尚峰麗

北京市昌平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 102200

異位妊娠也稱之為宮外孕，系指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，其中輸卵管妊娠是最為常見的類型，常見病因?yàn)檩斅压芄芮换蛑車装Y導(dǎo)致管腔不通暢，致使其在輸卵管內(nèi)停留并著床發(fā)育，對(duì)孕婦十分不利[1-2]。目前治療異位妊娠通常采用手術(shù)治療、藥物保守治療等方式，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療能夠有效提高治療效果，不過(guò)目前對(duì)于手術(shù)聯(lián)合何種藥物效果更好尚存在爭(zhēng)議[3]。為探索更佳的治療方式，該研究對(duì)2016年3月—2018年1月該院收治132例患者進(jìn)行分析，旨在探討腹腔鏡開窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠的效果及對(duì)再次妊娠的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇收治的132例異位妊娠患者進(jìn)行研究，所有患者自愿參與并簽署知情同意書，研究經(jīng)論題委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各66例。觀察組：年齡 25～32 歲，平均年齡（28.64±2.18）歲；孕次 1～4 次，平均（2.46±0.52）次；產(chǎn)次 1～2 次，平均（1.50±0.50）次。 對(duì)照組：年齡 24～31 歲，平均年齡（28.52±2.09）歲；孕次 1～4 次，平均（2.41±0.49）次；產(chǎn)次 1～2 次，平均（1.52±0.46）次。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)后口服米非司酮：對(duì)患者實(shí)施氣管插管，予以全身麻醉，麻醉成功后穿刺Trocar并取腹腔鏡置入，通過(guò)腹腔鏡探查子宮、輸卵管形態(tài)及病灶情況，在包塊最膨大的位置沿著輸卵管縱軸切開1～2 cm，將胚胎組織、血塊取出，對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血處理，最后使用生理鹽水將創(chuàng)面沖洗干凈。腹腔鏡開窗取胚術(shù)后給予患者米非司酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551）口服，25～50 mg/次，2次/d，連續(xù)服用 2～3 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)中局部注射甲氨蝶呤：腹腔鏡開窗取胚術(shù)步驟和米非司酮用藥方法與對(duì)照組相同，在腹腔鏡開窗取胚術(shù)手術(shù)過(guò)程中通過(guò)腹腔鏡對(duì)病灶部位注射甲氨蝶呤 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20066518）50 mg/m2，在使用甲氨蝶呤后第4天和第7天分別對(duì)患者肝腎功能指標(biāo)、血清β-HCG水平進(jìn)行檢測(cè)，并行B超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者住院時(shí)間，隨訪觀察兩組患者β-HCG降至正常所需時(shí)間，同時(shí)在術(shù)后第3個(gè)月采用超聲檢查患者輸卵管通液情況，判斷輸卵管是否通暢，計(jì)算輸卵管再通率。②對(duì)兩組患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，觀察兩組宮內(nèi)妊娠、患側(cè)輸卵管再次異位妊娠及流產(chǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管再通率及恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組β-HCG降至正常所需時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組輸卵管再通率及恢復(fù)時(shí)間比較[（±s），d]

表1 兩組輸卵管再通率及恢復(fù)時(shí)間比較[（±s），d]

組別 β-HCG降至正常所需時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=66）對(duì)照組（n=66）/t值P值9.24±2.58 12.36±3.72 5.598 0.000 5.52±1.67 7.24±1.58 6.078 0.000

2.2 兩組妊娠情況及流產(chǎn)情況比較

觀察組輸卵管再通率90.91%，明顯高于對(duì)照組77.27（P＜0.05）；隨訪 12個(gè)月，觀察組宮內(nèi)妊娠率 65.15%，患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率6.06%，流產(chǎn)率9.09%，與對(duì)照組42.42%、19.70%、24.24%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 兩組妊娠情況及流產(chǎn)情況比較[n(%)]

3 討論

異位妊娠是女性常見急腹癥，其發(fā)病率在婦科急腹癥中居首位，包括卵巢妊娠、宮頸妊娠及輸卵管妊娠等類型，其中以輸卵管妊娠最為常見，占比在95%左右，導(dǎo)致異位妊娠的原因很多，最主要的病因是輸卵管炎癥，輸卵管周圍炎、黏膜炎均容易引起異位妊娠，子宮肌瘤、卵巢囊腫壓迫輸卵管等因素也可對(duì)輸卵管通暢度造成影響，阻礙受精卵運(yùn)行，引起異位妊娠發(fā)生[4-6]。

目前臨床治療異位妊娠主要采用手術(shù)、藥物保守治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)大多使用切除患側(cè)輸卵管的方式治療，不過(guò)該方法容易導(dǎo)致患者不孕，不適用于有生育要求的患者[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡開窗取胚術(shù)開始廣泛應(yīng)用于異位妊娠的治療中，其通過(guò)將輸卵管異位妊娠部位切開并去除胚胎和血塊，終止妊娠，然后縫合輸卵管使之功能恢復(fù)，以達(dá)到有效治療且保證患者生育需求的目的，腹腔鏡手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在異位妊娠的治療中發(fā)揮了重要價(jià)值[8]。臨床為提高腹腔鏡開窗取胚術(shù)治療效果，通常聯(lián)合藥物治療，常用藥物包括米非司酮等，米非司酮是受體水平抗孕激素藥，其具有終止早孕、誘導(dǎo)月經(jīng)、抗著床及促進(jìn)宮頸成熟等作用，其通過(guò)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，從而發(fā)揮拮抗孕酮的作用[9]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤在異位妊娠治療中具有顯著應(yīng)用價(jià)值，該藥物屬于抗代謝藥物，其主要通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸葉酸還原酶活性部位相結(jié)合，致使其喪失活性，對(duì)一碳基團(tuán)代謝過(guò)程產(chǎn)生間接抑制作用，將二氫葉酸還原為四氫葉酸的進(jìn)程阻斷，從而抑制嘌呤、嘧啶合成，對(duì)蛋白質(zhì)、DNA合成產(chǎn)生干擾，阻礙細(xì)胞合成，破壞絨毛，對(duì)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生進(jìn)行抑制，最終達(dá)到促使胚胎組織壞死、脫落、吸收等作用[10-11]。將甲氨蝶呤應(yīng)用于腹腔鏡開窗取胚術(shù)+米非司酮的治療之中可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，能夠在有效治療異位妊娠的同時(shí)最大程度保留患者患側(cè)輸卵管功能。

目前關(guān)于甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療異位妊娠的研究已有不少，魏惠紅等人[12]研究中發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡保守治療的CG組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為12.82%，明顯高于采用腹腔鏡+甲氨蝶呤的TG組2.5%的異位妊娠發(fā)生率，從該研究也可以看出，觀察組患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為6.06%，明顯低于對(duì)照組19.70%，與上述研究結(jié)果差距不大，存在一定樣本量的影響。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組輸卵管再通率較對(duì)照組高，β-HCG降至正常所需時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，宮內(nèi)妊娠率比對(duì)照組明顯更高，流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡開窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠效果確切，可有效提高功能妊娠率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。該研究中甲氨蝶呤的使用主要采用局部注射方式，局部注射能夠使甲氨蝶呤在輸卵管局部達(dá)到較高的血藥濃度，其對(duì)高β-HCG異位妊娠患者的療效由于全身應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡開窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠效果滿意，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，也利于術(shù)后再次妊娠，值得推廣。