徐保芹，王 潔，張 超，韓 蘭，吳麗麗，姚 明，曹 暉

0 引 言

術后惡心嘔吐是指術后24 h內(nèi)發(fā)生的任何惡心、干嘔及嘔吐的現(xiàn)象［1-2］，是臨床上較為常見的術后并發(fā)癥。術后惡心嘔吐嚴重者會導致脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、傷口愈合延遲甚至破裂等，延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用。腹腔鏡手術作為術后惡心嘔吐的高危因素之一，術后惡心嘔吐的發(fā)生率高達53%～72%，明顯高于非腹腔鏡手術［3-5］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)血漿胃動素能夠誘發(fā)消化期間移行復合運動，加快胃對于內(nèi)容物的排空進程，可能與術后惡心嘔吐的發(fā)生有關［6］。而鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感、降低圍術期應激反應、減少麻醉藥物用量和提高麻醉質(zhì)量等作用，且無明顯呼吸抑制作用［7］。本研究旨在觀察DEX對婦科腹腔鏡手術患者血漿胃動素及術后惡心嘔吐等不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2017年6月至2018年6月南通大學附屬吳江醫(yī)院80例擇期在全麻下行婦科腹腔鏡下手術患者。根據(jù)術中及靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）藥物種類將患者隨機分為：右美托咪定組（術畢40 min前泵注DEX 0.5μg/kg，術后PCIA予DEX 2.5μg/kg+舒芬太尼2.5μg/kg）、對照組（僅術畢前40 min靜脈泵注等量的等滲鹽水10 min，術后PCIA配方為舒芬太尼2.5μg/kg），每組40例。納入標準：①年齡18～65歲、BMI 19～25kg/m2；②ASAⅠ～Ⅱ級；③無長期服用抗嘔吐藥物史、無吸煙史、無消化道疾病史、糖尿病、暈動病史。排除標準：①術前5d內(nèi)有過惡心嘔吐史；②使用阿片類藥物者；③各種原因造成手術時間＞2h；④術前心電圖顯示心動過緩或II以上方式傳導阻滯者；⑤術前明確有對DEX或本研究中使用的任何藥物過敏者；⑥患者拒絕使用PCIA及無法理解視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：wj2017089），患者均簽署知情同意書。

表1 婦科腹腔鏡下手術患者一般資料的比較（xˉ±s）Table 1 Clinical data on the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery（xˉ±s）

1.2分組情況所有患者術前常規(guī)禁食禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、脈氧飽和度（Pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）。誘導時依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；行氣管插管后，術中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg·min維持麻醉。除手術結(jié)束前30 min給予阿扎司瓊10 mg止吐外，不再使用其他止吐藥。術畢前40 min，右美托咪定組靜脈泵注DEX 0.5μg/kg 10 min；對照組給與等量的等滲鹽水。2組患者術后均接PCIA，配方右美托咪定組為DEX 2.5μg/kg+舒芬太尼2.5μg/kg；對照組為舒芬太尼2.5μg/kg。均用等滲鹽水稀釋至125 mL，背景輸注量2 mL/h，自控量為1 mL，鎖定時間15 min。在鎮(zhèn)痛期間，靜息VAS≥4分或活動VAS≥5分者，靜脈自控鎮(zhèn)痛1次，自控鎮(zhèn)痛效果不佳者，靜注鎮(zhèn)痛泵液2 mL補救，直至VAS≤3分。

1.3觀察指標①一般情況：年齡、BMI、ASA分級、氣腹、手術及麻醉時間、術中舒芬太尼使用量；②患者術畢自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管拔管時間、定向力恢復時間；③患者拔管前后嗆咳評分（1分：無嗆咳；2分：輕度、單次嗆咳；3分：中度，多次嗆咳，非連續(xù)性，持續(xù)時間≤5 s；4 分：重度，連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間＞5 s［8］）和鎮(zhèn)靜-躁動評分（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），1分：呼之不應；2分：深度鎮(zhèn)靜；3分：鎮(zhèn)靜易喚醒；4分，安靜合作；5分：躁動能勸止；6分：躁動不能勸止；7分：過度躁動；若 SAS≥6分為躁動［9］）；④分別在術前1 d和術后2 h、24 h、48 h測定血漿胃動素含量；⑤患者術后2h、24 h及48 h病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）按壓次數(shù)、舒芬太尼累積使用量及術后惡心嘔吐發(fā)生率及嚴重程度（疼痛數(shù)字模擬量表對患者進行惡心嘔吐程度評估，0分為無惡心嘔吐，10分為劇烈惡心嘔吐；其中，疼痛數(shù)字模擬量表評分≤3分為輕度，疼痛數(shù)字模擬量表評分≥4分為中重度［10］；在相應時間段內(nèi)，患者惡心嘔吐多次時按照一次計算，疼痛數(shù)字模擬量表評分按最高分記錄）；⑥術后寒戰(zhàn)、煩躁、口干、心動過緩、高血壓、低血壓等不良反應的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)和標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用［中位數(shù)（四分位間距）］表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗和Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1術畢蘇醒時間的比較2組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2拔管前后嗆咳評分及SAS評分的比較右美托咪定組拔管前后嗆咳評分及SAS評分較對照組明顯降低（P＜0.05），見表3。

表2 婦科腹腔鏡手術患者蘇醒時間的比較（xˉ±s，min）Table 2 Time of recovery from anesthesia in the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery(xˉ±s，min)

表3 婦科腹腔鏡下手術患者嗆咳評分和SAS評分的比較[M(P25,P75)，分]Table 3 Pre-and post-extubation cough and SAS scores of the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery[M(P25,P75)，score]

2.3不同時間點血漿胃動素濃度的變化2組血漿胃動素濃度在術后2 h、24 h、48 h較術前均升高（P＜0.05）。右美托咪定組術后2 h、24 h血漿胃動素濃度較對照組顯著降低（P＜0.05），術后48 h差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4術后不同時間PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼累計使用量的比較右美托咪定組術后2 h、24 h PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼累計使用量較對照組明顯減少（P＜0.05）；術后48h差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.5術后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度比較右美托咪定組術后2 h、24 h術后惡心嘔吐的發(fā)生率及中重度發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05），術后 48 h比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

2.6術后不良反應比較右美托咪定組術后寒顫、煩躁發(fā)生率明顯小于對照組，但術后口干及心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），見表7。

表4 婦科腹腔鏡手術患者不同時間點血漿胃動素濃度的變化（xˉ±s,pg/mL）Table 4 MTL concentration in the two groups of patients before and after gynecologic laparoscopic surgery(xˉ±s,pg/mL)

表5 婦科腹腔鏡下手術患者不同時間段內(nèi)PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼累計的用量比較（xˉ±s）Table 5 Frequency of PCA compression in the two groups of patients at different time points after gynecologic laparoscopic surgery(xˉ±s)

表6 婦科腹腔鏡下手術患者術后惡心嘔吐的發(fā)生情況的比較[n(%)]Table 6 Comparison of the incidence of PONV between the two groups[n(%)]

表7 婦科腹腔鏡手術患者術后不良反應比較[n(%)]Table 7 Incidence of postoperative complications in the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術已經(jīng)廣泛應用于臨床各級各類手術，具有切口小、術野清晰、探查范圍廣、術后疼痛輕微、住院天數(shù)短等優(yōu)點，但是手術過程中的人工氣腹及手術體位影響患者的病理生理，致術后惡心嘔吐的發(fā)生率增加，影響了患者術后康復。術后惡心嘔吐的發(fā)生與多個因素相關，為減少混雜因素的影響，本研究選擇的對象為女性腹腔鏡手術患者，在年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術時間、麻醉時間等一般資料之間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果右美托咪定組術后2h、24h術后惡心嘔吐的發(fā)生率及中重度發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05）。術后惡心嘔吐發(fā)生可能與以下幾個方面有關：①人工氣腹后腹壓增高刺激胃的機械感受器及手術操作過程中的牽拉反應刺激迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐中樞，從而誘發(fā)惡心嘔吐；手術過程中的頭低腳高位及腹內(nèi)高壓導致上腔靜脈回流障礙，間接導致腦水腫，也可能導致術后難以糾正的惡心嘔吐［11］；②人工氣腹后，大量CO2通過腹膜吸收入血，導致的高碳酸血癥間接地刺激頸動脈竇和主動脈化學感受器，引起交感神經(jīng)興奮，使得血液兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇增加，引起外周血管阻力增加，胃粘膜血流量減少，造成胃粘膜缺血，導致局部細胞的損傷而使分泌胃動素的M0（嗜鉻細胞）破壞、崩解，導致血漿胃動素大量釋放而引起術后惡心嘔吐［12］；③麻醉誘導及術后PCIA選用了作用時間較長的舒芬太尼。阿片類藥物是臨床上最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類藥物除了可以作用于嘔吐中樞μ受體，還可激動μ、k和阿片受體刺激耳蝸前庭，進而引起惡心嘔吐［13-14］。

本研究結(jié)果表明，2組患者術后2h、24h、48h血漿胃動素濃度均較術前增加，因此我們認為手術與麻醉可能引起血漿胃動素水平升高。而右美托咪定組術后2h、24h血漿胃動素濃度、PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼的累積使用量、術后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度均較對照組明顯降低。血漿胃動素的主要作用是在禁食期或消化間期誘導胃腸移行性運動，而血漿胃動素過量釋放則會引起小腸強烈的時相性收縮，導致胃，腸平滑肌痙攣，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等［15］；有研究表明，七氟醚吸入麻醉下腹腔鏡手術患者，麻醉誘導前靜脈注射DEX可減少術中七氟醚用量，不會延長術后蘇醒時間，同時減少血漿胃動素的釋放，顯著降低術后惡心嘔吐的發(fā)生［16］。應用舒芬太尼后，術后惡心嘔吐的發(fā)生與血漿胃動素水平升高在時間上相互平行，在一定程度上增加了術后惡心嘔吐發(fā)生率［17］。因此，DEX降低術后惡心嘔吐的發(fā)生可能與術后血漿胃動素的釋放減少有關?？赡軝C制為：α2受體激動劑通過抑制交感活性，減少兒茶酚胺的釋放，同時避免高水平血漿胃動素的釋放有關；DEX降低術后阿片藥物的用量，也在一定程度上減少血漿胃動素的釋放。在全麻恢復期，最常見的氣道反射就是嗆咳反射，患者拔管時嗆咳的發(fā)生率可高達76%［18］。本研究結(jié)果表明，右美托咪定組患者術后嗆咳評分及SAS評分較對照組明顯降低，主要與DEX的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關。術畢前40min給藥，是考慮到DEX的靜脈給藥的起效時間，保證了DEX在手術結(jié)束前起效，在拔除氣管導管時作用達到高峰，同時不影響蘇醒時間。

此外，DEX還可以減少術后寒顫的發(fā)生，機制可能與其鎮(zhèn)靜、催眠、降低血管收縮閾值、提高寒顫閾值及抑制神經(jīng)元放電有關［18-20］。而本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組患者術后心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組，可能與DEX選用的劑量及輸注速度有關，但經(jīng)過及時的處理后均未引起嚴重并發(fā)癥。因此，DEX在應用中應特別注意選擇適當?shù)膭┝亢退俣?，密切關注患者心率的變化。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者術畢前使用0.5ug/kg DEX，PCIA小劑量維持，可減少術后血漿胃動素的釋放，有效降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度，同時可提高患者麻醉恢復期的蘇醒質(zhì)量，有助于患者早期恢復。本研究不足之處在于對DEX的具體劑量未進行分組研究，對于臨床使用的最佳劑量還需要進一步的臨床研究證實。