陳 隨，陳子健，李建瑞，王守巨，盧光明

0 引 言

WHO 2004年泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中，XPll.2/TFE腎癌被列為獨立的腎癌亞型，此亞型較為罕見［1］。其名稱主要源于該腫瘤內(nèi)均含有XP11.2易位TFE形成的融合基因。與其他病理類型腎癌相比，該類型腎癌發(fā)病率較低，兒童及青少年發(fā)病率較高，女性多見［2］。為提高臨床及影像科醫(yī)師對該腫瘤的認識，本研究對比分析XPll.2/TFE腎癌的CT圖像特點，旨在為提高術前診斷準確率提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料XPll.2/TFE腎癌組患者30例，年齡7～75歲，平均（36.4±17.7）歲，其中男9例、女21例，男女比例約為1∶2.3。臨床首發(fā)癥狀為腰腹痛11例、肉眼血尿6例、雙眼浮腫1例，12例患者由體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者中18例行患側腎切除術，11例行腫瘤剜除術，1例行腫塊穿刺術。術后均經(jīng)病理證實為XPll.2/TFE腎癌。對照組腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）患者 30例，年齡38～68歲，平均（53±8.6）歲，其中男15例、女15例，男女比例1∶1。臨床表現(xiàn)腰腹痛5例、血尿2例，23例由體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2檢查方法掃描機器采用德國Siemens128排雙源螺旋CT機、64排螺旋CT機及GE Brightspeed 16排螺旋CT機。掃描層厚薄層1～2mm，厚層5～8mm。XPll.2/TFE腎癌患者30例均行CT平掃、皮髓質(zhì)期、腎實質(zhì)期掃描，其中25例行延時期掃描。對照組ccRCC患者30例均行CT平掃、皮髓質(zhì)期、腎實質(zhì)期掃描，其中26例行延時期掃描。皮髓質(zhì)期延遲時間3～60 s，腎實質(zhì)期延遲時間90～120 s，延時期延遲3～5 min。采用高壓注射器以2～3 mL/s經(jīng)上肢靜脈注入對比劑，劑量1～1.5 mL/kg，對比劑選用碘帕醇300 mgI/mL、碘普胺300 mgI/mL、碘佛醇320 mgI/mL或碘海醇300 mgI/mL。為避免運動偽影及圖像錯層，掃描前訓練患者呼吸幅度一致，檢查時囑患者吸氣后屏氣。

1.3圖像分析及術后病理觀察分析病灶的大小、部位、密度、邊緣、強化及轉移等特點。腫瘤直徑選取橫斷位病灶最大層面的長徑。用圓形畫感興趣區(qū)（直徑8 mm），測量時避開病變的壞死、囊變、出血及鈣化區(qū)域，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)測量則選取對側正常腎的皮質(zhì)和髓質(zhì)，不同期相均選取同一層面。腫瘤強化程度參考標準為：皮髓質(zhì)期強化較平掃增加10～20 HU為輕度強化、增加21～40 HU為中度強化、＞40 HU為明顯強化。腫瘤CT值增強量=（皮髓質(zhì)期CT值-平掃CT值）HU。術后病理行常規(guī)HE染色及免疫組化檢查。

1.4統(tǒng)計學分析采用Graphpad Prism 6軟件進行統(tǒng)計學分析，采用one-way ANOVA比較正常腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及XPll.2/TFE腎癌不同掃描期相的CT值，正常腎皮質(zhì)、正常腎髓質(zhì)與XPll.2/TFE腎癌的組間差異采用Turkey-HSD檢驗；XPll.2/TFE腎癌與對照組ccRCC比較，發(fā)病年齡、平掃CT值、CT增強量差異采用獨立樣本t檢驗；鈣化率比較采用Fisher精確概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CT表現(xiàn)本組30例XPll.2/TFE腎癌患者腫瘤最大橫截面直徑2～10 cm，平均（6.5±1.8）cm；病變位于右腎19例、左腎11例，實性病灶20例、囊實性10例。CT平掃結果示，腫瘤囊性成分呈低密度，實性部分25例呈稍高密度、5例呈等或稍低密度。4例病變邊界不清；26例邊界清晰，可見完整或不完整包膜；20例病灶位于腎髓質(zhì)，4例局限于腎皮質(zhì)，6例累及腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)；14例病灶內(nèi)部出現(xiàn)不同程度鈣化（其中5例出現(xiàn)“蛋殼樣”鈣化），21例病灶內(nèi)部出現(xiàn)不同程度壞死，3例病灶內(nèi)可見出血；術前發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移、遠處轉移或下腔靜脈癌栓4例。增強掃描，病變多呈現(xiàn)漸進性強化。CT下典型及特殊病變表現(xiàn)見圖1。

圖1 XPll.2/TFE腎癌患者CT影像圖Figure 1 CT Findings of Xp11.2 RCC

對照組ccRCC患者30例，腫瘤最大橫截面直徑1.9～9.5 cm，平均（5.2±2.2）cm；病變位于左腎19例、右腎11例；CT平掃結果示，腫瘤囊性部分呈低密度，實性部分25例呈等或低密度，5例呈稍高密度；6例邊界不清，24例邊界清晰；21例病灶位于腎皮質(zhì)，2例位于腎髓質(zhì)，7例累及腎皮質(zhì)及髓質(zhì)；病灶呈囊實性21例，實性9例；24例病灶內(nèi)可見不同程度壞死，3例病灶內(nèi)可見鈣化，4例病灶內(nèi)可見出血；術前出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移或鄰近組織侵犯4例。增強掃描多呈“快進快出”表現(xiàn)。

XPll.2/TFE腎癌組患者正常腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)與XPll.2/TFE腎癌癌灶在CT平掃及3期增強掃描CT值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。XPll.2/TFE腎癌組與對照組ccRCC發(fā)病年齡差異均有統(tǒng)計學意義［（36.4±17.7）歲vs（53.0±8.6）歲，P＜0.05］。2組間平掃CT值、CT值增強量及鈣化出現(xiàn)率方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 XPll.2/TFE腎癌不同CT掃描期相CT值結果比較(x±s，HU)Table 1 Comparisons of CT Values of XPll.2/TFE RCC at Different CT Scanning Phases

表2 XPll.2/TFE腎癌與ccRCC患者CT值、CT值增強量以及鈣化出現(xiàn)率比較Table 2 Comparison of XPll.2 RCC and ccRCC

2.2病理表現(xiàn)XPll.2/TFE腎癌病灶切面可呈多彩狀、灰黃或灰白色。腫塊多數(shù)質(zhì)軟或質(zhì)中、質(zhì)脆，部分病灶局部可見鈣化灶、出血及壞死。鏡下觀察：腫瘤細胞呈乳頭狀或巢狀分布，細胞異型性明顯，部分細胞內(nèi)含有豐富的透明胞質(zhì)或嗜酸性胞質(zhì)，常見砂礫體，腫瘤細胞核大異型，呈浸潤性生長。免疫組化結果示，本組XPll.2/TFE腎癌30例，TFE3均為陽性，Ki67表達不等。見圖2。

圖2 XPll.2/TFE腎癌病灶HE染色病理圖Figure 2 Histology images of Xp11.2 RCC

3 討 論

3.1臨床和病理特點XPll.2/TFE腎癌是一種罕見的腎惡性腫瘤，兒童及青少年發(fā)病率較高，女性多見［2］。本組患者女性患者21例，占70%，與文獻報道相符［2-3］。本組患者中多數(shù)為成年人（＞18歲26例），與文獻報道存在差異［2］，推測與醫(yī)院類型、?？铺攸c有關。Argani和 Ladanyi報道［4］，XPll.2/TFE 腎癌約占成人腎癌的0.5%，約占兒童腎癌的41%（7/17），約占青少年腎癌20%（8/41）。臨床患者多以腰腹部疼痛或肉眼血尿為首發(fā)癥狀就診。在病理上，XPll.2/TFE腎癌典型表現(xiàn)為細胞質(zhì)多呈嗜酸性胞質(zhì)，透明變性的結節(jié)內(nèi)常見砂礫體。XPll.2/TFE腎癌的腫瘤細胞恒定表達TFE3，故可作為該腫瘤的特異性標記物［5］。

3.2 CT特征

3.2.1 CT平掃 ①腫瘤部位及邊緣：XPll.2/TFE腎癌多位于腎髓，呈浸潤性生長，病灶較大時，腎皮質(zhì)易受壓或侵犯，病灶可累及腎盂，但腎積水少見。本組XPll.2/TFE腎癌，26例病灶邊界清楚，可見完整或不完整包膜，約占86.7%；而對照組ccRCC病灶多位于腎皮質(zhì)，外生性生長多見，瘤周包膜亦常見。②腫瘤密度：本組病例XPll.2/TFE腎癌可呈實性或囊實性，實性部分多呈稍高密度（83.3%，25/30），與文獻報道相一致［6-7］。對照組ccRCC腫瘤可呈低、等或高密度，但以等低密度較常見（83.3%，25/30）。筆者認為，CT平掃多呈稍高密度可作為診斷XPll.2/TFE腎癌的重要依據(jù)之一。③腫瘤內(nèi)壞死、出血、鈣化及囊變：Trien等［8］總結了9例Xp11.2/TFE腎癌的影像學表現(xiàn)，出血、壞死病變約占66.7%。本組XPll.2/TFE腎癌，21例病變內(nèi)部出現(xiàn)不同程度的壞死（其中3例同時可見出血密度），約占70%，與文獻報道基本相符［8］。有文獻報道XP11.2/TFE腎癌鈣化發(fā)生率高于其他亞型［9］。本組XP11.2/TFE腎癌鈣化出現(xiàn)率為46.7%，多表現(xiàn)為點狀、桿狀或“蛋殼樣”，明顯高于對照組ccRCC（10.0%）亦證實上述觀點[9]。He等[10]研究發(fā)現(xiàn)，XPll.2/TFE腎癌以囊實性多見（17/20）。本組XP11.2/TFE腎癌囊實性病變約占33%（10/30），與文獻報道存在差異。

3.2.2 CT增強 ①XPll.2/TFE腎癌強化方式主要分以下2種類型：腫瘤的實性部分在皮髓質(zhì)期及腎實質(zhì)期呈“漸進性”強化，此種強化方式25例，約占83.3%；腫瘤實性部分在皮髓質(zhì)期明顯強化（CT值增強量40～80 HU），腎實質(zhì)期，病灶強化程度稍減低（較皮髓質(zhì)期下降約10～25 HU），此種強化方式5例，約占16.7%。②XPll.2/TFE腎癌在增強3期掃描中強化程度均低于腎皮質(zhì)，皮髓質(zhì)期多數(shù)病變強化程度稍高于腎髓質(zhì)，腎實質(zhì)期及延時期強化程度低于腎髓質(zhì)，與文獻報道相符[3]。對照組ccRCC腫瘤強化過程多表現(xiàn)為“快進快出”特點，且ccRCC的CT值增強量明顯高于XPll.2/TFE腎癌。

3.2.3 腫瘤轉移 Perlman[11]報道Xp11.2/TFE腎癌最常見的腹膜后淋巴結轉移。本組Xp11.2/TFE腎癌中，術前檢查發(fā)現(xiàn)轉移4例（1例出現(xiàn)下腔靜脈癌栓），約占13.3%，低于文獻報道。筆者認為主要原因在于：①常規(guī)體檢受到重視，病變發(fā)現(xiàn)相對較早；②該腫瘤在年輕患者中呈現(xiàn)惰性過程，在成人中則進展相對較快。對照組ccRCC病例中4例出現(xiàn)淋巴結轉移及鄰近組織侵犯，占13.3%，組間差異無統(tǒng)計學意義。

3.3鑒別診斷ccRCC作為最常見的腎癌亞型，故本研究選取ccRCC作為對照組予以對照分析。臨床工作中，Xp11.2/TFE腎癌還應與其他病理類型腎癌或腎良性腫瘤相鑒別。①乳頭狀腎癌：腎髓質(zhì)起源多見，密度常較均勻，囊變、鈣化出現(xiàn)率較低，強化程度較輕，低于Xp11.2/TFE腎癌［12-13］。②嫌色細胞癌：多起源于腎髓質(zhì)，病灶內(nèi)瘢痕呈“輪輻狀”可作為其主要特點，強化程度低于XPll.2/TFE腎癌。③腎髓質(zhì)癌：多見于腎髓質(zhì)，無包膜，腎增大的同時，形態(tài)未見明顯變化為其典型CT表現(xiàn)，多呈不均勻明顯強化。④嗜酸細胞腺瘤：多呈等密度，腫瘤中央星狀疤痕以及“輪輻狀”強化是其特點。⑤乏脂肪錯構瘤：瘤內(nèi)出現(xiàn)囊變、壞死及鈣化少見，多呈延遲、均勻強化。

總之，XPll.2/TFE腎癌是比較罕見的腎癌亞型，其影像表現(xiàn)國內(nèi)外雖已有相關報道，但單篇文獻報道病例數(shù)多少于15例，本組病例30例，為目前國內(nèi)單篇報道病例數(shù)最多。相對于最常見的ccRCC，XPll.2/TFE腎癌具有發(fā)病年齡較年輕、女性多見、CT平掃多呈密度稍高、瘤內(nèi)鈣化出現(xiàn)率高、增強掃描多呈“漸進性”強化等特點。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)具有上述特點的腎腫瘤術前應考慮到XPll.2/TFE腎癌的可能。