史文麗，鄭欣，劉志青

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，北京市100068

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。中國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，全世界范圍比較，我國(guó)腦卒中發(fā)病率處于較高水平[3-4]。2017年《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》顯示，我國(guó)40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1242萬(wàn)，病后存活人群中70%留有不同程度的殘疾，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[5]。盡早進(jìn)行康復(fù)治療能改善腦卒中患者功能，降低殘疾率，提高生活質(zhì)量[6]。

腦卒中患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)很常見(jiàn)[7]?？祻?fù)科住院腦卒中患者中，營(yíng)養(yǎng)不良率為14.42%，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩率為11.54%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為69.23%[8]，影響患者的康復(fù)治療效果，增加住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)腦卒中康復(fù)患者飲食攝入情況進(jìn)行評(píng)估，有助于發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月至2018年6月北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院腦卒中患者115例，其中男性92例，女性23例；年齡29～83歲，平均(54.27±12.63)歲。根據(jù)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(2013版)》[10]中不同年齡人群營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量的分組標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為18～49歲、50～64歲和≥65歲三組。所有研究對(duì)象均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上；②正在接受康復(fù)；③肢體無(wú)殘缺；④經(jīng)口進(jìn)食；⑤本人及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①佩戴心臟起搏器等電子醫(yī)療儀器；②妊娠期。

本研究由中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審查通過(guò)，批號(hào)(2015)K(074)。

1.2 方法

1.2.1 人體測(cè)量

應(yīng)用身高測(cè)量?jī)x測(cè)量身高；用Inbody370人體成分分析儀測(cè)量體質(zhì)量、腰圍和臀圍。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，依據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)；計(jì)算腰臀比，進(jìn)行體型估計(jì)，男性腰臀比≥0.9，女性腰臀比≥0.85為腹型肥胖[13]。

1.2.2 膳食調(diào)查

采用24小時(shí)回顧法進(jìn)行膳食調(diào)查。自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查后修正。內(nèi)容包括一般情況、生活習(xí)慣，以及患者住院期間連續(xù)3 d每天全部食物(包括零食)種類(lèi)和數(shù)量。采用面對(duì)面調(diào)查方式，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)技術(shù)人員根據(jù)調(diào)查對(duì)象和陪護(hù)人員的講述填寫(xiě)問(wèn)卷，并與患者的訂餐單核對(duì)后收回。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容計(jì)算患者平均每日能量以及各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，并與推薦攝入量進(jìn)行比較。

1.2.3 質(zhì)量控制

身體測(cè)量及人體成分分析儀測(cè)定由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，考核合格的營(yíng)養(yǎng)技術(shù)人員按程序進(jìn)行；膳食調(diào)查前由調(diào)查人員向調(diào)查對(duì)象及其陪護(hù)人員詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，連續(xù)3 d詢問(wèn)填寫(xiě)，雙人核對(duì)和修正。數(shù)據(jù)錄入后，抽查10%問(wèn)卷進(jìn)行檢查、復(fù)核，錄入正確率＞99.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

115例患者中，18～49歲組41例，平均年齡(39.03±4.51)歲；身高155～185 cm，平均(173.10±6.78)cm；體質(zhì)量 53.3～122.3 kg，平均(82.38±14.56)kg。50～64歲組54例，平均年齡(57.09±4.34)歲；身高150～183 cm，平均(170.33±6.87)cm；體質(zhì)量53.4～89.0 kg，平均(72.61±9.09)kg?！?5歲組20例，平均年齡(71.00±5.61)歲；身高155～178 cm，平均(167.03±5.45)cm；體質(zhì)量50.5～87.9 kg，平均(66.76±9.45)kg。

2.2 肥胖

各年齡組超重/肥胖率和腹型肥胖率均較高，其中超重/肥胖率三組間有顯著性差異(P＜0.05)，腹型肥胖率組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中康復(fù)患者肥胖狀況比較

2.3 膳食

各年齡組能量、碳水化物、維生素B1、維生素B2、維生素E、鈣、鉀、鎂、硒實(shí)際攝入量均低于推薦量(P＜0.05)，膽固醇、鐵、磷、銅實(shí)際攝入量均高于推薦量(P ＜ 0.05)。另外，18～49歲組和50～64歲組蛋白質(zhì)和脂肪實(shí)際攝入量高于推薦量(P＜0.05)；18～49歲組煙酸實(shí)際攝入量高于推薦量(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡腦卒中康復(fù)患者能量及營(yíng)養(yǎng)素實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較

續(xù)表

3 討論

不同年齡組腦卒中患者超重/肥胖率和腹型肥胖比率均遠(yuǎn)高于2009年成年人超重/肥胖率26.4%和腹型肥胖率37.4%[14]。肥胖是腦卒中的危險(xiǎn)因素[15-16]。王靜等[17]的Meta分析顯示，超重或肥胖者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)量正常者的1.81倍。從脂肪分布情況看，腹型肥胖[18]比均勻性肥胖者患腦卒中的危險(xiǎn)性更高[19-20]。肥胖對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果有負(fù)性影響，可降低患者肢體運(yùn)動(dòng)能力，延遲生活自理能力恢復(fù)，康復(fù)結(jié)局更差，殘疾程度更高[21-22]。因此，要注意對(duì)腦卒中康復(fù)患者體質(zhì)量的控制。

BMI是影響腦卒中后患者上下肢功能、功能獨(dú)立性和平衡功能的負(fù)性因素[23]。本組患者超重/肥胖率較高，患者患病后可能刻意進(jìn)行飲食控制以減輕體質(zhì)量；不合理的飲食控制導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，從而影響蛋白質(zhì)的充分利用和脂肪的正常代謝，并對(duì)患者神經(jīng)、肌肉、骨骼產(chǎn)生不良影響。維生素B族補(bǔ)充劑與腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[24]；長(zhǎng)時(shí)間供給滿足要求的鎂和鉀，有利于腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[25]。因此，對(duì)腦卒中康復(fù)患者要注意這些微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。

本組患者膽固醇、鐵、磷、銅實(shí)際攝入量高于推薦量，表明飲食中動(dòng)物性食物比例較高。此種飲食結(jié)構(gòu)雖然補(bǔ)充了優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵、銅等營(yíng)養(yǎng)素，但會(huì)增加脂肪和膽固醇的攝入，對(duì)心腦血管疾病產(chǎn)生不利影響。

充足的蛋白質(zhì)是促進(jìn)肌肉合成和增強(qiáng)肌力的基礎(chǔ)，尤其是富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如乳清蛋白及其他動(dòng)物蛋白，更有益于促進(jìn)肌肉合成[26]。本組患者總蛋白質(zhì)攝入量充足，可以考慮增加膳食中富含亮氨酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例。過(guò)多的脂類(lèi)攝入會(huì)加大肥胖風(fēng)險(xiǎn)，一方面要側(cè)重在選擇高蛋白低脂肪的食物，另一方面要控制烹調(diào)用油，減少高脂肪食物攝入，并注意調(diào)節(jié)脂肪酸比例。

膳食中攝入滿足需要的煙酸對(duì)腦卒中康復(fù)有利。充足的煙酸可以幫助體內(nèi)能量、氨基酸及脫氧核糖核酸正常代謝，避免因能量代謝障礙導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)供能不足而出現(xiàn)功能紊亂[27]。

本次調(diào)查顯示，不同年齡組腦卒中康復(fù)患者的膳食均存在不合理現(xiàn)象。在為住院腦卒中康復(fù)患者制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃時(shí)，首先要保證能量合理供應(yīng)，根據(jù)不同年齡組人群特點(diǎn)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素比例，適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，降低脂肪量，注意飲食中蛋白質(zhì)、鈣、鐵、維生素A、維生素B1、維生素B2及膳食纖維等營(yíng)養(yǎng)素的充足攝入，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求；其次，由于鋅、鎂、磷等礦物質(zhì)之間存在相互作用，相互干擾吸收，因此滿足正常需要即可，無(wú)需過(guò)量補(bǔ)充。

精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)方案有利于促進(jìn)腦卒中康復(fù)患者的康復(fù)進(jìn)程，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。