丁先三 高峰

[摘?要]?目的?探討與腦微出血（CMBs）相關的危險因素及其對原發(fā)性腦出血（ICH）預后的影響。方法?選取符合入組標準的297例發(fā)病72小時內(nèi)急性腦出血患者，詳細記錄患者的一般資料，實驗室檢查，影像學資料，并進行3個月的臨床隨訪，運用單因素及多因素Logistic回歸分析，探究與CMBs相關的危險因素及其對ICH預后的影響。結果?ICH患者CMBs發(fā)生率為67.68%;單因素分析顯示CMBs患者與無CMBs患者在年齡、高血壓、既往腦出血病史、既往腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作病史、血低密度脂蛋白及空腹血糖方面有統(tǒng)計學意義，納入多因素Logistic回歸分析顯示年齡、高血壓、既往腦出血病史是ICH患者發(fā)生CMBs的獨立危險因素;多因素Logistic回歸分析顯示中重度CMBs（>5個）是ICH患者預后不良的獨立危險因素。結論?年齡、高血壓、既往腦出血病史是ICH患者發(fā)生CMBs的獨立危險因素;CMBs>5個提示ICH患者預后不良。

[關鍵詞]?腦微出血;腦出血;磁敏感加權成像序列;高血壓

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2019）02-0182-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.025

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）占急性腦血管病的20%～30%，年發(fā)病率為60～80/10萬人，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的，在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%[1]。腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）作為腦出血的預測因素，在腦出血患者中的發(fā)生率為50%～80%[2，3]，遠高于在腦梗死患者中的15%～35%[4]。目前關于CMBs對腦卒中預后的影響研究大多集中于缺血性腦卒中，本研究通過對浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的297例ICH患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析，探討與CMBs相關的因素及其對ICH預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：共選取2016年11月至2018年5月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住的335例急性腦出血患者，其中38例患者因失訪、未在3天內(nèi)行頭顱CT平掃檢查或未在2周內(nèi)行頭顱MRI檢查等原因而被排除在外，最終納入研究的病例數(shù)共計297例，其中無CMBs組96例，女36例，男60例，年齡28～85歲，平均（57.73±14.26）歲;CMBs組201例，女78例，男123例，年齡30～95歲，平均（62.10±12.44）歲。該研究已獲浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院倫理委員會通過。納入標準：年齡≥18歲;所有患者均經(jīng)頭顱CT證實為腦出血，符合ICH的診斷標準;所有患者均行頭顱MR檢查;所有患者家屬同意接受該研究，并簽署知情同意書。排除標準：病情危重不能耐受MRI檢查者;繼發(fā)于腦內(nèi)異常結構的腦出血;煙霧病;顱內(nèi)動脈瘤破裂出血;顱腦創(chuàng)傷后出血;單純腦室出血;血液系統(tǒng)疾病;伴嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進癥、晚期腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、嚴重心功能障礙或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。

1.2?方法：詳細記錄患者的臨床資料。收入樣本于發(fā)病72h內(nèi)均行頭顱CT平掃及頭顱CTA檢查，于發(fā)病2周內(nèi)均行頭顱MR檢查，包括常規(guī)MRI，T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復（FLAIR）及磁敏感加權成像（SWI）序列掃描;采用多田公式[V（ml）=a×b×c×π/6計算，其中a：最大血腫面積層面血腫的最長徑（cm），b：a中層面上與最長徑垂直的最長徑線（cm），c：血腫高度（cm）]計算出血體積;根據(jù)常規(guī)MR T1WI、T2WI、FLAIR、SWI序列判斷是否合并CMBs;并進行3個月的規(guī)律臨床隨訪，記錄患者改良Rankin量表（modified rankin scale，MRS）評分。CMBs是MRI的T2梯度回波序列（T2*-GRE MRI）或磁敏感加權成像序列（SWI）上低信號病灶，圓形或卵圓形（非線性），體積小（2～5mm或2～10mm），無周圍水腫現(xiàn)象，T1/T2WI未見顯影，至少一半被腦實質(zhì)包圍，應除外骨質(zhì)及血管流空影、鐵或鈣沉積、外傷性彌漫軸索損傷或其他類似信號結構，其檢出率與序列參數(shù)及判別標準有關[5，6]，有兩位經(jīng)驗豐富的高年資神經(jīng)影像學醫(yī)師進行診斷并確定其數(shù)量。CMBs病灶計數(shù)：按照以下4個區(qū)域?qū)MBs進行統(tǒng)計：①皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域;②基底節(jié)和丘腦;③腦干;④小腦。其分級采用目前比較常用的CMBs分級標準[7]：輕度：（1～5個）CMBs;中度：（6～15個）CMBs;重度：（>15個）CMBs。MRS≥3分視為預后不良[8]。

1.3?統(tǒng)計學處理：研究采用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件進行分析，對于服從正態(tài)分布的計量資料用（x-±s）表示，分析采用獨立樣本t檢驗，呈偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)[四分位距]（median[IQR]）表示，采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）（例[%]）表示，分析采用卡方檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量納入二元Logistic回歸模型，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?本研究提示ICH患者CMBs發(fā)生率為67.68%，總共1795個腦微出血病灶中，有909個（50.64%）分布在腦葉的皮層或皮層下區(qū)域;597個（33.26%）分布在深部;121個（6.74%）分布在腦干;168個（9.36%）分布在小腦。

2.2?CMBs組與無CMBs組比較：見表1。高血壓，腦出血病史，既往腦出血病史、既往缺血性腦卒中病史，腦梗，年齡，低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖值。上述單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量納入多元素Logistic回歸分析，見表2，提示高血壓、年齡，既往腦出血病史為CMBs的獨立危險因素。

2.3?ICH患者3個月預后不良因素Logisic回歸分析：見表3。在3個月預后不良的患者中，中重度CMBs（>5個）組顯著高于無CMBs組，進一步進行多因素Logistic回歸分析顯示中重度CMBs（>5個）是ICH患者預后不良的獨立危險因素。

3?討論

本研究提示ICH患者CMBs發(fā)生率，與既往的研究結果一致[3]。年齡是CMBs最重要的獨立危險因素[9]，CMBs在較年輕的受試者中患病率較低，并且隨著年齡的增長而逐漸增加，大多數(shù)研究報告稱，CMBs在老年患者中的患病率為24%至56%[10]，由于成像技術的迅速發(fā)展和越來越多的可用性，這一數(shù)字預計在不久的將來會顯著增加，并且大約一半的患者存在多個CMBs[11]，本研究結果也顯示ICH患者中CMBs組的年齡較無CMBs組大，提示年齡與CMBs的發(fā)生有關，年齡越大，CMBs發(fā)生率越高。高血壓是CMBs的另一個主要獨立危險因素[12]，長期的高血壓使腦小血管管壁的平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，導致小血管破裂，血液外滲形成微出血，研究發(fā)現(xiàn)高血壓幾乎增加老年患者和老年實驗動物的CMBs，提示年齡與高血壓相互作用在CMBs發(fā)生發(fā)展中起著關鍵作用[13]，Jia等[14]在8000例因神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的就診者中利用MRI篩查出393例微出血患者，其中有311例合并有高血壓，平均收縮壓為153.40mmHg，收縮壓增高的微出血主要分布在5個部位：大腦中動脈、外側(cè)豆紋動脈、內(nèi)側(cè)豆紋動脈、丘腦、腦干，對CMBs的發(fā)生與腦動脈分支、性別、年齡、吸煙、高血壓等之間的關系采用多因素Logistic回歸分析得出高血壓是CMBs的危險因素。本研究也顯示高血壓是ICH患者發(fā)生CMBs的獨立危險因素。CMBs可見于無腦血管病和癡呆病史的健康老年人群，有卒中史的患者中，CMBs的患病率進一步升高，ICH患者中CMBs的患病率又高于缺血性卒中患者。腔隙性梗死患者又依次高于大動脈粥樣性梗死和心源性梗死患者[15～17]，本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結果均提示既往腦出血病史與CMBs發(fā)生相關，是腦微出血的獨立危險因素，與上述結果相符。既往研究提示CMBs與腦內(nèi)小血管破裂有關，被認為逐漸損害神經(jīng)元功能，可能導致認知功能下降、老年精神病綜合征和步態(tài)障礙，CMBs也被美國國立衛(wèi)生研究院認定為阿爾茨海默病病理學的一個主要因素，此外，CMBs的存在是隨后較大的腦出血的獨立危險因素[18];在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者中，CMBs負擔與癥狀性腦出血風險相關[19];CMBs可能會增加原發(fā)性或繼發(fā)性卒中的發(fā)生率，甚至增加患者的死亡率[20]，在一項涉及70～82歲人群研究中，CMBs患者患卒中相關的死亡風險比無CMBs患者高六倍[21]，Turc等[8]研究提示CMBs對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后3個月功能預后有影響;然而到目前為止，關于CMBs數(shù)目與ICH預后關系的研究甚少，本研究結果提示預后不良與CMBs的數(shù)目呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），CMBs>5個是ICH患者3個月后預后不良的獨立危險因素。本文局限于臨床實際情況，MRI未對ICH患者信息進行盲檢，為了減少CMBs量化的偏差，放射科醫(yī)師不知道我們的假設以及ICH和CMBs之間的關系，此外樣本量較小，因此結論尚待進一步擴大樣本量、采用更嚴謹?shù)脑O計和前瞻性研究加以證實。

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（收稿日期：2018-11-23）