高元平 張月超 杜 娟

（1 眉山市人民醫(yī)院消化內科，四川 眉山 620010；2 眉山市人民醫(yī)院心血管內科，四川 眉山 620010）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲造成血栓而引起的一組綜合征，是臨床較為常見的一種心血管疾病，多見于中老年患者，吸煙、高血壓、高脂血癥、遺傳等均是引發(fā)ACS的重要因素[1,2]。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是目前臨床治療ACS的主要方法，能快速有效開通梗死相關動脈，但術后需進行抗凝治療[3]。華法林是使用比較廣泛的一種抗凝藥物，抗凝作用明顯，然而對于ACS患者而言，其易發(fā)生應激性胃黏膜損傷，若采用華法林，容易加重胃黏膜損傷，造成出血[4]。因此，尋找有效的藥物降低ACS患者PCI術后使用華法林造成的出血，成為研究重點。質子泵抑制劑是治療消化性潰瘍的一類特效藥物，對胃黏膜具有良好保護作用[5]。本次研究將質子泵抑制劑用于行PCI術的ACS患者，觀察其對華法林抗凝效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準：ACS符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[6]相關標準。

1.2 納入標準：①符合上述診斷標準；②首次發(fā)??；③均進行PCI手術；④患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①有出血性疾病或出血傾向者；②既往有腦出血病史者；③PCI治療不成功或術后心肌梗死溶栓血流低于II級者；④心力衰竭嚴重者；⑤對相關藥物過敏者；⑥肺、肝、腎功能嚴重不全者；⑦妊娠及哺乳期者。

1.4 一般資料：選擇我院2015年7月至2016年1月收治的符合上述要求的102例ACS患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各51例。本研究醫(yī)學實驗倫理學原則，兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.5 方法：對照組PCI術后給予低分子肝素鈣（法國 Laboratoire GlaxoSmithKline，注冊證號：H20080480，0.4 mL∶4100AXaIU）皮下注射，85 IU/kg，12小時/次，連續(xù)7 d；阿托伐他?。ò荻t(yī)藥保健有限公司，注冊證號：國藥準字J20080078，100 mg）口服，10毫克/次，1次/天，根據患者病情給予降壓和降脂等對癥治療，口服華法林（上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31022123，2.5 mg），初始劑量為2.5毫克/次，1次/天，達到標準抗凝強度（INH）2.0～2.5后，根據凝血酶原時間（PT）與國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，使INH保持標準抗凝強度，每周測量1次INH，4周后每月測量1次INH。觀察組在對照組治療基礎上口服質子泵抑制劑奧美拉唑（太極集團重慶涪陵制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H20093560，20 mg），20毫克/次，1次/天。兩組患者均觀察3個月。

表2 兩組患者治療前后PT和INR值比較

表2 兩組患者治療前后PT和INR值比較

觀察組 51 10.92±1.79 25.42±2.33 27.27±2.59 1.09±0.18 2.54±0.23 2.73±0.26對照組 51 11.01±1.63 26.71±2.38 28.54±2.43 1.10±0.16 2.67±0.24 2.85±0.24 t 0.265 2.766 2.554 0.297 2.793 2.422 P 0.791 0.007 0.012 0.767 0.006 0.017

表3 兩組患者消化道出血和主要心血管不良事件發(fā)生情況比較

表1 兩組患者一般資料比較

1.6 觀察指標：①記錄兩組患者治療過程中PT和INR值變化情況；②記錄兩組患者消化道出血（包括嘔血、血便、黑便）和主要心血管不良事件（包括心因性死亡、栓塞）發(fā)生情況。③記錄兩組患者1年后復查冠狀動脈造影情況（包括再狹窄、完全閉塞、管腔丟失）。

1.7 統(tǒng)計學分析：數據分析用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例（n）或百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后PT和INR值比較：治療前，觀察組PT和INR值與對照組均無顯著差異（P＞0.05）；治療第4周和治療第10周，觀察組PT和INR值均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者消化道出血和主要心血管不良事件發(fā)生情況比較：觀察組消化道出血總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），主要心血管不良事件總發(fā)生率與對照組無顯著差異（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者1年后復查冠狀動脈造影情況比較：1年后觀察組復查冠狀動脈造影例數為43例，對照組復查冠狀動脈造影例數為40例。觀察組冠狀動脈再狹窄、完全閉塞和管腔丟失發(fā)生率與對照組無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者1年后復查冠狀動脈造影情況比較

3 討 論

華法林是應用于防治血栓栓塞性疾病的一種消旋混合物，是通過抑制維生素K在肝臟細胞內合成多種凝血因子而發(fā)揮抗凝作用，該藥物由消化道吸收，生物利用度高[7-8]。華法林劑量反應關系變異大，使用過程中需嚴密監(jiān)測INR，以便調整華法林劑量[9]。由于華法林對胃黏膜有直接或間接性損傷，為預防消化道潰瘍和出血，會采用胃腸道保護劑，但當華法林與其他藥物聯用時，應注意是否會影響其抗凝效果。質子泵抑制劑是臨床應用廣泛的一種治療酸性相關疾病的藥物，抑酸作用強，特異性高，且作用時間久[10]。對于行PCI術后使用華法林的ACS患者而言，使用質子泵抑制劑是否會影響華法林抗凝效果，增加出血風險，目前還未明確結論。

本次研究對質子泵抑制劑是否會影響華法林抗凝效果進行探討，所用質子泵抑制劑為奧美拉唑。有研究表示，機體存在代償性增加華法林R對映體還原代謝產物和自身腎臟清除的可能性，奧美拉唑不與華法林產生作用[11]。另有資料表明，奧美拉唑在機體內主要通過細胞色素P450（CYP）2C19和CYP3A4代謝，而華法林在體內代謝也需通過CYP2C19，二者存在競爭關系，奧美拉唑可抑制CYP2C19，延緩華法林代謝，延長其在機體內作用時間，增強血藥濃度，進而升高PT和INR值[12-13]。本次結果顯示，治療第4周和治療第10周，觀察組PT和INR值均顯著高于對照組，表明奧美拉唑可增強華法林抗凝效果。Castro等[14]研究表示奧美拉唑可增強華法林抗凝作用，與本次研究結果相符。郭芮彤等[15]研究亦顯示奧美拉唑增強了華法林抗凝效果，但會影響華法林使用安全性，例如增加其停藥率。因此當華法林與奧美拉唑聯用時，應嚴密監(jiān)測INR值，以保證抗凝治療的安全性。本次觀察組消化道出血總發(fā)生率3.92%低于對照組的19.61%，主要心血管不良事件總發(fā)生率7.84%與對照組的11.76%無顯著差異，表示奧美拉唑可減少ACS患者PCI術后消化道出血發(fā)生，對心血管無明顯影響。王尚昆等[16]研究亦顯示，質子泵抑制劑可有效預防消化道出血，不增加不良心血管事件發(fā)生率。本次研究中觀察組冠狀動脈再狹窄發(fā)生率、完全閉塞發(fā)生率和管腔丟失分別為51.16%、4.65%和（0.28±0.13）mm，與對照組的52.50%、7.50%和（0.26±0.11）mm均無明顯差異，表示奧美拉唑的使用并不會對行PCI術的ACS患者預后造成不良影響，亦與錢惠東等[17]研究一致。

綜上所述，將質子泵抑制劑用于ACS患者PCI術后，能夠增強華法林抗凝作用，減少消化道出血發(fā)生率，且對患者心血管無明顯影響。