賴柏安，唐少華，楊勝波

(遵義醫(yī)科大學人體解剖學教研室，貴州遵義 563099)

背闊肌主要使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸，也可使肩胛帶回縮和下降，帶動軀干的伸展、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)，還參與引體向上，以及使骨盆后緣抬高。成人背闊肌可隨腦卒中、頭部創(chuàng)傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷等疾病發(fā)生痙攣，上述活動受限[1-2]。目前，肌痙攣的常用治療方法有肌外化學神經(jīng)溶解術(shù)和肌內(nèi)化學神經(jīng)阻滯術(shù)，前者是將乙醇注入神經(jīng)干或神經(jīng)入肌點(nerve entry point，NEP)，讓神經(jīng)溶解變性，從而解除痙攣；后者是將肉毒毒素注射至運動終板或肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)(intramuscular nerve dense region，INDR)，抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛[3-9]。然而，這兩種治療方法得以成功實現(xiàn)的關(guān)鍵在于阻滯靶點的準確定位。關(guān)于背闊肌的NEP和INDR的位置，盡管已有一些解剖學上的描述和絕對值測量[10-12]，但尚不能實現(xiàn)臨床上的靶點定位，仍需要更詳細的定位研究信息。因此，本研究擬通過解剖暴露NEP和Sihler′s染色顯示INDR，用硫酸鋇標記NEP和肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(center of intramuscular nerve dense region，CINDR)，螺旋CT掃描與三維重建，建立體表標志與NEP及CINDR之間的幾何學關(guān)系，準確地定位其體表位置及深度，從而為背闊肌痙攣肌外和肌內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)的靶點定位提供形態(tài)學指導，以期提高靶點阻滯的效率和療效。

1 材料與方法

1.1標本 無神經(jīng)肌肉疾病史的30～75歲經(jīng)甲醛固定的中國成人尸體12具(男8具；女4具)。標本的收集和相關(guān)實驗經(jīng)本校倫理委員會審查與同意。

1.2大體解剖觀察與參考線設計 沿腋前線、腋窩前壁和髂嵴上緣切開皮膚，向背部翻轉(zhuǎn)至后正中線，他細分離與暴露胸背神經(jīng)，觀察胸背神經(jīng)背闊肌支走行、數(shù)目、入肌位置以及有無血管伴行入?。挥^察背闊肌形態(tài)、肌束走行。選擇頸靜脈切跡最下點(A點)、胸骨體與劍突接合處(B點)、肩胛岡內(nèi)側(cè)端(C點)、肩峰(D點)、髂嵴、腋前線(anterior axillary line，AAL)和腋后線(posterior axillary line，PAL)為體表標志。

為了方便描述NEP與體表標志之間的上下關(guān)系及內(nèi)外側(cè)關(guān)系，設計緊貼皮膚連接A點和B點間的曲線為縱向參考線1(longitudinal reference line 1，L1)，經(jīng)過NEP的體表投影點連接腋前線與腋后線之間的水平曲線為橫向參考線1(horizontal reference line 1，H1)。為CINDR設計連接C、D兩點間的體表曲線為橫向參考線2(H2)，經(jīng)過CINDR的體表投影點的垂線與H2線的交點和髂嵴上緣的曲線為縱向參考線2(L2)，見圖1和圖3。

1.3NEP的螺旋CT定位 根據(jù)文獻[13]的方法，解剖暴露背闊肌NEP，按照1 mL 801膠水加4 g醫(yī)用硫酸鋇粉末的比例調(diào)勻硫酸鋇，涂抹神經(jīng)肌支入肌處0.5 cm，吹風機烘干，逐層復位縫合。在L1、AAL和PAL參考線上各縫1根硫酸鋇浸泡過的縫合線。

螺旋CT掃描與三維重建：16排螺旋CT(西門子公司，德國)、準直64.00 mm×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1∶1、自動管毫安電流、電壓120 kV下掃描。三維重建，在橫斷面上從軀干遠端向近端尋找最先出現(xiàn)的經(jīng)硫酸鋇標記的白點，即NEP；在相同床位指示燈下，借助CT掃描和經(jīng)皮膚垂直于冠狀面的針頭穿刺，定位NEP在體表上的投影點(P1)；再次CT掃描，三維重建。

測量與定位：Syngo系統(tǒng)(西門子公司，德國)下采用曲線測量工具，于二維斷面上緊貼皮膚測量L1、H1的總長度。經(jīng)P1的水平線與L1的交點記為PL1點，PL1點到A點的曲線長度記為L1′，P1點到腋前線的水平曲線記為H1′(圖1B～D)。計算H1′/H1、L1′/L1；因P1點至NEP的距離較短，胸廓橫徑較大，不宜測量比率，故直接測量平均深度。

1.4改良的Sihler′s染色法顯示INDR NEP定位后，先完整取下6側(cè)左背闊肌和另6側(cè)右背闊肌，保留部分神經(jīng)干，進入改良的Sihler′s染色流程[9]：除色素、脫鈣、染色、脫色、中和、透明。X線閱片燈下觀察肌內(nèi)神經(jīng)的分布模式，照相。用游標卡尺測量INDR的面積和CINDR在肌上緣和相應肌寬上的百分位置(圖2)。繪制模式圖，并將模式圖按其相應的比例還原至骨架的相應位置。

1.5CINDR的CT定位 解剖暴露剩下的12具尸體對側(cè)的背闊肌，測量肌長、肌寬與肌厚。根據(jù)Sihler′s染色所得的INDR和CINDR在肌肉上的百分位置，在肌塊上找到相應位置，用注射器將膠水混勻的硫酸鋇注入CINDR，逐層復位縫合。按照NEP的螺旋CT定位方法，定位CINDR。定位后，取下這12側(cè)肌，Sihler′s染色，驗證肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及CINDR的位置是否與對側(cè)一致。

2 結(jié) 果

2.1大體解剖所見 胸背神經(jīng)背闊肌支常伴隨胸背血管從肌止端深面外側(cè)入肌。10%的個體入肌前即分出1條初級支。背闊肌起端寬薄，肌束呈扇形地向外上集中，止端較厚(圖1A)。

2.2NEP的螺旋CT定位測量 經(jīng)硫酸鋇標記的NEP、參考線以及骨性標志，在CT影像中顯影為白色，清晰可見；H1和H1′、L1和L1′的長度可在橫斷面和矢狀切面的二維圖像中用曲線測量工具測得，NEP深度可用直線工具測得(圖1B～D)。測得12具24側(cè)胸背神經(jīng)背闊肌支NEP的體表投影點分別位于H1和L1的(74.01±3.43)%和(30.41±3.19)%處，深度為(1.28±0.35)cm。左右側(cè)間的數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3Sihler′s染色所見 胸背神經(jīng)背闊肌支從肌止端外側(cè)入肌后，斜向內(nèi)下走行，沿途發(fā)出3～4條初級神經(jīng)支，向肌起端扇形地走行于肌束之間，各初級支沿途進一步發(fā)出許多次級支和樹枝樣的終末支，各分支間形成許多神經(jīng)吻合，尤其是肌止端和肌中部的神經(jīng)分支密集，形成了2個INDR(INDR1和INDR2)(圖2)。它們在肌上緣和相應肌寬上的位置見表1。2個INDR的面積分別為(23.41±3.15)cm2和(61.23±4.26)cm2。

表1 背闊肌INDR在肌內(nèi)的百分位置

表2 背闊肌CINDR在H2和L2線上的百分位置及深度

A：背闊肌NEP大體解剖，1為胸背神經(jīng)背闊肌支及伴行血管，2為背闊肌NEP；B：螺旋CT三維重建顯示背闊肌NEP的體表投影位置(P1)及設計的參考線，A點為頸靜脈切跡最下點，B點為胸骨體與劍突接合處；C：經(jīng)A和B兩點的矢狀面上測量L1和L1′長度；D：橫斷面上測量H1和H1′長度及NEP深度

圖1 背闊肌NEP的大體解剖與CT定位影像

A：Sihler′s染色示背闊肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式；B：圖2A的模式圖示INDR及CINDR的位置

圖2 背闊肌INDR及CINDR在肌內(nèi)的位置

2.4CINDR的螺旋CT定位測量 經(jīng)硫酸鋇標記的CINDR、參考線以及骨性標志，在CT影像中顯影為白色，清晰可見；為方便描述，將CINDR體表投影點命名為P2，P2在參考線上對應的長度分別為H2′、L2′，H2和L2交點命名為PH2。H2和H2′、L2和L2′的長度可分別在橫斷面和矢狀切面的二維圖像中用曲線測量工具測得，CINDR深度可用直線工具在橫斷面上測得(圖3)。測得背闊肌的2個CINDR分別位于H2(57.50±3.16)%和(15.03±2.76)%、L2(36.68±3.14)%和(47.89±2.88)%處，深度分別為(1.91±0.38)和(1.85±0.41)cm。左右側(cè)間的數(shù)據(jù)比較見表2，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

A：CT三維重建顯示背闊肌CINDR的體表穿刺位置(P2)以及設計的參考線，C點為肩胛岡內(nèi)側(cè)端，D點為肩峰；B：矢狀面上測量L2和L2′的曲線長度(以CINDR2為例)；C：橫斷面上測量背闊肌CINDR深度(以CINDR2為例)

圖3 背闊肌CINDR的CT定位影像

3 討 論

3.1背闊肌NEP和CINDR定位研究的必要性和意義 許多上運動神經(jīng)元疾病可繼發(fā)背闊肌痙攣，該肌痙攣后，肩關(guān)節(jié)運動受限，影響日常生活[1]。目前的治療方法有肌腱延長[14-15]、口服藥物[2]、神經(jīng)干或NEP處注射苯酚或乙醇的化學神經(jīng)溶解術(shù)[3-9]、肌內(nèi)運動終板處(等同于INDR)注射肉毒毒素A的化學神經(jīng)阻斷術(shù)[9,16]等，其中后兩種方法變得越來越流行，但臨床醫(yī)生面臨著不能準確定位阻滯靶點的困境，不能避免試探性穿刺帶給患者痛苦、低療效和不良反應。因此，進一步研究背闊肌NEP和CINDR的體表穿刺位置和深度，對治療該肌痙攣具有重要意義。

3.2背闊肌NEP的定位研究 苯酚或乙醇注射至NEP優(yōu)于神經(jīng)干注射，因為神經(jīng)干注射會導致未受累肌癱瘓與萎縮，感覺麻痹等；NEP距離神經(jīng)肌接頭更近，利于神經(jīng)再生，肌肉功能恢復[3-9]。因此，本文選擇定位NEP。之前，楊方玖等[10]和FRANZ等[17]曾在尸體上去除皮膚和皮下組織后，測量過胸背神經(jīng)入肌點距肩胛下角的直線距離。這些研究結(jié)果表示為絕對值，不能消除個體差異的影響；位置不在體表，無法找到穿刺位點，不在體表上的距離測量，應該也難以實現(xiàn)的。而且，楊方玖等[10]描述胸背神經(jīng)背闊肌支入肌前分內(nèi)上支與外下支，入肌點距肩胛骨下角下緣的直線距離分別為(5.38±0.36)、(6.70±0.41)cm，但僅憑借肩胛下角應該是無法定位的，因為以肩胛下角為圓心的一周上都可測得這些距離。本研究在解剖中發(fā)現(xiàn)胸背神經(jīng)多為1個神經(jīng)入肌點，所謂的內(nèi)上支應理解為胸背神經(jīng)的一個初級分支。

3.3背闊肌CINDR的定位研究 肉毒毒素A的功能是阻斷運動終板處突觸前膜釋放乙酰膽堿[9]。背闊肌的運動終板染色研究表明[18]，肌內(nèi)是一些分散的運動終板短帶，肌的中、外側(cè)部終板帶較豐富，與本研究顯示的肌內(nèi)神經(jīng)末梢分布模式一致，這提示臨床需要實施多點注射，但會產(chǎn)生肌肉纖維化和萎縮等諸多副作用。然而，由于肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)與運動終板帶位置一致[9]，因此，建議使用肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)為替代靶區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)了該肌內(nèi)存在2個明顯的神經(jīng)密集區(qū)，其面積分別為(23.41±3.15)、(61.23±4.26)cm2。據(jù)研究，一個單位的肉毒毒素A能浸潤1.5～3.0 cm[19]。為此，只要按照本文的定位結(jié)果，注射準確，背闊肌兩個INDR共計需要4～12 U的肉毒毒素A，無需注射80 U[20-22]。

總的來說，本實驗通過螺旋CT掃描與三維重建NEP和CINDR，將其定位于體表，并得出了穿刺深度，可操作性強。為背闊肌痙攣肌外和肌內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)的靶點準確定位提供了形態(tài)學依據(jù)，以期提高靶點阻滯的效率和療效。但是，仍然建議臨床在使用中，借助超聲輔助辨認背闊肌，以免刺入胸腔。另外，值得注意的是，阻滯NEP時，應回抽注射器活塞，避免藥物誤入伴行的血管。