劉 月，曹 陽(yáng)，謝曉寶，顧 荃，韋 瑋，王 飛，岳延華，林榕榕，林 艷，董偉民，顧偉英

0 引 言

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）和骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是常見(jiàn)的起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。老年不耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的AML和高危MDS患者由于基礎(chǔ)狀況差，不能耐受常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案，總體生存期短［1］。地西他濱（decitabine，DAC）是一種去甲基化藥物，可特異性抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMT）。多項(xiàng)研究證實(shí)DAC治療老年不適宜標(biāo)準(zhǔn)化療的AML及中高危 MDS患者有效［2-3］。全反式維甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA）主要用于治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）。體外研究證實(shí)，ATRA對(duì)非M3-AML細(xì)胞株及MDS細(xì)胞株也具有抗白血病效應(yīng)；臨床研究顯示，ATRA聯(lián)合常規(guī)的化療方案可改善老年AML患者的總體反應(yīng)率（overall response rate，ORR）和總生存（overall survival，OS）率［4-6］。目前DAC聯(lián)合預(yù)激方案是老年AML及中高危MDS患者常用的治療方案，已取得一定的療效。本研究回顧性分析我院采用DAC聯(lián)合ATRA和DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案治療老年AML和MDS-EB-1/2患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2018年10月就診于我院的老年AML和MDS-EB患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)（MICM分型）檢查，參照WHO（2016）分型標(biāo)準(zhǔn)確診為MDS-EB及AML的老年患者（年齡≥60歲）。②不耐受標(biāo)準(zhǔn)化療患者，即以下條件任意滿足其一：患者體力狀態(tài)評(píng)分（ECOG）為2或3分；或存在感染、實(shí)體腫瘤、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全等合并癥；治療因素相關(guān)；老年疾病累積評(píng)分表（CIRS-G）＞6分；患者意愿不接受強(qiáng)烈化療。③DAC聯(lián)合ATRA或聯(lián)合半量預(yù)激方案治療至少1個(gè)療程，且能對(duì)其臨床療效和不良反應(yīng)評(píng)估的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)3患者；②已知對(duì)DAC、ATRA過(guò)敏患者；③合并嚴(yán)重感染，抗感染治療不能控制；④預(yù)期壽命＜3個(gè)月；⑤有精神病或其他疾病，無(wú)法完全配合試驗(yàn)治療或隨訪要求。

1.2治療方案DAC聯(lián)合ATRA：DAC20mg/（m2·d），靜脈滴注，第1至第5天；ATRA 20mg/（m2·d），口服，第1周期（第4至第28天），從第2周期開(kāi)始，第1至第28天，28 d為1周期，如出現(xiàn)感染、骨髓抑制不能恢復(fù)，則延長(zhǎng)給藥間歇期，最長(zhǎng)不超過(guò)90 d；完成6個(gè)周期后，停用DAC，繼續(xù)口服ATRA作為維持治療。DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案：DAC 15mg/（m2·d），靜脈滴注，第1至第5天。預(yù)激方案包括①半量CAG方案：阿柔比星10 mg/d，第4至第7天，靜脈滴注；阿糖胞苷12.5 mg/m2，1次/12 h，第4至第10天，皮下注射；G-CSF 300 μg/d，皮下注射，第4天起，直至中性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)，白細(xì)胞＞10×109/L，停用G-CSF。②半量IAG方案：去甲氧柔紅霉素5 mg/d，第4至第7天，靜脈滴注；阿糖胞苷和G-CSF同CAG。③半量HAG方案：高三尖杉酯堿2 mg/m2，第4至第7天，靜脈滴注；阿糖胞苷和G-CSF同CAG。治療期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)，化療后骨髓受抑，給予輸注紅細(xì)胞、血小板、抗感染等支持治療。

1.3療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)MDS療效判定參照國(guó)際工作組（IWG）2006療效標(biāo)準(zhǔn)，AML療效判定參照IWG的AML療效標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。ORR包括完全緩解、部分緩解、骨髓緩解、血液學(xué)改善。根據(jù)美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所常見(jiàn)毒性標(biāo)準(zhǔn)（Version 4.0）評(píng)估不良反應(yīng)［9］。

1.4隨訪通過(guò)電話、門診、醫(yī)院登記系統(tǒng)等方式對(duì)所有48例患者進(jìn)行隨訪。隨訪截至2018年10月，總生存（OS）時(shí)間定義為從開(kāi)始誘導(dǎo)治療到隨訪截止或死亡的時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)（極值）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征本組48例患者中，22例接受DAC聯(lián)合ATRA組，其中男15例、女7例，年齡60～76歲，中位年齡68歲。其中MDS患者9例（MDS-EB-1患者6例、MDS-EB-2患者 3例），AML患者13例（M1患者2例、M2患者4例、M5患者6例、M6患者1例）。26例接受DAC聯(lián)合半量預(yù)激組，其中男、女各13例，年齡60～77歲，中位年齡65歲，其中MDS患者9例（MDS-EB-1患者2例、MDS-EB-2患者7例），AML患者 17例（M1患者 4例、M2患者9例、M4患者1例、M5患者1例、M6患者2例）。DAC聯(lián)合ATRA組患者經(jīng)1～5個(gè)療程，中位治療2個(gè)療程；DAC聯(lián)合半量預(yù)激組患者經(jīng)1～7個(gè)療程，中位治療2個(gè)療程。2組患者性別、年齡、治療前血細(xì)胞參數(shù)、疾病類型、乳酸脫氫酶、骨髓原始細(xì)胞比例、染色體核型、治療療程數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 DAC聯(lián)合ATRA和DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組MDS/AML患者基本情況比較Table 1 Clinical characteristics of the MDS/AML patients in the DAC+HDPR and DAC+ATRA groups

2.2臨床療效比較DAC聯(lián)合ATRA組22例患者中，CR 8例（36.4%）、mCR 5例（22.7%）、PR 3例（13.6%）、HI 3例（13.6%）；DAC聯(lián)合半量預(yù)激組26例患者中，CR 17例（65.4%）、mCR 1例（3.8%）、PR 1例（3.8%）、HI 1例（3.8%）。DAC聯(lián)合半量預(yù)激組CR率高于DAC聯(lián)合ATRA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.536，P=0.551）；DAC聯(lián)合ATRA組mCR率及HI率明顯高于DAC聯(lián)合半量預(yù)激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.328，P=0.037），但2組患者ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.215，P=0.643）。

DAC聯(lián)合ATRA組有效19例患者中，7例（31.8%）1個(gè)療程起效，5例（22.7%）2個(gè)療程起效，7例（31.8%）3個(gè)療程起效；DAC聯(lián)合半量預(yù)激組有效20例患者中，17例（65.4%）1個(gè)療程起效，2例（7.7%）2個(gè)療程起效，1例（3.8%）3個(gè)療程起效。DAC聯(lián)合半量預(yù)激組1療程起效率高于DAC聯(lián)合ATRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.371，P=0.041）。

2.3生存分析比較截止隨訪終點(diǎn)，DAC聯(lián)合ATRA組22例患者中存活11例（50%）、死亡9例（40.9%）、失訪2例（9.1%），中位OS時(shí)間為26.2（95%CI：8.646～33.754）個(gè)月；DAC聯(lián)合半量預(yù)激組26例患者中存活12例（46.2%）、死亡11例（42.3%）、失訪3例（11.5%），中位OS時(shí)間為 24.9（95%CI：22.002～27.298）個(gè)月。兩組患者中位OS時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.920）。見(jiàn)圖1。

2.4不良反應(yīng)和支持治療比較所有患者化療后均出現(xiàn)了血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、呼吸道感染、皮膚軟組織感染、低血壓、肝腎功能異常等。治療過(guò)程中，DAC聯(lián)合ATRA組3級(jí)以上血細(xì)胞減少12例，DAC聯(lián)合半量預(yù)激組3級(jí)以上血細(xì)胞減少22例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.215，P=0.029）。DAC聯(lián)合ATRA組感染發(fā)生率及出血率明顯低于DAC聯(lián)合半量預(yù)激組，2組間感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.035，P=0.037）；但出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.215，P=0.643）。

DAC聯(lián)合ATRA組患者粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間明顯低于DAC聯(lián)合半量預(yù)激組患者［9（0～24）dvs15（0～32）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），紅細(xì)胞及血小板輸注量均明顯低于DAC聯(lián)合半量預(yù)激組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 DAC聯(lián)合ATRA及DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組AML/MDS患者總生存時(shí)間曲線比較Figure 1 Overall survival rate of the AML/MDS patients in the DAC/ATRA and DAC/HDPR groups

表2 DAC聯(lián)合ATRA和DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和支持治療比較Table 2 Adverse events and supportive treatment in the MDS/AML patients of the DAC+HDPR and DAC+ATRA groups

3 討 論

AML好發(fā)于老年人，中位年齡67歲，其中1/3患者年齡大于75歲［10］。近年來(lái)，隨著新型靶向藥物的問(wèn)世及誘導(dǎo)方案的改良，年輕或可耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的AML患者預(yù)后已明顯改善。但老年AML患者多存在不良因素（高齡、基礎(chǔ)狀況差、合并不良細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變等），目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其生存期仍然較短。MDS同樣好發(fā)于老年人，中位年齡大于70歲［11］。其中MDS-EB是一種相對(duì)高危的疾病，老年MDS-EB患者具有基礎(chǔ)狀況差、化療藥物清除能力下降等特點(diǎn)，常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化療緩解率低，骨髓抑制重，難以耐受，尚缺乏有效的治療手段。

去甲基化藥物DAC是一種脫氧胞苷類似物，通過(guò)抑制DNMT逆轉(zhuǎn)DNA的甲基化過(guò)程，激活沉默的抑癌基因使其再表達(dá)并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［12］。目前DAC在臨床上多用于治療老年不適宜標(biāo)準(zhǔn)化療的AML以及中高危MDS。中國(guó)診療共識(shí)均推薦DAC作為老年不耐受標(biāo)準(zhǔn)化療AML及中高危MDS的一線治療方案［13-14］。既往研究表明，單藥DAC治療老年AML的CR率為14%～27%，ORR為21.6%～37%；治療高危MDS的CR率為9%～13%，ORR為30%～34%［3，15-16］。血液學(xué)毒性是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括骨髓抑制、3～4級(jí)的血細(xì)胞減少、感染等。本研究中DAC聯(lián)合ATRA或半量預(yù)激方案CR率及ORR高于單藥DAC方案，而3～4級(jí)的血細(xì)胞減少率、感染率并未提高。

1995年，Yamada等［17］首次報(bào)道CAG方案治療難治復(fù)發(fā)的AML療效顯著，CR率達(dá)83%。既往研究結(jié)果表明CAG方案用于治療老年AML和相對(duì)高危MDS也獲得可喜的效果。CAG方案治療老年AML CR率為29.2%～86.67%［18-20］，治療高危MDS CR率為33.3%～51.6%［21-22］。G-CSF 的抗白血病機(jī)制是通過(guò)誘導(dǎo)G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入S期，增強(qiáng)阿糖胞苷、阿克拉霉素的抗白血病效應(yīng)［23］。研究發(fā)現(xiàn)DAC能夠增強(qiáng)阿糖胞苷的細(xì)胞毒性，協(xié)同誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡［24］。因此有學(xué)者試圖將DAC與CAG預(yù)激方案聯(lián)合用于治療老年AML和高危MDS患者，為該類患者的治療提供一個(gè)新的選擇。既往研究表明，DAC聯(lián)合CAG方案治老年AML CR率為28.6%～62.5%［25-26］，治療高危 MDS的CR率達(dá) 82.6%［27］。后以高三尖杉酯堿（HHT）或去甲氧柔紅霉素替代CAG方案中的阿克拉霉素形成HAG或IAG方案，單用或與DAC聯(lián)合用于治療老年AML與相對(duì)高危的MDS［28-33］。中國(guó)專家共識(shí)指出，以小劑量Ara-C為基礎(chǔ)G-CSF為主的預(yù)激方案聯(lián)合DAC可作為老年不能耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的AML和相對(duì)高危MDS患者的治療選擇［13-14］。因此，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)老年AML和相對(duì)高危MDS患者多采用DAC聯(lián)合G-CSF為主的預(yù)激方案治療。

考慮到本研究納入不能耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的老年AML患者，對(duì)化療耐受性差，故選擇半量預(yù)激方案，將常規(guī)的預(yù)激方案劑量減半，避免DAC聯(lián)合CAG/IAG/HAG方案產(chǎn)生嚴(yán)重的骨髓抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重的化療相關(guān)毒副反應(yīng)。既往臨床研究也提示，小劑量的預(yù)激方案或DAC聯(lián)合小劑量Ara-C為基礎(chǔ)的CAG方案治療老年不耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的AML患者可減輕患者的不良反應(yīng)，提高耐受性［34-35］。

本課題組前期基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，DAC聯(lián)合ATRA可上調(diào)抑癌基因p16、RARβ，下調(diào)癌基因WT1，協(xié)同誘導(dǎo)白血病細(xì)胞株的增殖抑制、凋亡和分化［36-38］。臨床上采用小劑量DAC聯(lián)合ATRA治療31例老年不能耐受強(qiáng)烈化療的髓系腫瘤患者，獲得很好的抗白血病效應(yīng)，CR率為22.6%，ORR為58.1%，中位OS為11個(gè)月［39］。國(guó)外一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)顯示，DAC聯(lián)合ATRA治療老年不耐受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療的AML患者CR加PR率為26%，ORR為52%，中位OS為5.5個(gè)月［40］。本研究中DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組CR率為36.4%，ORR為86.4%，中位OS為26.2個(gè)月，均高于既往研究［39-40］。這可能由于我們之前的臨床研究采用小劑量DAC；而本研究采用標(biāo)準(zhǔn)劑量DAC，提高了臨床療效。另外，國(guó)外臨床試驗(yàn)單純觀察老年不耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的AML。本研究聯(lián)合觀察老年AML及MDS患者，AML本身疾病惡性程度高于MDS。此外，臨床療效的差異還可能與研究的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、患者的體能狀況、病例數(shù)、治療療程數(shù)不同及疾病的生物學(xué)行為有關(guān)。

本研究納入的均為高齡、不適宜標(biāo)準(zhǔn)化療的患者。DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組CR率高于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，而ORR低于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案中位OS時(shí)間為24.9個(gè)月，DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組中位OS時(shí)間為26.2個(gè)月，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組1療程起效率高于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組。初步結(jié)果提示雖然DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案起效更快，但兩種方案治療老年AML和MDS-EB的療效相當(dāng)。進(jìn)一步比較兩種方案治療老年AML和MDS-EB的不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組主要不良反應(yīng)均為3～4級(jí)的血細(xì)胞減少和感染。結(jié)果顯示DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組感染率、出血率、3級(jí)以上血細(xì)胞減少率均大于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，其中感染率與3級(jí)以上血細(xì)胞減少率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案組血小板、紅細(xì)胞輸注量均大于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，粒缺時(shí)間長(zhǎng)于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案治療老年AML和MDSEB不良反應(yīng)發(fā)生率高于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，DAC聯(lián)合ATRA可能更適合不適宜標(biāo)準(zhǔn)化療的老年患者，安全性更高。

總之，本研究結(jié)果初步顯示DAC聯(lián)合ATRA與DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案治療老年骨髓增生異常綜合征伴原始細(xì)胞增多和急性髓系白血病的療效（ORR和中位OS時(shí)間）相當(dāng)。雖然DAC聯(lián)合半量預(yù)激方案起效更快，但血細(xì)胞減少和感染發(fā)生率明顯高于DAC聯(lián)合ATRA，且紅細(xì)胞及血小板輸注量增加，提示DAC聯(lián)合ATRA治療老年AML和MDS-EB不良反應(yīng)較輕，安全性較高，耐受性更好，可能更適用于高齡、不適宜常規(guī)化療方案的患者。由于本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，研究結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上可能存在偏倚，DAC聯(lián)合ATRA是否能改善該類患者的不良反應(yīng)和臨床療效有待多中心前瞻性大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。