行rTMS和MT，多項評定均顯示，其手功能有明顯提高。初步提示該綜合治療有一定可行性。未來可進行大樣本研究，結合電生理、影像學等方法[13]，進一步驗證其有效性。