閔曉黎，趙林平，黃 偉，何 菱，曹 毅

(1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腦血管病科，昆明 650101；2.云南中醫(yī)藥大學臨床學院西醫(yī)內(nèi)科教研室，昆明 650500；3.云南交通職業(yè)技術(shù)學院國際關(guān)系處，昆明 650500；4.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，昆明 650031)

作為以圖像形象化為主的學科，實踐課程在影像診斷教學中具有舉足輕重的地位[1]。影像診斷實踐課程的教學任務是培養(yǎng)學生影像閱片技能、檢查報告書寫、獨立分析判斷及結(jié)合臨床合理初診等綜合能力。隨著當今影像學科的飛速發(fā)展，以及重視能力培養(yǎng)為目標的教育發(fā)展趨勢，既往以老師講授為主的傳統(tǒng)教學方式已不合時宜，急需構(gòu)建一套新的影像診斷實踐教學模式以滿足時代需求。

病例教學法(case-based learning,CBL)是結(jié)合臨床病例分析的一種教學方法，圍繞病例展開相關(guān)臨床問題的探討[2]，非常適合實習階段的教學。圖像存儲和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)則是以全數(shù)字化、無膠片系統(tǒng)替代了傳統(tǒng)影像學科的成像模式[3]，可以為CBL教學提供海量的數(shù)字化、高質(zhì)量病例影像資料。而翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)是近年來備受關(guān)注的一種新型教學模式[4]；以“教”與“學”的“翻轉(zhuǎn)”為策略，將學習的決定權(quán)從老師轉(zhuǎn)移給學生，更強調(diào)學生主體的教育理念[5]。因此，鑒于在實踐課程中實施翻轉(zhuǎn)課堂和CBL的優(yōu)勢明顯，利于學生將理論知識內(nèi)化并應用于臨床。作者嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于PACS系統(tǒng)的數(shù)字化CBL，引入到云南中醫(yī)藥大學影像診斷實踐課程的教學中，探討其對實習效果的影響，以期總結(jié)出影像診斷實踐教學新策略和應用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月在放射科先后輪科實習的云南中醫(yī)藥大學2013級中西醫(yī)臨床專業(yè)5年制本科1～3班共166名學生作為研究對象。將166名實習學生按照入科先后順序以計算機隨機數(shù)字表進行編號，隨機分為試驗組(n=83)和對照組(n=83)。兩組學生放射科實習時間均為每人1個月，故接受本研究干預時間均為1個月。根據(jù)擬采取的教學模式不同而設(shè)計兩組各自相應的教學方案，由水平相當、教學經(jīng)驗豐富的高年資臨床帶教老師分別負責試驗組和對照組的教學實施，以確保研究順利開展。兩組學生均為全日制統(tǒng)招生，前期所學課程和專業(yè)知識背景相同，年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1試驗組教學 采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合數(shù)字化CBL教學法這種新的實踐教學模式實施教學。(1)選擇有代表性的典型病例，利用教學醫(yī)院PACS系統(tǒng)提取影像檢查數(shù)字化圖像和相應臨床病史資料，收集整理成教學素材。并圍繞病例設(shè)計層層深入的CBL教學臨床問題，通過這些問題來呈現(xiàn)各知識點之間的邏輯關(guān)系、影像與臨床學科之間的相互滲透。(2)在此基礎(chǔ)上開展以病例為導向的翻轉(zhuǎn)課堂教學，按照翻轉(zhuǎn)課堂的教學理念，將學習主動權(quán)回歸到學生本身。老師在課前共享課外學習參考資料、相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源和提前錄制的教學視頻、教學PPT，引導學生自主學習；課中組織學生主動研討、師生互動，針對共性、疑難、爭議大的問題，老師予以統(tǒng)一講解分析，并針對個體學習疑惑而給予更多個性化指導。教學內(nèi)容及考查重點以實際閱片診斷為主，包括X線、CT和 MRI，閱片后須獨立書寫影像診斷報告，并結(jié)合臨床資料進行小組討論、回答病例分析所提出的問題。

1.2.2對照組教學 采用以帶教老師授課為主的傳統(tǒng)教學法，形式上沿用既往的老師主導閱片講授、學生被動聆聽接受知識的傳統(tǒng)模式。

1.2.3教學效果評價 實習結(jié)束出科時，以出科考試成績、問卷調(diào)查結(jié)果來評價教學干預的效果。出科考試：包括理論知識考核和閱片技能測試兩部分，采取閉卷答題方式，從題庫中由計算機隨機合成一套試卷作答，每套試卷含知識記憶型判斷改錯10題(10分)，知識應用型單項選擇10題(10分)，病案分析2題(20分)，影像閱片3題(60分)，卷面總分100分。問卷調(diào)查：采用自行設(shè)計問卷，現(xiàn)場發(fā)放、回收、無記名作答，問卷內(nèi)容包括學生對實踐教學模式的總體滿意度評價、對自身學習壓力的總體評價，以及對自主學習、知識應用、獨立探究問題、影像閱片、臨床思維等綜合能力的促進情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組學生實習課程出科考試成績比較 試驗組學生理論知識筆試成績、影像閱片實踐技能考核成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)，綜合測評總成績明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生實習出科考試成績比較分，n=83)

2.2兩組學生對各自教學模式的總體評價比較 在實習結(jié)束出科時發(fā)放調(diào)查問卷，限定時間答完后當場回收。共發(fā)放問卷166份，回收有效問卷166份，有效問卷回收率100%。試驗組學生對實踐教學模式的總體滿意度明顯高于對照組(P<0.01)；但試驗組學生明顯比對照組學生感到學習壓力大(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生對實踐教學模式的總體評價比較[n(%)，n=83]

2.3學生對實習效果和綜合能力提升的評價 分析問卷調(diào)查結(jié)果還顯示，試驗組學生的自主學習、知識應用、獨立探究問題、閱片技能、臨床思維等綜合能力均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；實習參與熱情也明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學生實習效果和綜合能力提升情況比較[n(%),n=83]

續(xù)表3 兩組學生實習效果和綜合能力提升情況比較[n(%),n=83]

3 討 論

3.1新教學模式的應用有助于實現(xiàn)學生多方面綜合能力的提升 知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是醫(yī)學人才培養(yǎng)的終極目標。凡是遵循學生認知規(guī)律、有利于開發(fā)學生潛能的教學模式，都應該大膽應用。CBL是結(jié)合臨床病例分析的一種啟發(fā)式教學方法，其特點是突破學科界限，將影像學科概念與重要的臨床問題聯(lián)系起來，圍繞臨床問題展開層層深入地討論分析，最后導出正確的結(jié)論，是培養(yǎng)學生多種能力和素質(zhì)的極好途徑[6-7]。因此，將CBL引入臨床實踐教學中是非常適宜的。但影像診斷的學科特點決定其實踐教學過程中會涉及大量的影像圖片閱讀，這就對影像圖片的質(zhì)量和來源提出了較高的要求。若以PACS系統(tǒng)作為教學平臺，則可方便臨床帶教老師通過PACS系統(tǒng)提取豐富的高質(zhì)量病例影像資料，降低教學素材的收集難度[8]，正好滿足實踐課程的教學需要。于是，以PACS系統(tǒng)為教學平臺對CBL進行優(yōu)化后，構(gòu)建數(shù)字化CBL教學病案庫，應用于影像診斷實踐教學，目的在于既發(fā)揮CBL啟發(fā)式教學促進學習能力和培養(yǎng)臨床思維的優(yōu)勢，又解決CBL教學所需高質(zhì)量影像資料不足的問題。

隨著我國高等教育以質(zhì)量提升為核心，走內(nèi)涵式發(fā)展道路的要求和以學生為中心教育理念的推廣，諸如翻轉(zhuǎn)課堂這樣的新型教學模式開始出現(xiàn)在我國高等教育中。翻轉(zhuǎn)課堂是將傳統(tǒng)的課堂教學結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過來，改變傳統(tǒng)教學中的師生角色并對課堂內(nèi)外時間進行重新規(guī)劃的一種新型教學模式[9]。與傳統(tǒng)課堂實施的“先教后學”的教學形式不同，翻轉(zhuǎn)課堂實施的是課前自學結(jié)合課上討論交流來完成知識內(nèi)化的“先學后教”的翻轉(zhuǎn)形式，強調(diào)學習是學生主動構(gòu)建的過程。老師不再占用大量課堂時間詳細講授教學內(nèi)容，而更多是與每個學習者溝通交流、反饋評價，給予更多的個性化指導[10]。近年國外也有不少研究團隊實施翻轉(zhuǎn)課堂教學策略后取得了較好的教學效果，比如美國有一項教學研究在5個機構(gòu)進行試點，調(diào)查發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂教學法有助于促進主動學習，對于知識獲取和應用是有效的[11]。因此，考慮到CBL啟發(fā)式教學和翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學在人才培養(yǎng)中的重要作用，在改良版CBL的基礎(chǔ)上結(jié)合了翻轉(zhuǎn)課堂形式，構(gòu)建出翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合數(shù)字化CBL教學這一新型的復合教學模式，引入到最近的教學改革中。通過實踐證明，采用這種新教學模式在明顯提高實習課程出科理論和技能考試成績的同時，學生的自主學習、知識應用、獨立探究問題、閱片技能、臨床思維等多方面綜合能力也得到了極大的鍛煉和提升，學生對新教學模式應用的總體滿意度評價較高。

3.2新教學模式對師生雙方提出了更高的要求 但與此同時，通過問卷調(diào)查學生也反饋出新教學模式帶來更大的學習壓力感，這可能與學生在課前要花費更多時間來完成自學及小組討論、學生主動求變創(chuàng)新的學習態(tài)度欠缺、對新教學模式的適應力不強等因素有關(guān)。這種強調(diào)學生主動學習和能力培養(yǎng)的新教學模式，對師生雙方都提出了更高的要求。不僅要求學生改變觀念主動參與學習、克服學習惰性，以增強學習適應力從而在教學改革中獲益。同時也要求老師有更高的課堂駕馭能力，應在事先調(diào)研掌握學生需求變化的基礎(chǔ)上，做好課前自學與課堂教學的無縫銜接，適時給予學生點撥使其頓悟，激勵學生積極參與討論、交流，重視學生在實踐學習過程中的疑惑和困難，發(fā)揮老師反饋指導作用，引導學生逐步適應這一新型教學模式，最終實現(xiàn)知識內(nèi)化、能力提升的教學目的。

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PACS系統(tǒng)CBL教學模式的構(gòu)建，是近年來開展教學改革研究和實踐的一種嘗試。將這一新型復合教學模式引入到云南中醫(yī)藥大學影像診斷實踐教學后，對教學效果的提升起到了積極促進作用，激發(fā)了學生實習參與熱情，提高了學生多方面綜合能力。這樣的實踐教學模式充分體現(xiàn)了以學生為本的先進教育理念，符合當前教育教學改革的需求，值得進一步研究和推廣，并將在今后的教學實踐中不斷被修正和完善。