沈迎 張瑞巖 沈衛(wèi)峰

2018年第9期《中華心血管病雜志》刊登了由中華醫(yī)學會心血管病分會介入心臟病學組和動脈粥樣硬化與冠心病學組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會制定的“穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南”（以下簡稱新指南）[1]。新指南指出，穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）又稱為穩(wěn)定性冠狀動脈綜合征，通常包括三種情況，即慢性勞累型心絞痛、缺血性心肌病、急性冠狀動脈綜合征經(jīng)治療后疾病穩(wěn)定階段。新指南強調(diào)了臨床、無創(chuàng)性檢查（例如心電圖、核素心肌顯像、冠狀動脈CTA）、負荷試驗（運動或藥物激發(fā)）以及冠狀動脈造影在胸痛鑒別診斷中的價值;倡導依據(jù)臨床癥狀、左心室功能、負荷試驗反應(yīng)和冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，進行綜合和動態(tài)危險評估，制定規(guī)范化治療;提出對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，根據(jù)臨床和冠狀動脈病變特點選擇相應(yīng)的血運重建策略，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。本文結(jié)合中國和歐美PCI指南[2，3]，對新指南有關(guān)SCAD患者冠狀動脈血運重建策略作一解讀。

1?冠狀動脈血運重建的目的

SCAD患者冠狀動脈血運重建的主要目的是改善預(yù)后和緩解臨床癥狀[1～3]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血程度與心血管事件存在明顯的相關(guān)性。冠狀動脈粥樣硬化所致管腔嚴重狹窄是引起心肌供氧（血）與需氧之間失平衡的主要原因，因此，對中重度心肌缺血患者（即使無心絞痛）應(yīng)考慮冠狀動脈血運重建。當左主干狹窄>50%、左前降支近段狹窄>70%、二支或三支冠狀動脈病變，且左心室功能受損（射血分數(shù)<40%）時，血運重建能顯著改善患者的臨床預(yù)后[2，3]。心絞痛使患者的體力活動和工作能力減低、反復住院、醫(yī)療費用增加。遵循指南的內(nèi)科治療（包括抗心絞痛藥物）能降低死亡和心肌梗死風險，改善癥狀，因此得到廣泛的推薦。對存在明顯冠狀動脈病變和心絞痛癥狀且對藥物治療無反應(yīng)的患者行冠狀動脈血運重建，可明顯改善患者的生活質(zhì)量[4，5]。

2?冠狀動脈病變解剖和功能學評估對血運重建的作用

目前，冠狀動脈內(nèi)影像學技術(shù)例如血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學相干斷層顯像（OCT）主要用于評估斑塊形態(tài)、指導支架植入（例如擴張程度、貼壁情況），以優(yōu)化PCI療效[6～8]。冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，相當一部分SCAD患者存在臨界病變（管腔內(nèi)徑狹窄40%～70%），但后者與心肌缺血癥狀之間的關(guān)系以及對預(yù)后的影響尚不清楚。因此，在冠狀動脈造影時需要對這些臨界狹窄病變進行功能學評估，其中血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）測定是目前最常用的方法。在許多PCI預(yù)后研究中，F(xiàn)FR≤0.80常被視為冠狀動脈血運重建的最佳切點。與內(nèi)科藥物治療相比，F(xiàn)FR測定的應(yīng)用可改善SCAD患者PCI后生活質(zhì)量[9]。Zimmermann等[10]對三個隨機對照研究（FAME 2，DANAMI-3-PRIMULTI，COMPARE-ACUTE）的具體病人數(shù)據(jù)（Individual patient data）進行薈萃分析，結(jié)果證明FFR指導的PCI能顯著降低死亡和心肌梗死發(fā)生率。最近，計算機冠狀動脈定量血流比例（quantitive flow ratio，QFR）、瞬時無波形血流比值（iwFR），由于不需要注射腺苷和應(yīng)用壓力導絲，因此有望在評估冠狀動脈病變功能學意義和指導PCI決策方面具有更好的應(yīng)用前景[11，12]。

3?冠狀動脈血運重建策略

堅持“以病人為中心”的準則，推薦應(yīng)用STS記分、EuroSCORE Ⅱ評估CABG后住院期死亡率，應(yīng)用Syntax記分評估冠狀動脈解剖的復雜性以及PCI后遠期死亡和并發(fā)癥風險[1，2，13]。同時強調(diào)，對復雜高危冠狀動脈病變且存在臨床合并癥患者由心臟團隊和多學科團隊做出血運重建的決策[1，2]。

3.1?根據(jù)冠狀動脈病變嚴重性：對合并左主干和（或）左前降支近段病變、多支血管病變患者，如何選擇CABG或PCI仍有爭議。近年來，新一代藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，進一步拓寬了PCI在SCAD中的適應(yīng)證。

3.1.1?多支血管病變：新指南推薦，對多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX記分（歐洲心臟病學會提出的一種根據(jù)冠狀動脈解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)）和SYNTAX Ⅱ記分來評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略[1～3]。三支血管病變（伴或不伴左前降支近端病變）或左前降支伴其他血管病變時，CABG對改善生存率有益。對可能心臟性猝死伴懷疑心肌缺血誘發(fā)室性心律失常的患者，CABG或PCI均能改善生存率[4]。CABG對改善二支血管病變伴嚴重和廣泛心肌缺血患者的生存率有益，也能提高輕中度左心功能不全（射血分數(shù)35%～50%）的多支血管病變患者或左前降支近端狹窄但心肌存活患者的生存率?？傮w而言，SYNTAX記分<22分患者采用PCI與CABG后的心腦血管不良事件發(fā)生率相似，隨著冠狀動脈病變程度增加（SYNTAX記分大），CABG的優(yōu)越性明顯提高。對三支血管病變且SYNTAX記分>22或累及左前降支的患者，更優(yōu)先考慮CABG。根據(jù)對100個臨床試驗的93552例SCAD的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療相比，CABG降低20%全因死亡和21%心肌梗死[13]。使用新一代藥物洗脫支架的PCI也使死亡率降低，但CABG較PCI可減低再次血運重建（尤其在PCI不能達到完全血運重建時）[14]。新指南建議，以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預(yù);當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有缺血證據(jù)或FFR≤0.8的病變進行干預(yù)。FAME系列研究證明，與單純根據(jù)冠狀動脈造影相比，F(xiàn)FR指導冠狀動脈多支病變血運重建策略，其遠期復合終點（包括死亡、心肌梗死或再次血運重建）顯著降低。因此，F(xiàn)FR可能成為多支血管病變患者治療決策的參與指標[15]。

3.1.2?左主干病變：對明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用CABG以改善生存率。對某些選擇性無保護左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI時并發(fā)癥低;遠期療效好（例如SYNTAX記分<22分）;開口或體部病變;臨床特征預(yù)示CABG風險高（例如STS預(yù)測死亡率>5%）。在對左主干病變患者行血運重建決策時，須考慮冠狀動脈病變的嚴重性[16，17]。左主干病變伴遠端血流低于TIMI（thrombolysis in myocardial infarction，一種描述急性心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流情況的評價指標）3級者，PCI較CABG更迅速和安全。對某些選擇性穩(wěn)定的無保護左主干病變患者，解剖上PCI低風險，但預(yù)后上中等或重度不佳（例如SYNTAX記分<33分、左主干遠端分叉病變），或者存在CABG高風險的臨床情況（例如中重度慢性阻塞性肺病、卒中或以往心臟手術(shù)史、STS積分預(yù)測手術(shù)死亡率>2%）的患者，PCI也是合理的。左主干病變、SYNTAX記分>33分、合并PCI的不利解剖因素的SCAD患者，優(yōu)先推薦CABG[1～3，13]。

3.1.3?以往接受過CABG：這些患者如發(fā)生靜脈橋血管病變（阻塞），為了控制心絞痛癥狀，應(yīng)盡量對自身（de novo）冠狀動脈病變行PCI[18]。

3.1.4?慢性完全阻塞病變：在過去的10多年中，由于操作技術(shù)和介入器材（尤其是導絲）的發(fā)展，慢性完全阻塞病變PCI成功率有了很大的提高。盡管目前尚缺乏隨機對照研究的證據(jù)，但對藥物治療后仍然存在心絞痛癥狀（伴或不伴無創(chuàng)性測定顯示高危表現(xiàn)）的慢性完全阻塞病變患者，應(yīng)考慮介入治療[19，20]。PCI能改善慢性完全阻塞患者的左心功能、生活質(zhì)量和生存率，尤其當存在較佳側(cè)支循環(huán)供血時[21，22]。

3.2?雜交手術(shù)：對某些患者（例如高危左主干病變、左前降支明顯扭曲、慢性完全阻塞不宜PCI時），冠狀動脈雜交手術(shù)無疑是一種較理想的選擇。冠狀動脈雜交手術(shù)包括小切口將內(nèi)乳動脈與左前降支“搭橋”，回旋支或右冠狀動脈病變行支架術(shù)。冠狀動脈雜交手術(shù)可能作為多支血管病變另一治療選擇，以提高療效-風險比[23]。

4?特殊臨床情況時血運重建選擇

4.1?糖尿?。阂酝难芯恐赋?，約20%～30%需要血運重建的患者合并有糖尿病。后者使全身性動脈粥樣硬化加速、動脈內(nèi)皮功能異常，導致彌漫性冠狀動脈和外周血管病變。糖尿病也增加血運重建術(shù)后冠狀動脈病變發(fā)展和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。薈萃分析顯示，在低或中等SYNTAX記分（0～32分）患者，PCI與CABG的心腦血管事件風險相似。但SYNTAX記分>32分患者，PCI的心腦血管事件風險增高[13，24]。糖尿病多支血管病變患者，尤其在適合左內(nèi)乳動脈行前降支搭橋時，應(yīng)優(yōu)先考慮CABG或雜交手術(shù)[25，26]。

4.2?慢性腎?。洪L期腎功能減退患者常伴有嚴重冠狀動脈粥樣硬化。大規(guī)模注冊研究表明，SCAD伴慢性腎病患者血運重建對死亡率減低有益，且CABG較PCI獲益更大，但外科手術(shù)風險增大[27]。目前，介入操作技術(shù)進步、術(shù)前充分準備，使許多慢性腎病患者可以安全行PCI[28]。

4.3?瓣膜性心臟病：冠心病合并主動脈瓣狹窄患者，CABG和瓣膜置換聯(lián)合手術(shù)的圍術(shù)期風險較單純瓣膜手術(shù)明顯增大，但遠期生存率較高。不能耐受外科手術(shù)或手術(shù)風險極高的主動脈瓣狹窄患者，可考慮行經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）[29]。觀察性研究表明，TAVI術(shù)前或術(shù)中行PCI是安全、可行的[30]。缺血性二尖瓣反流患者CABG加二尖瓣修補術(shù)與單純CABG相比，減低反流嚴重性和左心室重構(gòu)，但對遠期臨床心功能和生存率無明顯改善作用[31]。

4.4?需要長期口服抗凝劑：心房顫動、靜脈血栓栓塞性疾病或接受瓣膜置換患者，需要長期口服華法令或其他新型抗凝藥物[32]。對這些患者PCI時選用新一代藥物洗脫支架，以減少出血并發(fā)癥[2，3]。

5?血運重建后抗栓治療

抗血小板治療是SCAD伴或不伴冠狀動脈血運重建患者二級預(yù)防的重要措施。雙聯(lián)抗血小板治療對預(yù)防冠心病患者血栓性并發(fā)癥和PCI后支架內(nèi)血栓形成至關(guān)重要，但須注意出血并發(fā)癥。后者與抗栓的療程和強度相關(guān)。中國和歐洲PCI指南推薦，SCAD患者植入新一代藥物洗脫支架后需雙聯(lián)抗血小板治療6個月[2，3]，而美國指南則推薦12個月[33]。臨床上，對某些特殊人群（例如心房顫動或以往接受人工瓣膜置入SCAD患者）在藥物洗脫支架術(shù)后需要三聯(lián)抗栓治療，旨在進一步降低缺血事件。三聯(lián)抗栓包括阿司匹林+氯吡格雷（不用替格瑞洛）+一種口服抗凝劑。同時，需對這些患者作進一步精確的缺血和出血的風險分層，采取個體化治療。此外，除普遍采用預(yù)防性質(zhì)子泵抑制劑外，還應(yīng)考慮引起反復發(fā)作血栓形成的血管造影因素（例如支架直徑和長度、支架膨脹不全、血運重建完全性）以及血循環(huán)生物標志物等，以期獲得聯(lián)合抗栓藥物治療的最大益處[34～37]。我國和歐美心肌血運重建指南推薦，對需要抗凝治療的患者，PCI后短期內(nèi)（1～3個月）應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療后，改用一種抗凝劑（例如華法令或新型口服抗凝藥）加氯吡格雷[2，3，33]。最近的研究指出，CABG后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑替格瑞洛）降低一年靜脈橋血管閉塞發(fā)生率[38]?？傊?，最新發(fā)布的我國SCAD診治指南提出對這些患者的血運重建策略（PCI和CABG）的規(guī)范，原則上，心肌缺血癥狀明顯或存在大塊瀕危心肌的冠心病患者，血運重建的獲益最大。新一代藥物洗脫支架的應(yīng)用和全動脈化外科血運重建使臨床療效顯著改善。不管實施何種血運重建策略，內(nèi)科藥物治療（尤其是抗血小板和抗凝治療）仍是改善SCAD患者心血管預(yù)后的基礎(chǔ)。對于某一個體患者而言，血運重建方法的選擇主要基于對患者具體臨床風險評估、冠狀動脈解剖和功能學測定，綜合多學科的作用，同時還應(yīng)考慮介入或外科醫(yī)生的技能和患者的意愿等，這些對優(yōu)化血運重建策略極為重要。

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（收稿日期：2019-2-18）