林雪 龐永慧 甘海潔 羅潔寧 龐蕓

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。根據(jù)惡性腫瘤發(fā)病與死亡情況分析報告顯示，我國惡性腫瘤新增病例數(shù)中肺癌仍居首位[2]，嚴(yán)重威脅人類健康和生命。目前，肺癌的治療主要為手術(shù)治療，輔以化療和放療。但由于肺癌發(fā)病隱匿，臨床上部分患者確診時已為中晚期, 可行手術(shù)機(jī)會相對少。因此，此類患者常采用化療的方式進(jìn)行治療。國內(nèi)外研究表明，接近50%的肺癌化療患者睡眠質(zhì)量差，對患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等都造成了不良影響[3-4]。睡眠是一種重要的生理現(xiàn)象，良好的睡眠被認(rèn)為具有恢復(fù)體力的作用，能促進(jìn)疾病康復(fù)和使人體生理功能更加旺盛，而睡眠障礙會影響患者的生理和心理健康, 甚至影響治療效果, 使病情惡化。本研究旨在通過對肺癌化療患者的睡眠質(zhì)量的現(xiàn)狀及其與負(fù)性情緒、應(yīng)對方式相關(guān)性的探討，以期為臨床工作者采取有效提高肺癌患者睡眠質(zhì)量的護(hù)理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2020年11月于某省級三甲腫瘤?？漆t(yī)院住院的肺癌化療患者為研究對象。納入條件：符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)纖維支氣管鏡檢和病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性支氣管肺癌。未經(jīng)手術(shù)治療且距末次化療結(jié)束時間>14 d；年齡18~80歲；知曉自身病情、自愿參與本研究,溝通理解能力正常，能順利完成問卷調(diào)查。 排除條件：急、危重癥與存在精神疾病患者；化療前已診斷為睡眠障礙；合并有其它原發(fā)性惡性腫瘤者；有嚴(yán)重聽力、言語功能障礙，不能配合完成調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行編制，包括人口學(xué)資料 (性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭人均月收入及醫(yī)療費(fèi)用支付方式) 及疾病相關(guān)資料 (病程、疾病分期、化療方案、化療次數(shù)、有無化療不良反應(yīng)、是否合并慢性病、有無癌癥家族史、有無吸煙史等)。

（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)：該量表又稱睡眠質(zhì)量自評量表，由匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Buye教授[6]編制，此量表由7個成份組成，包括19個自評條目及5個他評條目，每個成份按0～3等級計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分為21分，以7分作為臨界值總分越高說明睡眠質(zhì)量越差，即≥7分可認(rèn)為睡眠質(zhì)量差。該量表的總體 Cronbach’a為0.845，分半信度為0.824，重測信度系數(shù)為0.994[7]。

（3）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)[8]： 該量表分為焦慮及抑郁兩個亞量表，分別設(shè)置7個題目，其單號題目為焦慮維度，雙號題目為抑郁維度。按每題0~3分評分，總分各為21分，亞量表的分值0~7分為無癥狀，8～10分為癥狀可疑存在，11~21分為癥狀肯定存在。該量的總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806。

（4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)[9]：該量表包括面對、回避及屈服 3個維度 共20 個條目，其中3個維度的條目數(shù)分為8條、7條、5條。每個條目采用 1～4分計(jì)分，各維度得分越高說明越傾向于應(yīng)用此項(xiàng)應(yīng)對方式。該量表3個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為 0.69、0.60及0.76。

1.3 調(diào)查方法

于患者入院進(jìn)行化療的第2天進(jìn)行調(diào)查。在問卷發(fā)放前，首先向研究對象說明本次研究的目的、意義并承諾保護(hù)患者的個人隱私以取得同意，同時向患者介紹問卷的填寫方法。研究對象對量表內(nèi)容無法不理解時，研究者采用一致性語言解釋，采用研究者問，研究對象答的方式，研究者當(dāng)場完成量表的填寫。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：空白≥20%；答案選項(xiàng)統(tǒng)一，明顯為隨意勾選或問卷?xiàng)l目選擇存在規(guī)律性分布的問卷。本次研究共發(fā)放問卷160份，有效回收154份，問卷回收率96.25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epidata對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，運(yùn)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；變量間的相關(guān)性單因素采用Pearson相關(guān)性分析，多因素采用線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌化療患者基本特征及睡眠質(zhì)量得分情況

單因素分析結(jié)果顯示，患者的職業(yè)、家庭月收入、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、化療次數(shù)是肺癌化療患者睡眠質(zhì)量得分的影響因素；出現(xiàn)化療不良反應(yīng)、合并有其他慢性疾病的患者睡眠質(zhì)量得分高于未發(fā)生化療不良反應(yīng)及無慢性病的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 肺癌化療患者一般資料及睡眠質(zhì)量單因素分析（分）

2.2 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)及應(yīng)對方式狀況

肺癌化療患者PSQI得分最低6分，最高19分，總分為11.9±3.1分，PSQI總分及各維度得分與國內(nèi)常模比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2；肺癌化療患者負(fù)性情緒總得分為16.55±4.50分，其中焦慮維度為8.49±2.46分，抑郁維度為8.06±2.43分。肺癌化療患者應(yīng)對方式三個維度的得分分別為：面對維度17.47±3.34分、回避維度17.07±2.38分、屈服維度12.05±2.21分。

表2 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量與國內(nèi)常模比較（分）

2.3 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量、負(fù)性情緒及應(yīng)對方式的相關(guān)性

肺癌化療患者PSQI總分及各維度得分均與負(fù)性情緒總分及各維度得分呈正相關(guān)；除回避應(yīng)對方式與PSQI總分及各維度得分相關(guān)性不明顯外（P>0.05），PSQI總分及各維度與面對維度呈負(fù)相關(guān)、與屈服維度呈正相關(guān)（均P<0.05)，見表3。

表3 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量、負(fù)性情緒及應(yīng)對方式的相關(guān)性（r）

2.4 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

以肺癌化療患者睡眠質(zhì)量總分為因變量，把單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、負(fù)性情緒和應(yīng)對方式的各維度為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果焦慮、屈服、面對、化療次數(shù)及化療不良反應(yīng)進(jìn)入回歸模型,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中焦慮、屈服與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系，面對為負(fù)相關(guān)關(guān)系，見表4。

表4 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究中154例肺癌化療患者的睡眠質(zhì)量總分為11.91±3.15分，各維度得分高于國內(nèi)常模[10]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。其中，影響患者睡眠質(zhì)量的7個因子中得分位居前3位分別是：日間功能障礙、入睡時間及睡眠效率。肺癌化療患者睡眠不良表現(xiàn)為：白天常感困倦，做事情精力不足；晚上入睡困難，多數(shù)患者長達(dá)30~60min仍未入睡；睡眠效率低，睡眠較淺且常常醒來2次或3次或者更多，醒后再次入睡困難。與邊鈺等的研究結(jié)果相似[11]，說明肺癌化療患者整體存在一定程度的睡眠問題。此外，多項(xiàng)研究也表明[12-14]，肺癌患者睡眠質(zhì)量總體上比較差，尤其是接受化療患者，在一定程度上對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

多因素分析結(jié)果顯示焦慮、屈服和面對應(yīng)對方式、化療次數(shù)及化療不良反應(yīng)是肺癌化療患者睡眠質(zhì)量的主要影響因素。分析其原因：

（1）化療次數(shù)：本研究患者大多數(shù)為臨床分期Ⅲ～Ⅳ期肺癌患者，已喪失手術(shù)根治的機(jī)會，同時隨著化療次數(shù)的增加，化療不良反應(yīng)相繼出現(xiàn)且癌痛、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等使身體機(jī)能下降嚴(yán)重，患者生理痛苦以及心理上對死亡的恐懼影響患者睡眠質(zhì)量。

（2）醫(yī)療費(fèi)用：長期周期性化療、定期回醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)治療或檢查產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用，患者自覺成為家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，加上疾病治療效果不佳，患者心理負(fù)擔(dān)更重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降

（3）不良反應(yīng)：伴有其他慢性疾病如糖尿病、高血壓、冠心病的患者由于多種疾病的交替影響更易出現(xiàn)不良化療反應(yīng)從而影響睡眠。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面掌握并運(yùn)用睡眠資料的收集方法和內(nèi)容，對肺癌化療病人的睡眠狀況進(jìn)行綜合評估，以獲得準(zhǔn)確的信息，并根據(jù)患者的情況制定個性化的睡眠護(hù)理措施。

3.2 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量與負(fù)性情緒相關(guān)

本次研究發(fā)現(xiàn)，肺癌化療患者的負(fù)性情緒總分為16.55±4.50分與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)（P<0.05），說明睡眠質(zhì)量越差，焦慮、抑郁程度越高，反之亦然。國外研究認(rèn)為，REM(快波睡眠時相)潛伏期縮短是抑郁癥患者臨床特征之一，Becker等[15]的系統(tǒng)評價也表明睡眠紊亂可導(dǎo)致或加重焦慮、抑郁，焦慮等負(fù)性情緒又影響睡眠質(zhì)量，二者互相影響，形成惡性循環(huán)，影響患者的生活質(zhì)量。不良心理狀態(tài)產(chǎn)生的原因，一方面來源于癌癥伴隨的各種原發(fā)癥狀的痛苦。另一方面化療的毒副反應(yīng)帶來的生理不適，使患者擔(dān)心化療療程無法順利完成，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。此外，患者自身的病恥感和化療周期頻繁嚴(yán)重影響患者的生活樂趣及社交，興趣的丟失使焦慮、抑郁等負(fù)性情緒加重；臨床一線工作者應(yīng)適時評估睡眠不佳者的情緒變化，建立良好護(hù)患關(guān)系，做好情志疏導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者避免不良情緒刺激，保持心情舒暢；當(dāng)患者感覺到焦慮不安或抑郁失望時，不應(yīng)強(qiáng)迫其快速入睡，可采取措施(如正念冥想）等[16]協(xié)助病人進(jìn)行放松練習(xí)，從而轉(zhuǎn)移注意力，提高睡眠質(zhì)量。

3.3 肺癌化療患者睡眠質(zhì)量與應(yīng)對方式相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者面對維度得分較低,而回避及屈服維度得分較高,說明化療期肺癌患者傾向于采用回避和屈服的應(yīng)對方式,較少采用面對的應(yīng)對方式，這與彭娜等[17]的研究結(jié)果相似。同時，相關(guān)性分析顯示肺癌化療患者的睡眠質(zhì)量與屈服應(yīng)對方式呈正相關(guān)，與面對應(yīng)對維度呈負(fù)相關(guān)。積極的應(yīng)對方式和適當(dāng)?shù)南麡O應(yīng)對方式相互沖擊可以增加患者的心理彈性，減少心理負(fù)擔(dān)，使得大腦放松從而緩解入睡困難，改善睡眠質(zhì)量。而過度采取消極的應(yīng)對方式會加重患者睡眠障礙問題。提示在臨床工作者應(yīng)有重點(diǎn)、有針對性地引導(dǎo)患者采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式正確面對疾病和治療，并根據(jù)患者傾向的應(yīng)對方式探索有效的干預(yù)措施，從而提高患者的睡眠質(zhì)量。綜上所述，肺癌化療患者整體存在睡眠障礙，其嚴(yán)重程度與患者的心理狀況及采取的應(yīng)對方式密切相關(guān)。臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對患者睡眠質(zhì)量的重視，制定個體化睡眠護(hù)理措施；重視心理護(hù)理、加強(qiáng)癥狀管理，及早主動進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)；引導(dǎo)病人采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式，改善患者負(fù)性情緒，進(jìn)而改善其睡眠質(zhì)量。