張 燕，田曉芬，陶 卉，于 楊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院心功能科，武漢 430014)

急性心肌梗死是指無(wú)論任何原因造成冠狀動(dòng)脈血液供需失衡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血壞死，已成為世界上發(fā)病率和病死率較高的疾病之一。尤其是急性前壁心肌梗死，由于梗死區(qū)域位于左心室，而左心室具有重要的泵血功能，大面積前壁心肌梗死患者病死率極高。缺血所致心肌細(xì)胞的梗死范圍是決定患者臨床預(yù)后的重要因素，因此早期準(zhǔn)確地診斷能指導(dǎo)再灌注治療的及時(shí)開(kāi)展，從而降低患者的病死率，改善臨床預(yù)后。左室射血分?jǐn)?shù)(EF)明顯降低、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等指標(biāo)大幅增高都提示患者心肌梗死面積較大[1-4]，預(yù)后不良。然而血液檢驗(yàn)及床邊彩超評(píng)估EF等輔助檢查結(jié)果一般都須經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間等待，不能迅速對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估。因此尋找更加快速、可靠的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)患者早期危險(xiǎn)分層、惡性心律失常的防范及病死率的降低具有重要意義。近半個(gè)世紀(jì)前，有研究者提出 QRS-T夾角的概念，該夾角反映的是心室除極向量與復(fù)極向量之間的關(guān)系。相關(guān)研究表明平面 QRS-T夾角對(duì)心源性猝死的發(fā)生、冠心病的預(yù)后及心力衰竭的預(yù)后具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[5-8]。而本文旨在探尋QRS-T夾角對(duì)急性前壁心肌梗死患者的梗死面積大小，左心功能不全及心律失常發(fā)生的預(yù)測(cè)及臨床預(yù)后判斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月在本院住院的103例急性前壁心肌梗死患者資料，診斷均符合2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及心律協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。分析患者入院后第1份心電圖資料，測(cè)量出QRS波向量與T波向量,并計(jì)算出兩者之間的夾角。根據(jù)SADEGI等[6]提示，平面QRS-T夾角大于90°為異常。將患者分為兩組，A組為夾角大于90°，共45例；B組為夾角小于90°，共58例。納入標(biāo)準(zhǔn):明確的心肌梗死病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯、分支傳導(dǎo)阻滯；(2)排除胸廓畸形、肺氣腫；(3)原發(fā)性心肌病,如肥厚型心肌病，擴(kuò)張性心肌病等。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 所有患者均于冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)行持續(xù)24 h心電監(jiān)測(cè)，記錄室性心律失常發(fā)生次數(shù)；行床邊心臟彩超記錄EF；抽血行cTnⅠ、NT-proBNP等相關(guān)檢查；入選患者均行急診或者擇期冠脈造影術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果部分患者行冠脈支架植入術(shù)，部分患者后續(xù)轉(zhuǎn)心血管外科治療。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者平面QRS-T夾角、EF、cTnⅠ、NT-proBNP測(cè)定結(jié)果比較 兩組患者中平面QRS -T夾角、EF、cTnⅠ、NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者惡性室性心律失常發(fā)生率評(píng)估比較 兩組患者均予以24 h長(zhǎng)程心電監(jiān)護(hù)，結(jié)果顯示A組患者惡性室性心律失常發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)。主要表現(xiàn)為多發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過(guò)速。此外，結(jié)果顯示，A組患者中有2例發(fā)生心室顫動(dòng)，予以雙相150 J電除顫后均恢復(fù)為竇性心律。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者平面QRS-T夾角、EF、cTnⅠ、 NT-proBNP水平比較

表3 兩組患者惡性室性心律失常發(fā)生率評(píng)估比較

3 討 論

根據(jù)測(cè)量方法不同，QRS-T夾角分為空間QRS-T夾角和平面QRS-T夾角?？臻gQRS-T夾角是心電向量圖上QRS環(huán)空間向量與T環(huán)空間向量間的夾角，計(jì)算方法較為復(fù)雜。平面QRS-T夾角是指常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波額面電軸與T波額面電軸間的夾角[9-11]。心肌梗死時(shí)，梗死區(qū)心肌除極電勢(shì)減弱或消失，而未梗死區(qū)的心肌電勢(shì)相對(duì)增強(qiáng)，梗死后綜合向量背離梗死區(qū)。若梗死心肌由心內(nèi)膜貫穿心外膜，此時(shí)心肌除極方向發(fā)生改變，由心內(nèi)膜向心外膜方向進(jìn)行除極，與正常除極相反，可以出現(xiàn)T環(huán)與QRS環(huán)主體方向相反，振幅增大，導(dǎo)致QRS-T夾角變大。平面QRS-T夾角的正常范圍，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為正常人的平面QRS-T夾角小于45°，45°～60°可疑異常，>90°為異常[12]。ZHANG等[13]研究顯示平面QRS-T夾角與空間QRS-T夾角對(duì)冠心病事件和全因病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值幾乎相同。

EF、cTnⅠ、NT-proBNP被證實(shí)與急性心肌梗死面積相關(guān)[1-4]，可以預(yù)測(cè)心肌梗死患者預(yù)后及評(píng)估治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)急性前壁心肌梗死患者平面QRS-T夾角大于90°組，EF明顯降低，而cTnⅠ及NT-proBNP水平顯著升高，同時(shí)惡性心律失常發(fā)生率明顯升高，因此筆者認(rèn)為平面QRS-T夾角大于90°對(duì)急性前壁心肌梗死患者存在大面積的心肌梗死，心功能不全，惡性心律失常的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

由于心肌缺血必將引起心肌復(fù)極速度及順序的改變，復(fù)極不均一性增大，復(fù)極離散度增加[14-15]，從而惡性心律失常的發(fā)生率增高，而且隨著梗死面積的增大，其發(fā)生率將升高。心電圖平面QRS-T夾角大于90°可以預(yù)警患者存在大面積的心肌梗死，且惡性心律失常發(fā)生率高，應(yīng)該綜合評(píng)估病情后盡早開(kāi)通血管，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理及監(jiān)護(hù)措施，預(yù)防不良事件發(fā)生。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活改善，飲食結(jié)構(gòu)的西化，急性心肌梗死發(fā)生率逐年增高。對(duì)于這種常見(jiàn)病，如果能運(yùn)用判斷QRS-T夾角的大小，對(duì)患者進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層，并且盡早識(shí)別高危的患者，對(duì)其進(jìn)行更早、更積極的治療，可以改善高危患者預(yù)后。但目前臨床醫(yī)師對(duì)QRS-T夾角的研究還未重視，認(rèn)識(shí)不夠深入，日后期待更多研究進(jìn)一步探尋QRS-T夾角的臨床意義。