佟 瑤，劉 磊

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院 肛腸科，江蘇 徐州 221000)

廣義上把便秘劃分為功能性便秘和繼發(fā)性便秘兩類。臨床上所指的便秘大多是功能性便秘(CFC)，功能性便秘的分類就國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究，依據(jù)其排便動(dòng)力學(xué)的病理生理機(jī)制劃分為3類：出口梗阻型便秘(OOC)、結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)及混合型便秘(MIX)。結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)，臨床上又稱做運(yùn)動(dòng)遲緩型便秘(DMC)，由兩方面原因引起，其一，腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天或后天性減少或缺如；其二，部分結(jié)腸段迂曲、冗長(zhǎng)及盤曲畸形。如先天性巨結(jié)腸患者長(zhǎng)期濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性瀉藥而導(dǎo)致的結(jié)腸黏膜黑變病等；痙攣性結(jié)腸、小兒先天性巨結(jié)腸、結(jié)腸無力、繼發(fā)性巨結(jié)腸部分結(jié)腸冗長(zhǎng)等[2～4]，也是不可忽視的原因。慢性便秘給廣大的患者帶來巨大的心理和生理上的痛苦，中醫(yī)藥在治療便秘方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過按摩穴位刺激經(jīng)穴、促進(jìn)腸蠕動(dòng)達(dá)到緩解便秘癥狀的效果。我科應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆復(fù)合干預(yù)結(jié)腸慢傳輸型便秘患者，療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年10月徐州市中醫(yī)院肛腸科住院治療的50例結(jié)腸慢傳輸型便秘患者臨床資料，其中男13例，女37例，采用隨機(jī)對(duì)照的方法劃分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例。對(duì)照組中，男6例，女19例；病程(3.2±1.6)a；平均年齡(42.3±2.7)歲。試驗(yàn)組中，男7例，女18例；病程(3.1±1.5)a；平均年齡(42.5±2.6)歲。綜合患者臨床癥狀、既往病史及影像學(xué)檢查確診，兩組患者年齡、性別及病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床癥狀

采取羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)[1]：在過去的1 a中，持續(xù)或累積至少12周有以下2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：①至少大于1/4時(shí)間排便困難、費(fèi)力；②至少大于1/4時(shí)間糞便呈堅(jiān)硬團(tuán)塊狀；③至少大于1/4時(shí)間伴有排便不盡感；④至少大于1/4時(shí)間肛門有便意感或阻塞感，但糞便排出困難；⑤至少大于1/4時(shí)間排便時(shí)需用手協(xié)助排便；⑥每周排便<3次。

1.2.2 輔助檢查

①影像學(xué)檢查：X線排糞造影(defecogrphy)及鋇劑灌腸，動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)變化，如結(jié)腸冗長(zhǎng)擴(kuò)張、盤曲、結(jié)腸袋形消失及直腸前突程度的判定等；了解有無“擱架征”“鵝頭征”等顯著性、診斷性影像學(xué)改變；計(jì)算肛直角(ARA)、骶直間距及肛管長(zhǎng)度等。②結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(CTT)：測(cè)量規(guī)定時(shí)間段標(biāo)志物在體內(nèi)殘留數(shù)和排空率，同時(shí)測(cè)定傳輸指數(shù)(Transitindex,TI)。排空率正常為48 h≥75 %,72 h≥95 %。TI指標(biāo)志物在72 h乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)殘留數(shù)或全結(jié)腸殘留數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①惡性腫瘤晚期，惡病質(zhì)，極度衰竭的患者。②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。③凝血功能及血液系統(tǒng)明顯異常者。④依從性差，不能配合治療及后續(xù)隨訪的患者。⑤拒絕簽署相關(guān)治療知情同意書(注：所有納入患者治療措施必須符合法律規(guī)范及醫(yī)學(xué)倫理要求)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

患者治療期間給予適當(dāng)劑量的常用通便藥[枸櫞酸莫沙必利、潤(rùn)腸膏(本院自制劑)，必要時(shí)輔以開塞露輔助通便]，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行便秘宣教、飲食控制等常規(guī)治療，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

2.2 試驗(yàn)組

治療期間給予穴位按摩、耳穴壓豆聯(lián)合治療。具體如下：①穴位按摩：選取穴位為：合谷(雙)、中脘、天樞(雙)、大橫(雙)、氣海、足三里(雙)、大腸俞穴、神闕穴。②操作方法：對(duì)于患者基本情況進(jìn)行評(píng)估，以單手或雙手的手指著力于穴位上而壓之，用拇指或食指的指面按于穴位。進(jìn)行前后左右的內(nèi)旋或外旋動(dòng)作，以指腹或手掌面接觸作用部位循經(jīng)絡(luò)做圓形摩動(dòng)的方法，患者取平臥位，雙拇指兩側(cè)按揉天樞穴左右旋轉(zhuǎn)40次，手法力度輕柔，每穴按揉10 min，最后以掌摩法按摩腹部。③耳穴壓豆：內(nèi)分泌、大腸、脾。④操作方法：患者采取坐位，用75 %酒精棉簽由上而下、由內(nèi)向外消毒耳郭皮膚兩遍，一手持耳郭后上方，另一手持探棒由上而下用均勻力量探壓尋找敏感點(diǎn)。再用鑷子取帶有王不留行籽的膠布貼于所選穴位上，用拇、食指指腹對(duì)壓，以患者有疼痛或脹痛但能忍受為宜。每日3次，每次10 min，雙耳交替，3 d更換1次。兩組患者均進(jìn)行連續(xù)2周的治療為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

便秘癥狀積分[1]：比較兩組患者腸蠕動(dòng)功能及肛門首次排氣時(shí)間，以腸鳴音4次～5次/min作為標(biāo)準(zhǔn)。自患者治療后第1天開始，記錄入組患者首次肛門排氣時(shí)間及每日排便情況，包括排便次數(shù)、伴隨癥狀。采用2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)編制的“便秘癥狀評(píng)估表”，共6個(gè)方面問題：①排便困難；②糞便性狀；③排便時(shí)間；④下墜、不盡、脹感；⑤排便頻度；⑥腹脹。每個(gè)問題有4級(jí)評(píng)分，分別記0分～3分，6個(gè)方面問題得分相加得出便秘癥狀積分，得分越高表示該患者便秘癥狀越嚴(yán)重。

表1 布里斯托糞便性狀分型

表2 便秘癥狀評(píng)分表

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5，6]

治愈:患者各種臨床癥狀均得到治愈,形成了良好的飲食和排便習(xí)慣；顯效:患者仍有部分臨床癥狀,但是可以每天排出黃色軟便,基本形成了良好的飲食和排便習(xí)慣；有效:患者的臨床癥狀有所緩解,基本形成了飲食和排便習(xí)慣,可以自主排便,但仍偶有排便困難癥狀；無效:患者的臨床癥狀無改善甚至加重。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料輸入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果(見表3～表4)

表3 兩組臨床療效比較 例

圖1

組別n術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后第14天對(duì)照組2514.54±1.2211.20±1.6812.56±1.48試驗(yàn)組258.04±1.251)6.18±1.671)3.56±1.451)注:1)兩組比較,P值<0.01。

4 討 論

隨著人們年齡的增長(zhǎng)、生活及飲食習(xí)慣的改變，便秘發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，分析其原因由多種因素聯(lián)合作用而致，如與胃腸道分泌消化液減少、進(jìn)食量和體力活動(dòng)減少、參與排便的肌肉張力低下及腸管張力和蠕動(dòng)減弱等因素有關(guān)。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)病率女性明顯高于男性。液體攝入不足、飲食過于精細(xì)、缺乏膳食纖維等均可引起或加重便秘癥狀。慢性便秘是不同病理生理過程的最終癥狀表現(xiàn)，排便過程需外周神經(jīng)興奮，將沖動(dòng)傳至腸神經(jīng)叢、脊髓、大腦皮層，引起一系列生理反射和與排便有關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)收縮而完成，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙都可導(dǎo)致便秘。

蠕動(dòng)是結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的最主要表現(xiàn)形式，是由一些穩(wěn)定向前的收縮波組成。還有一種運(yùn)動(dòng)形式，即集團(tuán)蠕動(dòng)，進(jìn)行很快地推進(jìn)很遠(yuǎn)的蠕動(dòng)，餐后和起床后多見集團(tuán)蠕動(dòng)，由十二指腸-結(jié)腸反射引起。Bazzocchi等采用同位素和測(cè)壓方法研究慢性便秘患者結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能和動(dòng)力，提出腸道內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)由餐后結(jié)腸各部分壓力梯度決定，集團(tuán)蠕動(dòng)在維持結(jié)腸正常功能方面擔(dān)任重要角色。治療便秘，要著手于加強(qiáng)科學(xué)的生活管理，改善生活方式方面努力，使腸道符合胃腸道通過和排便運(yùn)動(dòng)的生理活動(dòng)。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，增加膳食纖維的攝取及飲水量，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。增加體力運(yùn)動(dòng)，調(diào)整身心健康，有助于重塑正常的排便反射。避免藥物因素引起的便秘，而且諸多因素之間的相互作用也是不可忽視的[7～9]。

目前，臨床對(duì)結(jié)腸傳輸功能障礙的手術(shù)方式有部分結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)。據(jù)Belliveau等報(bào)道48例結(jié)腸傳輸功能障礙型慢性便秘手術(shù)治療，總成功率79 %，乙狀結(jié)腸切除術(shù)8例、結(jié)腸次全切除術(shù)37例、左半結(jié)腸切除術(shù)2例、Hartmann術(shù)1例。對(duì)于慢性便秘，外科手術(shù)治療雖然可以取得一定的療效，但是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，給患者帶來巨大痛苦，患者生活質(zhì)量未見顯著改善；而且部分患者術(shù)后便秘癥狀不僅未改善，反而較前加重，對(duì)于便秘的外科治療，目前學(xué)術(shù)界仍存有爭(zhēng)論。

中醫(yī)藥在治療便秘方面有著顯著的療效，通過按摩穴位刺激經(jīng)穴、促進(jìn)腸蠕動(dòng)達(dá)到緩解便秘癥狀的效果。合谷穴是全身四大保健穴之一，可以緩解因便秘引起的腹痛、飲食不振、頭暈等癥狀；中脘具有調(diào)胃理氣、化濕降逆作用；天樞(雙)按摩可以促進(jìn)與改善胃腸功能，增加腸蠕動(dòng)而排便；大橫(雙)主治泄瀉、便秘；氣海具有治療繞臍腹痛、脘腹脹滿、水谷不化、大便不通的功效；足三里(雙)可調(diào)理脾胃，使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力[10～11]。穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆干預(yù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘，安全經(jīng)濟(jì)有效,有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。