賈圣英 謝蓮娜 魏顯敬 欒波濤

[關(guān)鍵詞]?冠狀動脈異常;潛在危險性;心源性猝死

中圖分類號：R543

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009-816X（2019）02-0190-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.028

左冠狀動脈開口于右冠狀動脈竇是冠狀動脈起源異常的類型之一。冠狀動脈起源異常中，只有不到1/3的患者為左冠狀動脈起源異常，而左冠狀動脈開口于右冠狀動脈竇更為少見。本文就冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)的2例左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇（即左右冠狀動脈共開口）病例報道如下：

1?病例介紹

例1：患者男，79歲，胸部不適1周為主要表現(xiàn)，非典型缺血性胸痛表現(xiàn)。既往高血壓病史20年，最高血壓200/100mmHg，規(guī)律降壓治療中，血壓控制良好。腦梗死病史4年，目前無肢體活動障礙。入院查體未見明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌鈣蛋白、心肌酶系及D-二聚體等化驗(yàn)結(jié)果均無異常。靜息狀態(tài)下心電圖無異常，運(yùn)動負(fù)荷心電圖無ST-T改變。心臟超聲提示主動脈瓣鈣化。進(jìn)一步行冠狀動脈造影檢查提示左主干開口于右冠狀動脈竇，冠狀動脈無狹窄及阻塞性病變，證實(shí)為冠狀動脈起源異常（左右冠狀動脈共開口），附圖1。例2：患者男，58歲，勞力性胸悶3個月為主要表現(xiàn)。既往2型糖尿病病史。入院查體無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白、腦鈉肽前體無升高。心電圖大致正常。動態(tài)心電圖無ST-T動態(tài)改變。胸部CT無肺氣腫、心臟擴(kuò)大等表現(xiàn)。心臟超聲提示左心房增大（40mm）。選擇性冠狀動脈造影檢查提示左主干開口于右冠狀動脈竇，回旋支（發(fā)育小）中段90%狹窄，右冠狀動脈遠(yuǎn)段60%狹窄，后降支近中段60%～90%彌漫性狹窄。診斷為穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療后癥狀緩解，未行冠狀動脈干預(yù)治療，附圖2。

2?討論

冠狀動脈變異是一類先天性冠狀動脈畸形，主要分為3大類，第一類是冠狀動脈起源異常，包括單冠狀動脈畸形、冠狀動脈異常開口于肺動脈、開口位置過高或過低、冠狀動脈起源于其它冠狀動脈竇;第二類為走形異常：心肌橋及副冠狀動脈;第三類終止異常：冠狀動脈瘺、拱狀冠狀動脈、心臟外終結(jié)。冠狀動脈起源異常指冠狀動脈未能正常的從相對應(yīng)的冠狀動脈竇起源，而是異常開口于對側(cè)主動脈竇或無冠竇、升主動脈甚至是肺動脈，并伴有冠狀動脈走形的異常[1]。其原因不明，一般認(rèn)為是胚胎時期冠狀動脈發(fā)育異常所致。根據(jù)國外文獻(xiàn)報道，經(jīng)皮冠狀動脈造影診斷的冠狀動脈起源異常檢出率為0.27%～1.2%[2]。我國阜外醫(yī)院2萬余冠狀動脈造影資料顯示，中國人冠狀動脈異常起源的檢出率為1.03%[3]。右冠狀動脈起源異常更為多見，左冠狀動脈主干起源于右冠狀動脈竇相對罕見。國內(nèi)研究經(jīng)冠狀動脈造影檢查48158例患者，僅12例為左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇，發(fā)生率為0.024%[4]。

冠狀動脈異常大多屬于良性，雖起源異常但不影響冠狀動脈內(nèi)血流，患者無缺血性胸痛表現(xiàn)，只是在冠狀動脈影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。惡性冠狀動脈畸形主要為冠狀動脈起源于肺動脈，發(fā)生率極低，約為1/300000[5]，是小兒心肌缺血及心肌梗死主要原因之一，如果不及時進(jìn)行治療，第一年的病死率是90%[6]，僅極少數(shù)可存活至成年。另有少部分冠狀動脈異常具有潛在危險性，需引起重視，主要指冠狀動脈異位起源于對側(cè)冠狀動脈竇并走形于主動脈、肺動脈之間，與惡性心臟事件明顯相關(guān)，是年輕運(yùn)動員發(fā)生心源性猝死的主要原因之一。Basso等[7]對猝死運(yùn)動員進(jìn)行尸檢，27例中有23例為左冠狀動脈開口異位于右冠狀動脈竇，3例右冠狀動脈開口異位于左冠狀動脈竇。本文第1例病例胸部不適非典型心絞痛癥狀，靜息及運(yùn)動負(fù)荷心電圖無ST-T改變，無心肌缺血依據(jù)，需長期隨訪;第2例病例呈缺血性胸痛表現(xiàn)，冠狀動脈造影檢查提示較細(xì)小冠狀動脈狹窄，癥狀可能與冠狀動脈狹窄或冠狀動脈起源異常相關(guān)，因藥物治療后無胸痛表現(xiàn)，且動態(tài)心電圖無心肌缺血表現(xiàn)，回旋支及后降支發(fā)育小，未行冠狀動脈狹窄的介入干預(yù)及冠狀動脈起源異常的外科手術(shù)治療。但此2例冠狀動脈起源異常病例屬具有潛在危險的類型，由于左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇，左主干較正常起源者明顯延長，跨過主動脈和肺動脈根部，如活動量顯著增加，主動脈和肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致左主干明顯受壓狹窄，可引起心絞痛、心肌梗死或猝死[8]。對于明確冠狀動脈異常起源所致的心絞痛或心肌梗死患者，早期行冠狀動脈旁路移植術(shù)可避免發(fā)生惡性心臟事件[9]。本文中左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇的患者，告知其危險性，建議不做劇烈運(yùn)動，目前在隨訪中。研究冠狀動脈變異的另一重要臨床意義是冠狀動脈異常者常導(dǎo)致冠狀動脈介入診療時導(dǎo)管難以進(jìn)入冠狀動脈口，使操作時間延長、導(dǎo)管耗材及造影劑用量增加，甚至?xí)?dǎo)致冠狀動脈介入術(shù)無法實(shí)施，了解常見冠狀動脈變異類型及發(fā)生率有助于克服上述難題。

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（收稿日期：2018-8-6）