楊 泉，李丙蓉，唐 利，杜 華

(四川省第四人民醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.內(nèi)分泌科；3.藥學(xué)部，成都 610016)

冠心病是糖尿病患者致死、致殘的主要原因，糖尿病合并冠心病的患者易發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)等急性事件，病死率、致殘率極高。ACS是冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行到終末期，冠狀動(dòng)脈血流急劇減少所致,包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)、Q波性急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和非Q波性AMI。ACS是冠心病急性發(fā)作的臨床類型，發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，甚至可能發(fā)生猝死，風(fēng)險(xiǎn)極大。既往研究證實(shí)，脂肪因子與冠心病相關(guān)[1]。血漿網(wǎng)膜素作為一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，F(xiàn)AIN等[2]研究表明其在心外膜脂肪組織中呈高表達(dá)，明顯高于乳房?jī)?nèi)脂肪組織、胸廓上部下脂肪組織和其他部位皮下脂肪組織中的表達(dá)。網(wǎng)膜素和其他心外膜脂肪因子一樣，可能在冠狀動(dòng)脈血管疾病的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，特別是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。趙鵬等[3]研究表明，冠心病組血漿網(wǎng)膜素水平較非冠心病組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素回歸分析顯示，血漿網(wǎng)膜素下降為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SHANG等[4]研究表明，隨著冠心病的程度加重，血漿網(wǎng)膜素水平降低，提示網(wǎng)膜素可能對(duì)冠心病的發(fā)生有保護(hù)作用。新近研究顯示網(wǎng)膜素水平與ACS患者病變嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性，即ACS患者冠狀動(dòng)脈病變?cè)街?，網(wǎng)膜素水平越低[5-6]。

目前，糖尿病發(fā)病已十分普遍，糖尿病與肥胖、胰島素抵抗及炎癥的關(guān)系十分密切[7]，糖尿病患者心血管病的發(fā)病率及病死率明顯增加。近年來(lái)認(rèn)為糖尿病是一種自身免疫與慢性低度炎癥性疾病，其中，炎癥導(dǎo)致胰島素抵抗是關(guān)鍵因素。血漿網(wǎng)膜素水平在慢性炎癥相關(guān)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖及代謝綜合征患者中顯著降低。有研究表明，合并動(dòng)脈硬化和頸動(dòng)脈斑塊的2型糖尿病患者血漿網(wǎng)膜素水平進(jìn)一步下降，是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[8-9]。然而，血漿網(wǎng)膜素水平與糖尿病合并ACS風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)性仍然沒(méi)有明確。因此，本研究旨在探討血漿網(wǎng)膜素水平與糖尿病合并ACS的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院心內(nèi)科及內(nèi)分泌科糖尿病合并冠心病患者45例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定至少一支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度大于或等于50%者為試驗(yàn)組，其后再根據(jù)患者的具體臨床癥狀分出UAP和AMI兩亞組。對(duì)照組選擇同期于本院就診，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度小于50%的糖尿病患者40例，其后也根據(jù)患者的具體臨床癥狀分出UAP和AMI兩亞組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦卒中、嚴(yán)重的肝腎功能不全者；(2)合并惡性腫瘤患者和免疫系統(tǒng)疾病患者；(3)合并感染性疾病或有嚴(yán)重外傷的患者；(4)存在瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重心功能不全者。本研究所有患者均簽署知情同意書，研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)指標(biāo) 患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、病史、個(gè)人煙酒史、心電圖等各個(gè)項(xiàng)目于患者入院后由本院心內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生完成并記錄。冠狀動(dòng)脈造影由華西醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室完成。冠狀動(dòng)脈病變按Judkins法分類，并統(tǒng)計(jì)各冠心病患者冠狀動(dòng)脈中復(fù)雜狹窄病變數(shù)目。

1.2.2血漿網(wǎng)膜素的測(cè)定 采用ELISA檢測(cè)患者網(wǎng)膜素水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 試驗(yàn)組患者男性比例、AMI例數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.01)，網(wǎng)膜素水平低于對(duì)照組(P<0.01)。而年齡、UAP例數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2網(wǎng)膜素與臨床特征的相關(guān)性分析 網(wǎng)膜素水平與年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。與總體性別呈一定的相關(guān)性，但相關(guān)性不強(qiáng)，各組網(wǎng)膜素水平與性別不呈相關(guān)性。見(jiàn)表2。

2.3Logistic回歸分析兩種亞型與各臨床特征的相關(guān)性 該結(jié)果是以試驗(yàn)組樣本進(jìn)行相關(guān)性分析，以試驗(yàn)組中有無(wú)出現(xiàn)UAP、AMI為參照進(jìn)行分析可以看出，性別、年齡、血漿網(wǎng)膜素在兩種亞型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 網(wǎng)膜素與臨床特征的相關(guān)性分析

表3 Logistic回歸分析兩種亞型與各臨床特征的相關(guān)性

2.4Logistic回歸分析ACS與各臨床特征的相關(guān)性 性別、年齡、網(wǎng)膜素水平與ACS之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 Logistic回歸ACS與各臨床特征的相關(guān)性

3 討 論

本研究分別檢測(cè)了冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度大于或等于50%合并糖尿病及冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度小于50%合并糖尿病患者的血漿網(wǎng)膜素水平，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度大于或等于50%合并糖尿病患者的血漿網(wǎng)膜素水平更低。據(jù)此，提示網(wǎng)膜素可能是疾病狀態(tài)下機(jī)體分泌的一種冠狀動(dòng)脈血管的保護(hù)因子。網(wǎng)膜素參與冠狀動(dòng)脈血管的保護(hù)主要可能與其介導(dǎo)的如下幾種機(jī)制有關(guān)：(1)網(wǎng)膜素可以增強(qiáng)胰島素的敏感性，優(yōu)化葡萄糖代謝，降低高血糖對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的毒性作用[10]；(2)網(wǎng)膜素可以減輕內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥狀態(tài)，進(jìn)而改善內(nèi)皮功能障礙[11]，而內(nèi)皮功能障礙是冠心病發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)因素；(3)網(wǎng)膜素可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的血管舒張并降低血壓水平[12]。此外，有報(bào)道表明，網(wǎng)膜素可抑制血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞的體外侵襲和血管形成。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是細(xì)胞產(chǎn)生的一種信號(hào)蛋白，可刺激新的血管生長(zhǎng)。同時(shí)，網(wǎng)膜素也可抑制內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)由CRP和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導(dǎo)的NF-κB的激活，并抑制血清誘導(dǎo)的Akt的激活[13]。提示網(wǎng)膜素可能是聯(lián)系炎癥、血管形成和動(dòng)脈粥樣硬化間的重要分子，網(wǎng)膜素水平可以作為預(yù)示內(nèi)皮功能的標(biāo)志性分子。

早期預(yù)測(cè)糖尿病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)減輕糖尿病的病死率具有重要意義。近年來(lái)有研究表明，多種脂肪因子參與了糖尿病相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[14]，其中網(wǎng)膜素可能通過(guò)參與胰島素抵抗相關(guān)的機(jī)體代謝調(diào)節(jié)，并通過(guò)該途徑影響體內(nèi)糖脂代謝，從而參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[15]。這與本研究的結(jié)果一致。因此血漿網(wǎng)膜素水平可作為一種重要的生物學(xué)標(biāo)記物預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血漿低網(wǎng)膜素水平與糖尿病合并ACS顯著相關(guān)。血漿網(wǎng)膜素有可能作為預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生ACS的標(biāo)志性分子，用于預(yù)防和治療糖尿病合并ACS的一個(gè)靶點(diǎn)。然而，由于本研究樣本量較小，因此，在將該研究結(jié)論應(yīng)用于臨床之前，尚需大樣本量、多中心的前瞻性研究來(lái)證實(shí)該結(jié)論。