馬 剛 官常和 劉如春

（攀鋼集團總醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617023）

骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折是老年人群疼痛和殘疾常見的原因之一，保守治療包括臥床休息，緩解疼痛，支具固定，物理治療等，但不一定能有效緩解疼痛，經(jīng)常需要延長固定，有可能導(dǎo)致抑郁，嚴重的影響患者生活質(zhì)量[1-3]。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年人椎體壓縮手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，臨床上已有許多學(xué)者報道，我院自2013年1月至2016年1月共治療63例老年人骨質(zhì)疏松壓縮骨折，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組63例患者，男21例，女42例，年齡60～85歲，入院后所有患者均行X線、MRI及CT三維檢查，明確骨折節(jié)段及椎弓根螺釘直徑，所有患者均為新鮮骨折，均有嚴重的背部疼痛，排除病理骨折、椎體后壁骨折及有神經(jīng)癥狀。本組有兩位患者伴有兩個椎體骨折，共有65個椎體骨折，其中T102例，T119例，T1214例，L120例，L214例，L33例，L41例，所有患者入院給予腰背部梯形毛巾墊高，利用前縱韌帶張力促進椎體高度恢復(fù)。

1.2 手術(shù)方法：患者采用俯臥位，腹部懸空，常規(guī)術(shù)野消毒，所有胸椎骨折采用單側(cè)穿刺（肋橫突入路），腰椎采用雙側(cè)穿刺，局部浸潤麻醉，C型臂下定位，胸椎單側(cè)穿刺根據(jù)術(shù)前CT測量決定穿刺方向和角度（一般距離椎弓根外緣3～4 cm，與矢狀面夾角40°左右），腰椎雙側(cè)入路在椎弓根投影的左10點右2點，切口0.5 cm左右，用組合探針套管進行引導(dǎo)定位，側(cè)位透視穿刺針尖到達椎體后緣時，正位透視針尖在椎弓根內(nèi)緣的稍外側(cè)，繼續(xù)向前穿刺3 mm左右，拔出針芯，通過套管引入導(dǎo)絲后取出套管，通過導(dǎo)絲插入擴張?zhí)坠?，用鉆頭建立骨隧道，至距離椎體前緣3 mm，將抽真空球囊通過擴張?zhí)坠苤鸩綌U張球囊并撐開復(fù)位，因為骨質(zhì)疏松，一般達不到最大張力，接近椎體終板后停止擴張，抽取真空后移除球囊，注入骨水泥，一般骨水泥量比對比劑量多0.5～1 mL，待骨水泥變硬后拔出套管，所有操作均在C臂嚴密監(jiān)測下進行。

1.3 術(shù)后處理及療效評價：術(shù)后所有患者給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第1天復(fù)查X線片，佩帶支具下地活動，術(shù)后1周內(nèi)出院。收集術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS評分、腰痛ODI評分，傷椎前方高度（椎體高度丟失定義為傷椎前方的高度與上下相鄰椎體高度平均數(shù)的比值）評價臨床療效及影像學(xué)改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：收集收集術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS評分、腰痛ODI評分，傷椎前方高度，運用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對術(shù)前及術(shù)后收集數(shù)據(jù)進行兩獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有的患者都得到了隨訪，隨訪時間1～2年，平均16個月，術(shù)后不同節(jié)段隨訪的VAS評分，ODI評分及椎體前方高度比值與術(shù)前比有意義（P＜0.01），見表1。手術(shù)中沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷，術(shù)中出現(xiàn)了椎前緣滲漏3例，但都沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如肺栓塞及椎管內(nèi)外漏。

表1 不同時段的VSA、ODI評分及椎體前方高度（

表1 不同時段的VSA、ODI評分及椎體前方高度（

注：*表示各組術(shù)后與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

VAS 8.2±1.3 2.9±0.8* 2.4±0.9* 3.0±1.2*ODI 75.8±13.2 25.7±6.1* 18.9±7.2* 26.7±8.9*椎體前方高度比值(%)58.68±6.13 80.51±6.78* 79.21±5.32* 78.34±8.9*

3 討 論

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥正日益成為的全球性公共衛(wèi)生問題，骨質(zhì)疏松骨折是骨質(zhì)疏松癥嚴重的后果，其中骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折是最常見的一類骨質(zhì)疏松骨折，其除了急慢性疼痛，OVCF還與漸進性的脊柱畸形、生理功能受損、生活質(zhì)量下降以及病死率增加有關(guān)。保守治療包括藥物鎮(zhèn)痛、臥床休息、外支具固定及聯(lián)合治療。然而這些方法仍有其局限性。長期臥床容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進一步加重，對于年老體弱的人群中，長時間的不活動與較高的肺炎率、褥瘡、靜脈栓塞、甚至死亡有關(guān)。開放手術(shù)由于患者年齡大、伴有許多合并癥，以及在骨質(zhì)疏松的椎體上置釘?shù)陌踩匀粤钊藫?dān)憂[4]。

如今，PVP及PKP兩種微創(chuàng)手術(shù)在治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折得到廣泛應(yīng)用，是將骨水泥注射到骨折椎體中，兩種手術(shù)相較予保守治療都可以有效的減輕OVCF導(dǎo)致的疼痛，二者主要的不同點是PKP是在注射骨水泥前通過球囊在骨折椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔[5]，相對于PVP骨水泥注射時更安全。Bellkoff等比較了PVP和PKP兩種方法對椎體高度的恢復(fù)作用，PVP組平均恢復(fù)（0.8±0.2）cm，而PKP則達到（2.5±0.7）cm，認為經(jīng)球囊擴張后凸成形術(shù)更有效地恢復(fù)了椎體高度和糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的正常力線，從而更好地緩解疼痛。本組患者通過術(shù)前梯形毛巾墊高，加上椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后椎體前方高度恢復(fù)滿意。從術(shù)前平均（58.68±6.13），末次隨訪椎體高度恢復(fù)至（78.34±8.9）。

骨質(zhì)疏松壓縮骨折早期的診斷非常重要，而對于椎體壓縮骨折主要是基于側(cè)位片上椎體高度丟失。有些患者有嚴重的腰背部痛但X線側(cè)位片上沒有椎體高度的變化，臨床醫(yī)師可能漏診，MRI就顯得尤為重要。MRI是早期發(fā)現(xiàn)椎體壓縮骨折的重要工具。急性壓縮骨折典型的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)圖像上，骨折椎體呈低信號，在T2加權(quán)相上呈高信號，通常信號不均勻，在脂肪抑制相呈現(xiàn)高信號。因此對于高度可疑的骨質(zhì)疏松壓縮骨折除了常規(guī)X線、CT檢查外，行MRI檢查是必要的。

在我們的研究中，63例患者65個骨折椎體進行了1～2年的隨訪期，VAS和ODI評分各個隨訪階段較術(shù)前顯著下降，這個結(jié)果表明PKP治療OVCF中可以提供快速、顯著及持續(xù)的疼痛和功能改善。對于疼痛減輕的機制目前仍不明確，可能是骨折由于骨水泥的注入得到了固定后，脊柱的穩(wěn)定性加強以及應(yīng)力降低可能緩解疼痛，骨水泥聚合時的發(fā)熱反應(yīng)可使周圍組織中神經(jīng)末梢壞死。

骨水泥外漏是PKP中常見的并發(fā)癥，骨水泥外漏在椎管內(nèi)會導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根損傷。在本組病例中出現(xiàn)了3例骨水泥外漏，但都沒有造成嚴重的并發(fā)癥。我們沒有發(fā)現(xiàn)疼痛任何疼痛重新出現(xiàn)以及鄰近椎體骨折可能是由于隨訪時間短所致。

在行PKP時我們的經(jīng)驗是：①嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，通過術(shù)前CT檢查明確椎體后壁是否骨折；②根據(jù)我們既往經(jīng)驗，PKP有時對椎體前緣高度恢復(fù)不明顯，所以術(shù)前將所有患者腰背部墊高，通過前縱韌帶牽張作用，術(shù)前基本恢復(fù)椎體高度恢復(fù)；③所有患者術(shù)前一天進行清潔灌腸，減輕腸道積氣，術(shù)中可以更好的顯示椎弓根及橫突，增加手術(shù)速度及操作安全性；④部分老年患者伴有退行性脊柱側(cè)彎，術(shù)中C臂的投照位置非常重要，正位上必須保證棘突位于椎體的中央，側(cè)位消除上下終板的雙凹影，這樣才能避免發(fā)生穿刺錯誤；⑤對于采用肋骨橫突（in-out-in）入路，術(shù)前必須進行的CT測量，確定皮膚穿刺點距離棘突的距離，到達椎體前1/3的穿刺角度及到達橫突、肋椎關(guān)節(jié)處及椎弓根內(nèi)緣的距離，在手術(shù)中不能有明顯偏離，穿刺必須要有良好的手感；⑥注射骨水泥是必須在C臂下監(jiān)測，當(dāng)骨水泥向椎體后緣擴散時必須停止注射?？傊?，需要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中密切注意，做到小劑量、慢注射、勤觀察，可以防止骨水泥外滲，有效降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生的概率。

總之，PKP是治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折安全及有效的方法，可以有效減輕疼痛，恢復(fù)并維持椎體高度，早期恢復(fù)正常活動，并發(fā)癥少。