歐陽建江，湯志利，陳 崗

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見的運(yùn)動損傷疾病，臨床以膝關(guān)節(jié)腫痛和運(yùn)動能力下降等一系列癥狀為主，容易出現(xiàn)本體感覺減退[1]。頻繁的膝關(guān)節(jié)屈伸回旋活動及長時(shí)間的體質(zhì)量壓應(yīng)力刺激，加之膝關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)特征和關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不足等原因，容易出現(xiàn)半月板撕裂、周圍組織退變，甚至關(guān)節(jié)性退變等病理變化，致使患者被迫放棄運(yùn)動生涯[2]。本體感覺及其神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制，對穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和保持膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定具有重要的意義。治療的終極目標(biāo)是消除關(guān)節(jié)疼痛癥狀，還應(yīng)該盡量在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動本體感覺。本研究在半月板成型術(shù)后采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)專項(xiàng)訓(xùn)練康復(fù)方法治療半月板損傷，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年3月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科因半月板損傷住院患者56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)手術(shù)時(shí)間的順序，分為兩組，觀察組28例，對照組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、彈響，磁共振檢查提示半月板損傷，影像學(xué)分級在Ⅱ°～Ⅲ°；(2)術(shù)中行半月板成型術(shù)；(3)患者均能自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半月板保守治療者；(2)半月板行縫合手術(shù)及合并韌帶損傷者；(3)嚴(yán)重心腦血管疾病，不能堅(jiān)持、不配合治療者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2治療方法 所有入選患者行關(guān)節(jié)鏡探查，確定損傷區(qū)域在白區(qū)或紅白區(qū)、損傷半月板組織不穩(wěn)定，愈合能力差，行半月板成型手術(shù)治療。術(shù)后治療包括非甾體消炎止痛，消腫及支持對癥治療。術(shù)后6 h即行功能康復(fù)鍛煉，對照組患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括指導(dǎo)患者行肌力和關(guān)節(jié)活動度鍛煉，包括下肢肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度鍛煉，通過小腿三頭肌、股四頭肌和腘繩肌的開鏈運(yùn)動，進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌功能鍛煉、直抬腿鍛煉，逐步增加關(guān)節(jié)活動度。觀察組患者進(jìn)行本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)專項(xiàng)訓(xùn)練：基礎(chǔ)訓(xùn)練為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并且分期進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練，前4周內(nèi)坐位勾腿進(jìn)行膝關(guān)節(jié)控制，標(biāo)定60°位置睜眼與閉眼本體感覺訓(xùn)練，4～8周進(jìn)行站立靜態(tài)肌力訓(xùn)練，平衡板訓(xùn)練、8～12周進(jìn)行靈活度訓(xùn)練，臥式動感單車室內(nèi)康復(fù)腳踏車專項(xiàng)訓(xùn)練，根據(jù)關(guān)節(jié)感受情況調(diào)節(jié)康復(fù)器阻力。兩組鍛煉時(shí)間安排為每天1次，每次0.5 h，治療時(shí)間為12周。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3](1)優(yōu)：關(guān)節(jié)無彈響、疼痛，且膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常；(2)良：關(guān)節(jié)無彈響，但活動時(shí)存在輕微疼痛；(3)可：關(guān)節(jié)有輕微彈響，活動時(shí)有輕度疼痛；(4)差：關(guān)節(jié)有彈響，且活動時(shí)存在中度甚至重度疼痛，膝關(guān)節(jié)活動范圍首先。優(yōu)良率= (優(yōu)+良) /總例數(shù)×100%。

1.3.2本體感覺測定[4]采用感覺閾值測量法，測量被動位置覺、運(yùn)動覺和等張功率，被動 60°位置覺測試時(shí)讓受試者坐位，帶上眼罩和耳麥?zhǔn)茉囌吒杏X到達(dá)目標(biāo)角度時(shí)停止，每個(gè)角度重復(fù)3次。記錄目標(biāo)角度和實(shí)測角度的誤差；等張阻力選擇股四頭肌等長最大收縮力量的10%，膝關(guān)節(jié)的活動角度設(shè)定為坐位狀態(tài)膝關(guān)節(jié)的活動度。采用運(yùn)動測試感應(yīng)器在CPM機(jī)上測定60°運(yùn)動覺 ，以 1°/s恒定角速度被動完成膝關(guān)節(jié)60°屈伸運(yùn)動，受試者感受到關(guān)節(jié)運(yùn)動或關(guān)節(jié)位置改變時(shí)停止運(yùn)動，進(jìn)行3次測試，記錄每次感知運(yùn)動的角度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效判定標(biāo)準(zhǔn)比較 觀察組優(yōu)良率為80.56%，顯著高于對照組的69.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較

表3 兩組本體感覺被動60°位置覺、運(yùn)動覺60°結(jié)果比較

*：P<0.05；組內(nèi)治療前后比較；△：P<0.01，組間同時(shí)間比較

表4 兩組等張功率結(jié)果比較

2.2不同治療方法對本體感覺恢復(fù)的比較 經(jīng)過12周治療后，觀察組患者被動 60°位置覺有顯著變化(P<0.05)，但對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組60°運(yùn)動覺明顯增強(qiáng)，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。治療后觀察組等張功率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

半月板是人體關(guān)節(jié)重要組成部分，承載著人體的重量和運(yùn)動力學(xué)的傳導(dǎo)，具有緩沖震動和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能[5]。半月板損傷后最終結(jié)果導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-7]。半月板損傷術(shù)后的康復(fù)治療手段多種，其原理是改善局部血液循環(huán)，改善半月板缺血狀態(tài)，促進(jìn)愈合及功能康復(fù)。膝關(guān)節(jié)的控制和穩(wěn)定、運(yùn)動平衡功能通常由關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板中本體感受器神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)，共同維持膝關(guān)節(jié)本體感覺，包括膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺、位置覺及神經(jīng)反射和肌張力的調(diào)節(jié)能力。正常的本體感覺對穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和保持膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定具有重要的意義[8]。半月板損傷會導(dǎo)致關(guān)節(jié)本體感覺的減退，出現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、關(guān)節(jié)運(yùn)動失去控制及步態(tài)異常，本體感覺功能與運(yùn)動關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[9]。本體感覺的恢復(fù)是整體康復(fù)程序中的重要內(nèi)容，有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)本體感覺功能的恢復(fù)[10]。

目前常用的康復(fù)治療通常是以改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度和增強(qiáng)患膝周圍肌群的力量為主，而忽略了神經(jīng)肌肉促進(jìn)專項(xiàng)訓(xùn)練，致使關(guān)節(jié)不穩(wěn)而增加再損傷的概率。在臨床上針對膝關(guān)節(jié)半月板損傷采用本體感覺康復(fù)訓(xùn)練方法主要有等速訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法等[11-12]，能增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺反饋機(jī)制[13]，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定，減少陳舊性損傷關(guān)節(jié)再次發(fā)生損傷的概率[14]。在本臨床回顧性分析中，通過系統(tǒng)不同階段的神經(jīng)肌肉促進(jìn)專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，治療前后療效比較結(jié)果顯示，觀察組比對照組明顯改善，表明系統(tǒng)的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練治療可明顯提高療效。通過本體感覺的感覺閾值差異測定結(jié)果，觀察組治療后各指標(biāo)均改善，對照組治療前后無明顯差異，表明了神經(jīng)肌肉促進(jìn)專項(xiàng)訓(xùn)練能促進(jìn)患者運(yùn)動覺、位置覺和肌肉等張力量的恢復(fù)，可提高不同角度的關(guān)節(jié)調(diào)控能力，對關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定有一定的臨床治療價(jià)值。其機(jī)制與本體感覺的專項(xiàng)訓(xùn)練后肌肉泵效應(yīng)，關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)環(huán)境逐漸恢復(fù)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)順應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)。本研究中運(yùn)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)專項(xiàng)訓(xùn)練治療，在不同階段采用不同的專項(xiàng)訓(xùn)練方式，通過改善關(guān)節(jié)疼痛、活動不利等癥狀，提高臨床療效，并促進(jìn)患者本體感覺的恢復(fù)，對全面恢復(fù)患者關(guān)節(jié)承重功能及運(yùn)動平衡能力有重要的臨床意義。