崔永華,夏詠本,朱曉文,王張明,韓 清,鄭愛東

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鹽城 224700)

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者病情危重、預(yù)后不良，有極高的致殘率和病死率，手術(shù)是其治療的主要方法之一。本院2013年1月至2016年12月收治50例高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字法分別采用經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路和顳葉皮層入路手術(shù)，取得較為滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究，依據(jù)文獻(xiàn)[1-2]的基底節(jié)區(qū)腦出血CT分型，收集基底節(jié)區(qū)后部中等血腫量腦出血患者50例。其中男27例，女23例；年齡45～83歲，平均67.7歲；均有高血壓病史，在6個(gè)月至35年，平均11.7年；入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分大于12分14例，9～12分23例，6～8分13例；依據(jù)多田公式計(jì)算血腫量30～60 mL，平均43.6 mL；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血33例，右側(cè)17例；血腫破入腦室11例。50例患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組(經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路，n=25)與對(duì)照組(經(jīng)顳葉皮層入路，n=25)，兩組患者在年齡、性別及血腫側(cè)別等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有高血壓病史；(2)單側(cè)的基底節(jié)區(qū)后部血腫；(3)隨訪6個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形出血；(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(3)凝血功能異常；(4)手術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大；(5)GCS評(píng)分3～5分；(6)生命體征嚴(yán)重紊亂。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路：參考RHOTON[3]進(jìn)行外側(cè)裂、側(cè)裂前點(diǎn)、下Rolandic點(diǎn)體表定位。行顳部耳前斜向后上的直切口6～8 cm，微骨瓣或小骨窗開顱手術(shù)。開顱剪開硬腦膜暴露外側(cè)裂，術(shù)中解剖下Rolandic點(diǎn)，暴露島葉中后方，電凝島葉無血管區(qū)，切開約1 cm，進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血腫。(2)顳葉皮層入路：于顳上或中回后部切開大腦皮質(zhì)1.5～2.0 cm，顯微鏡下清除血腫。血腫清除后血腫腔敷貼止血紗，密閉縫合硬腦膜，硬腦膜外不放引流，微骨瓣開顱者骨瓣復(fù)位。對(duì)于腦腫脹、腦皮層塌陷不明顯者，頭皮切口向上向前延伸，并去額顳頂大骨瓣減壓。

1.2.2綜合治療 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，加強(qiáng)呼吸道管理，常規(guī)予以亞低溫32～35 ℃，預(yù)防感染，控制顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞，促蘇醒等綜合治療，存活患者盡早康復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況[手術(shù)總時(shí)間(h總)、手術(shù)開始至血腫腔壓力釋放顱壓下降時(shí)間(h降)、失血量、去額顳頂大骨瓣減壓病例數(shù)、術(shù)后24 h血腫清除率、再出血發(fā)生率、術(shù)后48 h腦水腫增加率及術(shù)后1周GCS評(píng)分、ICU住院時(shí)間]，術(shù)后并發(fā)癥(失語、視野缺損、癲癇、氣管切開、肺部感染、顱內(nèi)感染)，術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分。其中腦水腫增加率，參照血腫體積計(jì)算，以術(shù)后6 h與術(shù)后48 h CT所見血腫腔及其周圍低密度區(qū)域差值的比值作為統(tǒng)計(jì)；術(shù)后6個(gè)月GOS分級(jí)：恢復(fù)良好，Ⅰ級(jí)；中殘，Ⅱ級(jí)；重殘，Ⅲ級(jí)；植物生存，Ⅳ級(jí)；死亡，Ⅴ級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組患者在h總、失血量、去骨瓣病例數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組h降長(zhǎng)于對(duì)照組，在再出血發(fā)生率、術(shù)后24 h血腫清除率、術(shù)后48 h腦水腫增加率及1周 GCS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后失語、視野缺損及癲癇發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組氣管切開、肺部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率也低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組預(yù)后比較 觀察組6個(gè)月后GOS評(píng)分及GOS評(píng)分合并項(xiàng)優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 兩組6個(gè)月后GOS評(píng)分比較(n)

表4 兩組6個(gè)月后GOS評(píng)分合并項(xiàng)比較(n)

3 討 論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，針對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血，經(jīng)側(cè)裂入路及經(jīng)顳葉皮層血腫清除術(shù)是值得推廣的兩種手術(shù)方法[4-6]。側(cè)裂入路解剖點(diǎn)在寬大側(cè)裂前點(diǎn)，但對(duì)于基底節(jié)區(qū)后部出血路徑長(zhǎng)，有出血點(diǎn)不易控制、血腫不易徹底清除等風(fēng)險(xiǎn)[1，5]；在顳葉后部皮質(zhì)切開雖然路徑短，但易傷及顳葉后部及深面的功能區(qū)結(jié)構(gòu)[6-8]。本研究采用經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路與經(jīng)顳葉皮層治療基底節(jié)區(qū)后部血腫對(duì)照研究，其結(jié)論與大多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致[5，9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)下Rolandic點(diǎn)-島葉入路在再出血發(fā)生率、術(shù)后24 h血腫清除率、術(shù)后48 h腦水腫增加率、術(shù)后1周GCS評(píng)分、入路相關(guān)并發(fā)癥、預(yù)后方面明顯優(yōu)于顳葉皮層入路，是治療基底節(jié)區(qū)后部腦出血的有效手段。

下Rolandic點(diǎn)是中央溝下端在外側(cè)裂的投影[10]，其與前下方的側(cè)裂前點(diǎn)相距約2.5 cm，由此解剖外側(cè)裂處理基底節(jié)后部血腫的優(yōu)點(diǎn)有：(1)與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分更優(yōu)，提示經(jīng)下Rolandic點(diǎn)-島葉入路可顯著改善患者預(yù)后，使一些患者從死亡狀態(tài)改變?yōu)橹貧埢蛑参餇顟B(tài)，以及從重殘或植物狀態(tài)改變?yōu)橹袣埢蜉p殘。(2)顳葉皮層造瘺增加了手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后癲癇、感覺性失語、視野缺損風(fēng)險(xiǎn)明顯高于經(jīng)下Rolandic點(diǎn)-島葉路，其主要原因在于醫(yī)源性損傷了顳上回、中回表面后部及深部的功能區(qū)結(jié)構(gòu)。觀察組上述并發(fā)癥也有發(fā)生，考慮其原因可能為，出血直接破壞了功能區(qū)白質(zhì)纖維，以及側(cè)裂內(nèi)手術(shù)操作也存在輕微的牽拉性損傷。(3)觀察組在術(shù)后再出血發(fā)生率及術(shù)后24 h血腫清除率方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，主要因?yàn)榍罢呤中g(shù)路徑短、顯露充分。下Rolandic點(diǎn)深面是腦島中后部分，正對(duì)基底節(jié)后部出血區(qū)域，手術(shù)路徑短。而且由下Rolandic點(diǎn)分離外側(cè)裂可塑性強(qiáng)，術(shù)中根據(jù)血腫向前或向后分離，并調(diào)整島葉切開方向，操作空間充分，術(shù)中便于控制出血點(diǎn)及血腫徹底清除。(4)經(jīng)下Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)后血腫殘留少，引起的繼發(fā)性腦水腫較輕；而皮層造瘺造成的腦損傷及腦水腫相對(duì)嚴(yán)重些。因此，術(shù)后48 h CT檢查結(jié)果顯示，對(duì)照組腦水腫增大率高于觀察組(P<0.05)，這也是影響術(shù)后1周GCS評(píng)分因素之一。另外，經(jīng)下Rolandic點(diǎn)-島葉入路的缺點(diǎn)在于手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，故而觀察組手術(shù)開始至血腫腔壓力釋放顱壓下降時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

經(jīng)下Rolandic點(diǎn)-島葉入路關(guān)鍵技術(shù)是側(cè)裂無損傷分離，對(duì)此筆者的經(jīng)驗(yàn)如下：(1)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)顯露。筆者參考RHOTON[3]進(jìn)行外側(cè)裂、側(cè)裂前點(diǎn)、下Rolandic點(diǎn)體表定位，選擇耳前斜向后上的直切口6～8 cm，下Rolandic點(diǎn)居于骨窗中央，骨窗前下方能夠達(dá)到解剖側(cè)裂前點(diǎn)。小骨窗開顱術(shù)中及時(shí)調(diào)整骨窗去除方向、范圍，滿足下Rolandic點(diǎn)-島葉入路顯露，一般頭皮切口6.0 cm、骨孔直徑2.5～3.0 cm；微骨瓣開顱既要充分顯露又要保證骨瓣一次成形，選擇稍長(zhǎng)手術(shù)切口、稍大骨瓣，一般頭皮切口8.0 cm、骨瓣直徑3.0～3.5 cm。(2)側(cè)裂分離。小骨窗開顱因受血腫擠壓，腦組織易從骨窗膨出，使得下Rolandic點(diǎn)處側(cè)裂解剖更加困難?？上忍糸_側(cè)裂前點(diǎn)蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，待腦組織稍塌陷再行解剖。對(duì)于下Rolandic點(diǎn)處難以解剖的，可采用水分離技術(shù)撐開側(cè)裂[11-13]。在分離的側(cè)裂內(nèi)填少量明膠海綿或一側(cè)腦板輕輕擋一擋，以保持蛛網(wǎng)膜張力，便于側(cè)裂的進(jìn)一步分離。也可采用PaperKnife技術(shù)[14]，即先分離稍深處額顳葉間隙，使得表淺的蛛網(wǎng)膜及粘連如紙樣更易解剖。(3)側(cè)裂血管保護(hù)。側(cè)裂淺靜脈的額支與顳支間無分支血管，側(cè)裂分離應(yīng)在兩者之間進(jìn)行，而且應(yīng)盡量避免靜脈損傷及過度牽拉。一旦破裂出血，應(yīng)使用止血紗、小片明膠海綿加腦棉“三明治”壓迫，切忌電凝止血；不要盲目地離斷側(cè)裂靜脈，萬一要離斷，寧可“丟額保顳”。側(cè)裂深部的走形大腦中動(dòng)脈及其分支需加以保護(hù)，以免損傷造成偏癱失語。另外，對(duì)于腦腫脹、皮層塌陷不明顯，以及術(shù)前昏迷程度深、嚴(yán)重腦疝等情況，術(shù)中及時(shí)更改為額顳頂部大骨瓣開顱減壓或直接采用大骨瓣開顱是明智的選擇；術(shù)中出血點(diǎn)確切止血、血腫清除要控制在血腦界面等顯微技術(shù)，也關(guān)乎到手術(shù)成敗及患者預(yù)后。

總之，采用小切口微骨瓣或小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點(diǎn)-島葉入路可有效清除血腫，降低患者視野缺損、失語、癲癇發(fā)生率，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是治療高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血的有效手術(shù)方法。