陳柱，徐倩，王萍，邱雪梅，施伯瀚，孫勇，朱燕，單春雷

1.上海市第二康復(fù)醫(yī)院言語-語言-吞咽治療中心，上海市200441；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，上海市201900；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海市201203

中樞性面癱是腦卒中常見后遺癥之一，主要由面神經(jīng)核上行通路受損所致，表現(xiàn)為安靜時(shí)患側(cè)面肌癱瘓，鼻唇溝變淺，口角下垂，齜牙示齒時(shí)雙側(cè)不對(duì)稱[1]。面癱導(dǎo)致的口眼歪斜、流涎、抑郁、吞咽障礙等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者社會(huì)交往、自我形象等方面承受巨大壓力，嚴(yán)重影響心理及生活質(zhì)量[2]。肌內(nèi)效貼目前已應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征的治療以及肢體功能康復(fù)等領(lǐng)域中[3-5]。采用關(guān)鍵詞“肌內(nèi)效貼”和“中樞性面癱”搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)，僅發(fā)現(xiàn)2篇應(yīng)用肌內(nèi)效貼治療中樞性面癱的文獻(xiàn)[1-2]，分別采用兩條“Y”形貼布以及1條爪形貼布對(duì)患者進(jìn)行24 h貼扎治療，無不良反應(yīng)且療效肯定；評(píng)定方法涉及面神經(jīng)功能相關(guān)的House-Brackmann(H-B)分級(jí)、改良面神經(jīng)功能評(píng)分以及面部靜態(tài)D1、D2測(cè)量，未涉及對(duì)流涎的評(píng)定；作用機(jī)制主要基于面肌本體覺神經(jīng)促進(jìn)，促進(jìn)肌肉收縮，激活潛在或形成的腦部神經(jīng)元，未從神經(jīng)科學(xué)和心理學(xué)方面深入探究。

本研究基于具身認(rèn)知理論，應(yīng)用肌內(nèi)效貼導(dǎo)向療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)中樞性面癱伴流涎患者進(jìn)行康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至7月在本院接受治療的30例中樞性面癱患者，均符合中樞性面癱的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次且單側(cè)發(fā)??；②發(fā)病后有流涎；③病程3周～3個(gè)月；④H-B分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；⑤能持續(xù)配合肌內(nèi)效貼扎治療；⑥用小塊肌內(nèi)效貼布貼于健側(cè)面肌，保持24 h，患者無過敏反應(yīng)[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有周圍性或中樞性面癱；②有皮膚疾??；③有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾??；④昏迷或并發(fā)嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙。

采用SPSS 21.0隨機(jī)數(shù)字生成器生成隨機(jī)數(shù)字，將患者分為對(duì)照組和觀察組，各15例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 冰棉塊刺激

采用自制冰棉塊刷擦患側(cè)面部：沿口輪匝肌走行刷擦口周；沿顴上肌、顴下肌、頰肌走行由唇角至太陽穴方向刷擦；沿咬肌走行刷擦。每次5 min。

1.2.1.2 按摩

對(duì)刷擦的肌群手法按摩，點(diǎn)按下關(guān)、頰車、地倉、迎香、人中、承漿等穴。

1.2.1.3 面肌功能訓(xùn)練

在患者面前置一鏡子，手法按摩同時(shí)囑患者進(jìn)行鼓腮、縮唇、咂唇、示齒、皺鼻、咧唇等動(dòng)作，治療師確?；颊邉?dòng)作正確，根據(jù)患者面肌肌力水平調(diào)整給予助力或阻力。每次15 min。

1.2.1.4 低頻脈沖電刺激

采用vocaSTIM-Master吞咽言語診療儀〔國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2263343號(hào)〕，治療面神經(jīng)麻痹模式，強(qiáng)度4～10 mA，根據(jù)患者感覺調(diào)整。每次20 min。

每次總治療時(shí)間40 min，每天1次，每周6 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察組

觀察組在進(jìn)行按摩和面肌功能訓(xùn)練的同時(shí)，使用肌內(nèi)效貼導(dǎo)向療法，行“on-line”模式訓(xùn)練。囑患者根據(jù)自身耐受情況，盡可能長時(shí)間保持貼扎至次日，再次治療時(shí)重新貼扎。

采用9611型肌內(nèi)效貼布(美國AQ公司)，行“Y”形和“O”形貼扎。

1.2.2.1 “Y”形貼法

用“Y”形貼布，將錨不施加拉力固定于耳屏前，一尾以軟組織支持20%～30%拉力固定于鼻下與上唇之間，另一尾以同樣拉力固定于下唇下，兩尾自然延展至對(duì)側(cè)唇角。

1.2.2.2 “O”形貼法

用“O”形貼布，兩端不裁剪，中段對(duì)半裁剪，以中段上下中點(diǎn)為錨分別固定于人中和下唇對(duì)應(yīng)區(qū)域，兩端向外以中等拉力拉伸，與唇外圍輪廓貼合。

每天1次，“Y”形和“O”形貼法交替進(jìn)行，共4周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 教師流涎量表(Teacher Drooling Scale,TDS)

共5級(jí)。1級(jí)，不流涎；2級(jí)，小量或偶爾流涎；3級(jí)，不時(shí)流涎；4級(jí)，經(jīng)常流涎；5級(jí)，成線流涎，常弄濕胸前。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：流涎癥狀減輕2級(jí)或以上為顯效，減輕1級(jí)為有效，流涎癥狀無改善為無效。

1.3.2 H-B分級(jí)

從面肌大體觀，面部靜止?fàn)顟B(tài)以及額、眼、口運(yùn)動(dòng)狀態(tài)反映面神經(jīng)損傷情況[7]。分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，級(jí)別越高，面神經(jīng)損傷程度越重。

1.3.3 面部神經(jīng)功能臨床評(píng)定量表[8]

包括微笑、皺眉、鼓腮、動(dòng)鼻翼、閉眼與吹口哨6個(gè)項(xiàng)目，另加印象分2分，總分20分?；紓?cè)與健側(cè)一致，3分；患側(cè)運(yùn)動(dòng)較健側(cè)減弱，2分；患側(cè)稍有自主運(yùn)動(dòng)，1分；患側(cè)無運(yùn)動(dòng)，0分。印象分：差，0分；良，1分；優(yōu)，2分。

治療前和治療4周后，進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。H-B分級(jí)和TDS分級(jí)均為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。TDS有效率因樣本量少于40例，采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。面部神經(jīng)功能臨床評(píng)定量表所得數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，采用(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組TDS分級(jí)、H-B分級(jí)和面神經(jīng)功能臨床評(píng)定量表評(píng)分均明顯改善(P＜0.01)，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

對(duì)照組顯效2例，有效5例，無效8例，有效率46.60%；觀察組顯效11例，有效3例，無效1例，有效率93.30%。觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P=0.014)。

3 討論

75%腦卒中患者會(huì)遺留中樞性面癱，給患者自我形象和社會(huì)交流造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者情緒改變、自尊下降、抑郁等行為學(xué)改變，應(yīng)引起廣泛關(guān)注[2,9]。目前，國內(nèi)治療面癱和流涎主要通過藥物、針灸、低頻脈沖電刺激、面肌功能訓(xùn)練等，均取得較好療效[10]。

肌內(nèi)效貼由日本Kenso Kase博士首創(chuàng)，是一種彈性佳、防水的超薄透氣膠帶，過敏率低，耐受好，可最大限度滿足對(duì)舒適度和靈活度的要求[11]。肌內(nèi)效貼可增加感覺輸入，協(xié)助肌肉收縮，增加皮膚與肌肉間隙，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，起到消腫、促進(jìn)神經(jīng)興奮、減少疼痛物質(zhì)釋放等作用[12]。臨床康復(fù)中主要用以改善患者血液循環(huán)，消除軟組織腫脹和疼痛，促進(jìn)淋巴組織液的回流，增加感覺輸入，支持軟組織促其恢復(fù)[13]。肌內(nèi)效貼的貼扎方式與傳統(tǒng)貼布不同，可根據(jù)肌肉走行和關(guān)節(jié)形狀，修剪成符合需求的形狀，被認(rèn)為是一種有效修復(fù)肌肉損傷的輔助物理治療方法[14]。該療法最早應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷防治，目前已廣泛推廣至神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域[15]。

表2 兩組治療前后TDS分級(jí)比較(n)

表3 兩組治療前后H-B分級(jí)比較(n)

表4 兩組治療前后面神經(jīng)臨床評(píng)定量表評(píng)分比較

隨著神經(jīng)科學(xué)和心理學(xué)的發(fā)展，具身認(rèn)知理念受到廣泛關(guān)注。它認(rèn)為學(xué)習(xí)是基于感知-行動(dòng)循環(huán)的動(dòng)態(tài)過程。學(xué)習(xí)者和學(xué)習(xí)環(huán)境的關(guān)系不能僅用輸入-存儲(chǔ)-再現(xiàn)模式來描述，而應(yīng)該通過感知-行動(dòng)的動(dòng)態(tài)循環(huán)，建立互利共生的交互關(guān)系[16]；各種認(rèn)知加工，如概念、范疇、語言、推理、注意等，與身體的感覺-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)緊密聯(lián)系[17]。這一理念為肌內(nèi)效貼導(dǎo)向療法治療腦卒中后面癱及流涎帶來啟發(fā)。通過貼布影響靜止和運(yùn)動(dòng)中皮膚觸覺和肌肉本體覺，營造持續(xù)“面肌學(xué)習(xí)環(huán)境”，從而改變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性和相關(guān)肌肉狀態(tài)；通過增加皮下間隙，使肌纖維排列優(yōu)化，促進(jìn)肌肉活化，使面部肌肉運(yùn)動(dòng)功能逐漸得到恢復(fù)[18-19]。感覺-運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知系統(tǒng)的激活使患者在自我學(xué)習(xí)過程中，進(jìn)入康復(fù)的良性循環(huán)。

本研究以引導(dǎo)肌肉回歸正常運(yùn)動(dòng)模式為目的，利用肌內(nèi)效貼布對(duì)軟組織進(jìn)行貼扎。通過“Y”形貼扎促進(jìn)面肌、頰肌協(xié)同收縮，矯正口角歪斜，促進(jìn)肌肉上提收縮。在肌內(nèi)效貼幫助下，患者進(jìn)食時(shí)，患側(cè)口腔殘留明顯減少?；颊哔N扎肌內(nèi)效貼后，面部有肌肉緊繃、牽拉感覺，促進(jìn)患者對(duì)口唇面部肌肉的注意，引導(dǎo)自我良性學(xué)習(xí)。通過“O”形貼扎，產(chǎn)生唇周約束，增加感覺輸入，促進(jìn)口輪匝肌向錨的位置聚攏收縮，能有效增強(qiáng)患者閉攏嘴唇的自我感知注意。通過肌內(nèi)效貼導(dǎo)向治療，激活患者具身認(rèn)知系統(tǒng)，使得患者面部麻木感、流涎等問題明顯減少。

其療效可能還涉及以下機(jī)制。肌內(nèi)效貼可以增加感覺輸入，刺激肌肉收縮[20]；通過改善患側(cè)面部血液循環(huán)，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[21]；加強(qiáng)本體覺[22]，通過改善靜態(tài)本體覺，預(yù)防和改善運(yùn)動(dòng)性疲勞[23]。

肌內(nèi)效貼導(dǎo)向療法旨在利用肌內(nèi)效貼，增加感覺輸入，誘導(dǎo)患者對(duì)面部肌肉位置和運(yùn)動(dòng)的關(guān)注，激發(fā)認(rèn)知系統(tǒng)，促進(jìn)面肌恢復(fù)。囑患者盡可能長時(shí)間保持貼扎，可使患者在進(jìn)行日常生活活動(dòng)時(shí)，也可通過肌內(nèi)效貼產(chǎn)生持續(xù)感覺輸入，刺激并調(diào)控口唇區(qū)、面部相關(guān)腦運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，激發(fā)感覺-運(yùn)動(dòng)循環(huán)的動(dòng)態(tài)耦合機(jī)制，在肌內(nèi)效貼創(chuàng)造的學(xué)習(xí)環(huán)境下，使患者更好學(xué)習(xí)口唇運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化自我認(rèn)知加工網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)對(duì)口面肌群的注意及對(duì)流涎的自我管理。有研究表明，持續(xù)24 h的貼扎方式在吞咽障礙、面癱和肢體損傷等臨床疾病的治療中均有應(yīng)用，并無不良反應(yīng)報(bào)道[10,24-26]。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用肌內(nèi)效貼導(dǎo)向療法，并囑患者盡可能長時(shí)間持續(xù)貼扎，可促進(jìn)患者面神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床療效。

本研究樣本量小，具體貼扎時(shí)間和確切恢復(fù)機(jī)制還有待進(jìn)一步深入探討。能否將肌內(nèi)效貼導(dǎo)向療法應(yīng)用于口顏面失用甚至失語癥患者，也值得進(jìn)一步探索和研究。