高倩 陳懿

[摘要] 目的 探討抗菌銀離子敷料聯(lián)合普朗特液體敷料治療糖尿病足的臨床效果。 方法 分析2017年2月～2018年6月上海交大附屬醫(yī)院新華醫(yī)院收治的120例糖尿病足患者的臨床資料，依據(jù)敷料不同進(jìn)行分組，即聯(lián)合敷料組60例和普朗特液體敷料組60例。觀察兩組患者的清創(chuàng)時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、上皮形成時(shí)間；觀察兩組患者Wagner分級(jí)、治療效果。 結(jié)果 聯(lián)合敷料組的清創(chuàng)時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、上皮形成時(shí)間均低于普朗特液體敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合敷料組Wagner分級(jí)優(yōu)于普朗特液體敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合敷料組臨床治療總有效率高于普朗特液體敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 抗菌銀離子敷料聯(lián)合普朗特液體敷料治療糖尿病足患者，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，Wagner分級(jí)改善明顯，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 抗菌銀離子敷料；普朗特液體敷料；糖尿病足；Wagner分級(jí)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（b）-0130-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of antibacterial silver ion dressing combined with Prandll liquid dressing in the treatment of diabetic foot. Methods The clinical data of 120 patients with diabetic foot admitted to Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from February 2017 to June 2018 were analyzed. According to the different dressings， there were 60 patients in the combined dressing group and 60 patients in the Prandll liquid dressing group. The debridement time， granulation tissue growth time and epithelial formation time of the two groups were observed. The Wagner classification and treatment effects of the two groups were observed. Results The debridement time， granulation tissue growth time and epithelial formation time of the combined dressing group were lower than those of the Prandll liquid dressing group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Wagner classification of the combined dressing group was superior to the Prandll liquid dressing group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of clinical treatment in the combined dressing group was higher than that in the Prandll liquid dressing group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Antibacterial silver ion dressing combined with Prandll liquid dressing in the treatment of diabetic foot patients has less trauma and faster recovery. Wagner grading improves significantly， and the effect is good， which is worthy of clinical application.

[Key words] Antibaeterial silver ion dressing；Prandll liquid dressing；Diabetic foot；Wagner classification

糖尿病足患者的足部感染、潰瘍及深層組織破化，可能是糖尿病發(fā)生和局部神經(jīng)異常病變、下肢遠(yuǎn)端周?chē)懿∽冊(cè)斐傻?，?yán)重者可能發(fā)生致殘和致死[1-2]。糖尿病患者截肢比例很高，可能是非糖尿病的40倍左右[3-4]。近年來(lái)，隨著糖尿病疾病宣傳和治療技術(shù)的進(jìn)步，糖尿病患者糖尿病足截肢比例明顯降低，一方面與醫(yī)患對(duì)血糖控制的重視、院內(nèi)感染的嚴(yán)格控制有關(guān)；另外一方面與敷料技術(shù)的不斷進(jìn)步，降低了糖尿病足創(chuàng)面?zhèn)诎l(fā)生比例有關(guān)?；颊邞?yīng)用傳統(tǒng)輔料，其痛苦度較高，影響了治療效果[5-6]。隨著敷料的不斷完善，新型敷料摒棄了傳統(tǒng)敷料的缺點(diǎn)，可以更好地將壞死組織內(nèi)的膠原蛋白酶激活，促使其將已經(jīng)剝脫的壞死組織催化，進(jìn)而加快組織細(xì)胞增值[7-8]?？咕y離子敷料、普朗特液體敷料是臨床上常用的敷料，但是二者聯(lián)合應(yīng)用研究的報(bào)道相對(duì)較少[9]。筆者通過(guò)對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的糖尿病足患者的臨床資料進(jìn)行分析，擬探討抗菌銀離子敷料聯(lián)合普朗特液體敷料治療糖尿病足的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月～2018年6月收治的120例糖尿病足患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)敷料不同分為聯(lián)合敷料組和普朗特液體敷料組。聯(lián)合敷料組60例，其中男33例，女27例；年齡54～70歲，平均（62.3±6.5）歲；糖尿病病史5～28年，平均（18.6±5.4）年；糖尿病足病史4 d～4個(gè)月，平均（1.6±0.4）個(gè)月；糖尿病足患者潰瘍面分級(jí)參照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)13例。普朗特液體敷料組60例，其中男35例，女25例；年齡56～71歲，平均（63.8±6.9）歲；糖尿病病史6～27年，平均（18.2±5.5）年；糖尿病足病史3 d～3個(gè)月，平均（1.5±0.5）個(gè)月；Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，足部潰瘍按Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管閉塞功能障礙者；嚴(yán)重的一些重要臟器功能障礙者；銀離子過(guò)敏；有出血傾向患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

在初次換藥時(shí)對(duì)兩組糖尿病足患者創(chuàng)面?zhèn)谶M(jìn)行預(yù)評(píng)估，主要觀察創(chuàng)面?zhèn)诘拇笮?、侵?rùn)程度、氣味、化膿、肉芽組織生成、壞死等情況。針對(duì)足部創(chuàng)面感染、壞死的患者，首先進(jìn)行創(chuàng)面清理，采用蠶食清創(chuàng)法將失活組織或者腐敗組織等直接清除。

1.2.1 普朗特液體敷料組 采用無(wú)菌性紗布浸潤(rùn)普朗特液，將敷料在糖尿病足傷口部位覆蓋，敷料保持15 min；其后通過(guò)普朗特液沖洗傷口創(chuàng)面，用無(wú)菌棉簽擦拭干凈；擦干后，根據(jù)傷口創(chuàng)面特點(diǎn)，裁剪適宜性的敷料，做好創(chuàng)面覆蓋。如果傷口創(chuàng)面深窄，甚至有竇道，可以先將大小適宜的填充條放入其中，盡可能填塞均勻，避免堆積。觀察傷口創(chuàng)面大小，選擇適宜的外層敷料，可以應(yīng)用無(wú)菌干紗布，在通過(guò)繃帶固定，固定松緊度適宜。如果壓力過(guò)大，可能局部血液循環(huán)不暢。對(duì)于滲液較多、有氣味的創(chuàng)面，加強(qiáng)換藥的頻率，及時(shí)地將敷料更換，2次/d為宜。

1.2.2 聯(lián)合敷料組 在普朗特液體敷料組基礎(chǔ)上加用銀離子抗菌敷料（南陽(yáng)市匯博生物技術(shù)有限公司）對(duì)糖尿病足患者傷口創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，覆蓋方式及更換頻率與普朗特液體敷料組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組糖尿病足患者清創(chuàng)時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、上皮形成時(shí)間

1.3.2 觀察兩組糖尿病足患者Wagner分級(jí) 參照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病足患者分為0～5級(jí)[11]，0級(jí)：糖尿病足患者存在發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，但是尚未發(fā)生潰瘍；Ⅰ級(jí)：患者皮膚表面出現(xiàn)潰瘍，但是未有感染發(fā)生；Ⅱ級(jí)：患者皮膚表面的潰瘍較深，伴隨著軟組織感染，未有膿腫或者骨感染發(fā)生；Ⅲ級(jí)：患者皮膚深度感染，并且有骨組織病變或膿腫出現(xiàn)；Ⅳ級(jí)：糖尿病足患者有局限性壞疽，多位于趾、足跟、前足背等位置；Ⅴ級(jí)：患者全足壞疽。

1.3.3 觀察兩組糖尿病足患者治療效果 痊愈：糖尿病足患者皮膚顏色恢復(fù)到正常狀態(tài)，臨床癥狀完全消失；顯效：糖尿病足患者皮膚顏色明顯好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈觸摸有反彈力，足部皮膚顏色有所改善，創(chuàng)面愈合率>80%，Wagner分級(jí)下降級(jí)別>2級(jí)；有效：臨床癥狀獲得改善，足背動(dòng)脈可以觸及，足部皮膚顏色稍有改善，創(chuàng)面愈合率40%～80%，Wagner分級(jí)下降級(jí)別為1級(jí)；無(wú)效：上述指標(biāo)達(dá)不到者[10]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清創(chuàng)時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、上皮形成時(shí)間比較

聯(lián)合敷料組患者清創(chuàng)時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、上皮形成時(shí)間均低于普朗特液體敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Wagner分級(jí)比較

聯(lián)合敷料組患者Wagner分級(jí)優(yōu)于普朗特液體敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合敷料組患者臨床總有效率高于普朗特液體敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病足是臨床常見(jiàn)的疾病，其發(fā)生潰瘍也是由諸多因素共同作用造成的。糖尿病足發(fā)生原因比較復(fù)雜，其中包括周?chē)懿∽?、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和局部壓力增高等[12-14]。各類(lèi)神經(jīng)病變會(huì)造成患者下肢對(duì)于疼痛的保護(hù)性感覺(jué)缺失，壓力感覺(jué)閾值明顯升高、下肢肌肉萎縮、足趾嚴(yán)重畸形，如果病變無(wú)法及時(shí)的診斷和治療，周?chē)懿∽冇謺?huì)引起下肢局部組織缺血、缺氧，機(jī)體免疫力降低，感染概率增加，不利于傷口恢復(fù)愈合[15-16]。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受到限制，增加了患足底部的壓力，過(guò)多的壓力會(huì)對(duì)足底形成間歇性的壓迫，進(jìn)而誘發(fā)足底組織炎性反應(yīng)，從而形成足部潰瘍[17-18]。另外一些慢性并發(fā)癥也會(huì)影響糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。近年來(lái)，糖尿病足患者發(fā)生率明顯增高，其合并患足周?chē)懿∽儭⑸窠?jīng)病變均很常見(jiàn)。如果糖尿病處理不恰當(dāng)，可能造成病情惡化，嚴(yán)重者致殘和死亡。創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚韺?duì)糖尿病足的治療十分重要，選擇合適的敷料，進(jìn)行合規(guī)的換藥，改善血液循環(huán)的狀態(tài)，有效地控制血糖，積極地給予抗感染治療，從而利于創(chuàng)面?zhèn)诘挠?。有研究[19-20]表明，糖尿病足進(jìn)入Ⅱ級(jí)后，容易合并感染，進(jìn)而進(jìn)展為急性感染期，感染的細(xì)菌會(huì)附著在已經(jīng)缺血、缺氧的壞死組織表面，形成一種保護(hù)膜，從而影響酶類(lèi)對(duì)細(xì)菌的清除能力，且細(xì)菌生物膜還具有很強(qiáng)的耐藥性。傳統(tǒng)的敷料根本無(wú)法更好地保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)面發(fā)生黏連時(shí)，會(huì)造成患者換藥疼痛。如果換藥不恰當(dāng)，很容易造成創(chuàng)面的反復(fù)性感染。傳統(tǒng)的敷料無(wú)抗感染的效果，其不能將滲出液鎖住，且其需要比較頻繁地?fù)Q藥，傷口的愈合時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于某些病情嚴(yán)重的糖尿病足患者沒(méi)有明顯的效果。

本研究分析了我院收治的120例糖尿病足患者臨床資料，其中對(duì)照組給予普朗特液體敷料，發(fā)現(xiàn)其可以將細(xì)菌覆蓋層分裂，促使蛋白質(zhì)溶解變性，有效地去除細(xì)菌生物膜，降低創(chuàng)面?zhèn)诘母腥靖怕?，其主要用于?chuàng)面?zhèn)诘那鍧?，提高了?chuàng)面的愈合效率，降低了傷口感染風(fēng)險(xiǎn)性。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予銀離子敷料，其作用機(jī)制主要是銀離子和細(xì)菌內(nèi)帶有負(fù)電荷的巰基蛋白結(jié)合，促使細(xì)菌變性、失活；另外，銀離子敷料還可以保護(hù)創(chuàng)面?zhèn)谶吘墸慌c傷口黏連，抗菌效果快速，30 min起效，殺菌時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7 d，具有很好的吸收性能，可防止?jié)B液侵潤(rùn)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[21-22]。銀離子作為重金屬不揮發(fā)，即便是覆蓋在皮膚表面也不會(huì)造成銀中毒。有研究[23-25]表明，銀離子敷料是臨床應(yīng)用較為廣泛的敷料之一，其具有廣譜抗菌性，對(duì)于常見(jiàn)的細(xì)菌具有一定的效果，同時(shí)其對(duì)于白色假絲酵母菌等真菌也有一定的效果。聯(lián)合敷料組糖尿病足患者清創(chuàng)時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、上皮形成時(shí)間均低于普朗特液體敷料組，提示抗菌銀離子敷料聯(lián)合普朗特液體敷料，可以更加有效地去除壞死組織，提高清除效率，更好地控制滲出液，提高了創(chuàng)面愈合效率。聯(lián)合敷料組患者Wagner分級(jí)優(yōu)于普朗特液體敷料組，聯(lián)合敷料組患者臨床治療總有效率高于普朗特液體敷料組，提示兩種敷料聯(lián)合應(yīng)用，可以更好地為患者提供濕性微酸環(huán)境，促進(jìn)新生血管形成，加速創(chuàng)面?zhèn)谟?，保留滲液中活性物質(zhì)，提高治療效果。

綜上所述，抗菌銀離子敷料聯(lián)合普朗特液體敷料治療糖尿病足患者，其創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，Wagner分級(jí)改善明顯，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馮穎倩，徐吉芬，韓雪梅，等.抗菌銀離子敷料和普朗特液體敷料治療糖尿病足的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（18）：55-58.

[2] Noor S，Zubair M，Ahmad J. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology，classification and microbial etiology [J]. Diabetes Metab Syndr，2015，9（3）：192-199.

[3] 賀萬(wàn)強(qiáng)，羅偉華，李磊，等.銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍的療效觀察[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（5）：510-512.

[4] Jiang QX，Liu Y，Kevin YW，et al. Staged management of multiple wounds with complications of disseminated intravascular coagulation and acute renal failure：a case study [J]. WCET J，2013，33（1）：23-30.

[5] 倪棟梅.NPWT與敷料外敷序貫應(yīng)用在糖尿病足治療中的療效觀察[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2018，30（3）：162-166.

[6] 黃奕燕，林少娜，陳清華，等.納米銀抗菌敷料應(yīng)用對(duì)糖尿病足患者感染控制的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（15）：3492-3494.

[7] Valenzuela-Silva CM，Tuero-Iglesias AD，Garcia-Iglesias E，et al. Granulation response and partial wound closure predict healingin clinical trials on advanced diabetes foot ulcers treated with recombinant human epidermal growth factor [J]. Diabetes Care，2013，36（2）：210-215.

[8] 楊金存，張誠(chéng)，霍然，等.美寶創(chuàng)瘍貼聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療3級(jí)糖尿病足潰瘍的臨床療效觀察[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2016，28（2）：113-118.

[9] 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專(zhuān)業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（9）：705-708.

[10] 陳小芬，林白浪，符小玲，等.慢性傷口感染病原菌分布與銀離子抗菌敷料應(yīng)用的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（5）：1086-1088.

[11] 李志紅，郭淑芹，李亭亭，等.糖尿病足Wagner分級(jí)方法和TEXAS大學(xué)分類(lèi)法臨床應(yīng)用價(jià)值比較[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012，4（8）：469-473.

[12] 劉京，徐曌，張庚良，等.不同敷料對(duì)糖尿病足感染患者創(chuàng)面閉合指數(shù)及臨床療效的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（21）：4880-4883.

[13] 趙大川，黃宗海，林志群，等.新型納米銀殼聚糖敷料的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（23）：3237-3240.

[14] 王冰洋，牛廣明，杜華，等.不同敷料在糖尿病足潰瘍傷口治療中的研究與應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究，2016， 20（34）：5155-5162.

[15] Mohseni M，Shamloo A，Aghababaei Z，et al. Antimicrobial wound dressing containing silver sulfadiazine with high biocompatibility： in vitro study [J]. Artif Organs，2016， 40（8）：765-773.

[16] 廖米榮，王慧利，郭正祥，等.浸浴結(jié)合銀離子敷料治療大面積燒傷感染患者殘余創(chuàng)面的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（22）：5192-5195.

[17] Black JS，Drake DB. A prospective randomized trial comparing silver sulfadiazine cream with a water-soluble polyantimicrobial gel in partial-thickness burn wounds [J]. Plast Surg Nurs，2015，35（1）：46-49.

[18] 劉薇，程紅霞，蔣紫玟.親水性銀離子敷料與磺胺嘧啶銀治療深Ⅱ度燒傷療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（1）：57-58.

[19] 朱樺，劉麗萍.銀離子敷料和殺菌紗布在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（32）：97-99.

[20] 岳瑜，冉興無(wú).糖尿病足潰瘍治療中敷料選擇與應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（1）：7-12.

[21] 牟軍.納米銀敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（4）：50-53.

[22] 孫德利.表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合納米銀敷料對(duì)糖尿病足患者的治療效果及藥理作用探究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017， 7（5）：181-183，186.

[23] 郭春蘭，席祖洋，戴德蘭.納米銀敷料結(jié)合抗生素用于慢性傷口感染干預(yù)效果的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017， 14（28）：60-64.

[24] 郭春蘭，席祖洋，鄧紅艷，等.納米銀敷料用于體表慢性難愈合傷口的效果及安全性評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016， 37（22）：3477-3480.

[25] 郇科，白博，白曉智，等.新型納米晶體銀鋅敷料對(duì)大鼠深Ⅱ度燙傷感染創(chuàng)面的療效[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018， 15（6）：4-7，181.

（收稿日期：2018-09-28 本文編輯：王 蕾）