李小勇 林建美

[摘要] 目的 探討椎動脈支架成形術和藥物治療椎動脈動脈粥樣硬化狹窄的效果。 方法 回顧性分析四川省資陽市第一人民醫(yī)院2012年1月～2017年12月80例椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對照組（給予藥物治療）和觀察組（行椎動脈支架成形術），每組各40例。觀察兩組患者治療前后局部相對腦血流量（rCBF）、相對平均通過時間（rMTT）、相對腦血容量（rCBV）、相對達峰值時間（rTTP）；觀察兩組患者臨床療效、6個月后腦卒中、死亡率情況。 結果 兩組患者治療前rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組患者治療前后rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者治療前后rCBV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者治療后rCBF高于治療前，rMTT、rTTP低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組患者治療后rCBF高于對照組，rMTT、rTTP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組患者臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者治療后6個月腦卒中、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 椎動脈支架成形術治療椎動脈動脈粥樣硬化狹窄，可以明顯改善患者rCBF、rMTT、rTTP，其臨床效果較好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 椎動脈支架成形術；椎動脈動脈粥樣硬化狹窄；局部相對腦血流量；相對平均通過時間；相對腦血容量；相對達峰值時間

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0126-04

Effert compartion of vertebral artery atherosclerotic stenosis by ISR and drug treatment

LI Xiaoyong1 LIN Jianmei2

1.Department of Neurology， the First People′s Hospital of Ziyang， Sichuan Province， Ziyang 641300， China； 2.Department of Nephrology， the First People′s Hospital of Ziyang， Sichuan Province， Ziyang 641300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of vertebral artery stenting and drug therapy on vertebral artery atherosclerosis stenosis. Methods The clinical data of 80 patients with vertebral artery atherosclerotic stenosis from January 2012 to December 2017 in the First People′s Hospital of Ziyang of Sichuan Province were retrospectively analyzed. They were divided into control group （given drug treatment） and observation group （given vertebral artery stenting） according to the treatment method， 40 cases in each group. Relative cerebral blood flow （rCBF）， relative mean transit time （rMTT）， relative cerebral blood volume （rCBV） and relative peak time （rTTP） were observed before and after treatment in the two groups. The clinical efficacy， stroke and mortality in the two groups were observed after 6 months. Results There was no significant difference in rCBF， rMTT， rCBV and rTTP between the two groups before and after treatment （P > 0.05）； there was no significant difference in rCBF， rMTT， rCBV and rTTP in the control group before and after treatment （P > 0.05）； there was no significant difference in rCBV in the observation group before and after treatment （P > 0.05）； after treatment， rCBF in the observation group was higher， while rMTT， rTTP were lower than before treatment， the difference were statistical significance （P > 0.05）. The clinical treatment efficiency of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in stroke and mortality between the two groups 6 months after treatment （P > 0.05）. Conclusion Vertebral artery stenting can significantly improve rCBF， rMTT and rTTP in patients with vertebral artery atherosclerotic stenosis， and its clinical effect is good， which is worthy of clinical application.

[Key words] Vertebral artery stenting； Vertebral artery atherosclerosis stenosis； Local relative cerebral blood flow； Relative average transit time； Relative cerebral blood volume； Relative peak time

腦血管疾病發(fā)生率和致殘率均比較高，其中缺血性腦卒中的占比較高，有近1/4的腦卒中患者是大腦后循環(huán)的各類動脈血管缺血，而椎動脈動脈粥樣硬化狹窄是屬于后循環(huán)的一類[1-2]。近年來，隨著人們生活水平的提高、老年人口比例增高及腦血管病變發(fā)生率升高，椎動脈動脈粥樣硬化狹窄發(fā)生率呈現(xiàn)明顯升高趨勢[3-4]。其容易造成椎動脈供血的一系列區(qū)域缺血、缺氧，腦部血液灌注不足，進而發(fā)生頭暈、小腦共濟失調(diào)、視聽功能障礙、偏癱等臨床癥狀[5-6]。椎動脈是人體最容易發(fā)生動脈粥樣硬化狹窄的部位，其不斷發(fā)展會誘發(fā)一系列腦部缺血的癥狀，嚴重影響了患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全。隨著醫(yī)療水平的進步和發(fā)展，椎動脈支架成形術在臨床應用比例明顯提高[7-8]。筆者通過分析四川省資陽市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者的臨床資料，擬探討椎動脈支架成形術和藥物治療椎動脈動脈粥樣硬化狹窄的效果情況，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年12月我院收治的80例椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對照組（給予藥物治療）和觀察組（行椎動脈支架成形術）。對照組40例，其中男25例，女15例；年齡60～78歲，平均（70.3±5.9）歲；病程2～8年，平均（4.3±1.5）年；動脈狹窄長度5～37 mm，平均（9.9±2.8）mm。觀察組40例，其中男28例，女12例；年齡61～77歲，平均（71.4±5.8）歲；病程3～9年，平均（4.8±1.4）年；動脈狹窄長度6～38 mm，平均（9.7±2.9）mm。納入標準：①動脈狹窄程度70%～99%；②患者椎動脈供血區(qū)域90 d內(nèi)有短暫性缺血性發(fā)作；③狹窄的性質(zhì)屬于動脈粥樣硬化性；④高分辨率MRI顯示為偏心狹窄、屬于非均質(zhì)強化。排除標準：①癥狀性狹窄、非動脈粥樣硬化性狹窄患者；②有動脈出血傾向患者；③缺血性腦卒中患者；④合并其他類型重度狹窄患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)患者自身狀況選用相應的華法林（齊魯制藥有限公司，批號：37021314）2.5 mg/次，1次/d；氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號：201108 15）75 mg/次，1次/d；阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：20110912）0.3 g/次，1次/d，服藥1個月以后改為0.1 g/次，1次/d。

1.2.2 觀察組 患者給予全身麻醉，采用改良Seldinger技術對股動脈進行穿刺，將6F動脈鞘放置其中，建立起動脈通道，4000 U肝素針靜脈推注，進行全身肝素化，補充肝素2000 U/h。通過造影導絲引導，沿著同側鎖骨下動脈超選，直到椎動脈開口處。將造影導絲撤出，以0.014英寸的導絲替代穿過病變處。如果血管狹窄率比較高，則采取球囊預擴張，從而保證支架系統(tǒng)順利通過狹窄處。對支架系統(tǒng)進行定位，可以將血管狹窄處全部覆蓋，避免對鎖骨下動脈過度游離，通過擴張球囊將支架系統(tǒng)全部釋放。通過造影對狹窄處的血管進行觀察，10 min后給予椎動脈造影，避免急性血栓形成，對各個動脈分支供血情況進行評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前后腦血流量指標 采用螺旋CT對患者的全腦進行掃描檢查，在病變部位最大層面進行參數(shù)分析，獲得相對參數(shù)，主要包括局部相對腦血流量（rCBF）、相對平均通過時間（rMTT）、相對腦血容量（rCBV）、相對達峰值時間（rTTP）。

1.3.2 臨床療效 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分標準[9]，主要觀察患者的意識變化、視覺功能、面部表情、上下肢運動、肢體協(xié)調(diào)能力、感覺、語言、構音障礙；總分0～42分，分數(shù)越高，提示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴重。通過NIHSS評分進行效果評價，有效：患者NIHSS評分降低幅度>50%，無效：患者NIHSS評分降低幅度≤50%。

1.3.3 隨訪 兩組患者治療后6個月腦卒中、死亡率[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腦血流量指標比較

兩組患者治療前rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組患者治療前后rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者治療前后rCBV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者治療后rCBF高于治療前，rMTT、rTTP低于治療前，且觀察組患者治療后rCBF高于對照組，rMTT、rTTP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后6個月腦卒中、死亡率比較

兩組患者治療后6個月腦卒中、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

椎動脈粥樣硬化狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，藥物治療是臨床上的常規(guī)治療方法，但是其治療后仍有近15%患者會發(fā)生腦卒中，嚴重損害了患者的腦神經(jīng)，增加了患者的死亡風險[11-12]。內(nèi)科藥物主要是抗血小板聚集、他汀類及降脂類藥物等，但是如果椎動脈血管狹窄程度比較嚴重，很容易影響臨床治療效果。長期椎動脈粥樣硬化狹窄患者弓部血管迂曲比較嚴重，椎動脈起始處狹窄在通過弓部血管上操作路徑復雜，其可以考慮經(jīng)過椎動脈病變側股動脈穿刺[13-14]。

本研究觀察組給予椎動脈支架成形術，其可以促使患者不規(guī)整的動脈管腔內(nèi)壁光滑，降低了遠端血管栓塞的發(fā)生，同時椎動脈支架成形術可以提高病變血管的血流速度，降低渦流的發(fā)生，減少血栓、血管栓塞的發(fā)生[15-16]。有資料[17-18]顯示，椎動脈支架成形術多以股動脈穿刺為首選穿刺方法，其穿刺過程中要注意避免損傷股靜脈和股神經(jīng)。本研究兩組椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者治療前rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示兩組患者治療前腦血流量指標無明顯差異，為兩組患者治療后腦血流量指標差異比較提供了依據(jù)。對照組患者治療前后rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示藥物治療椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者在腦血流量方面沒有顯著性差異。觀察組患者治療前后rCBV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組患者治療后rCBF高于治療前，rMTT、rTTP低于治療前，且觀察組患者治療后rCBF高于對照組，rMTT、rTTP低于對照組，觀察組患者臨床治療有效率高于對照組，提示椎動脈支架成形術可以利用支架覆蓋在可以預防粥樣硬化斑塊脫落的位置，球囊擴充支架，可以促使狹窄處管徑快速的恢復到正常水平，其不僅可以改善后循環(huán)的血液供應狀態(tài)，提高患者的治療效果，更好地改善患者腦部血流量，提高其腦組織細胞血液循環(huán)狀態(tài)[19-22]。兩組椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者6個月后腦卒中、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），進一步提示椎動脈支架成形術和藥物治療預后無顯著性差異。

綜上所述，椎動脈支架成形術治療椎動脈動脈粥樣硬化狹窄患者，可以明顯改善其rCBF、rMTT、rTTP，且臨床效果較好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Siebler M，Hennerici MG，Schneider D，et al. Safety of tirofiban acute ischemic stroke：the satis trial [J]. Stroke，2011，42（9）：2388-2392.

[2] 劉潔，鄭立建，佟小光，等.分期椎動脈支架置入術和頸動脈內(nèi)膜剝脫術治療椎動脈并頸動脈粥樣硬化狹窄[J].山東醫(yī)藥，2016，56（43）：68-70.

[3] 韓麗麗，陳玲.辛伐他汀強化降脂對椎動脈支架植入術后再狹窄的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（8）：46-47.

[4] Tsai CF，Anderson N，Thomas B，et al. Risk factors for ischemic stroke and its subtypes in Chinese vs.Caucasians：systematicreview and meta-analysis [J]. Int J Stroke，2015， 10（4）：485-493.

[5] 譚凱儒，李艷萍，椎動脈支架置入術對腦血管反應性的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（23）：108-109.

[6] Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis：pooled data analysis from prospective studies [J]. Stroke，2013，44（3）：598-604.

[7] 周峰，馬黎，傅國萍，等.椎動脈支架置人術的臨床長期隨訪[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（5）：517-521.

[8] Chang JY，Jung S，Jung C，et al. Dominant vertebral artery status and functional outcome after endovascular therapy of symptomatic basilar artery occlusion [J]. J Neuroradiol，2017，44（2）：151-157.

[9] 王鐵軍，石富銘，陳書閣，等.椎動脈支架置入術對顱內(nèi)椎動脈狹窄患者血流動力學的影響及術后再狹窄的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（1）：37-40.

[10] Miao Z，Zhang Y，Shuai J，et al. Thirty-day outcome of a multicenter registry study of stenting for symptomatic intracranial artery stenosis in China [J]. Stroke，2015，46（10）：2822-2829.

[11] 周琳，唐維國，管姝軼，等.經(jīng)肱動脈行同側椎動脈支架成形術治療椎動脈狹窄的可行性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（4）：1-4.

[12] Wang X，Wang Z，Wang C，et al. Application of the enterprise stent in atherosclerotic intracranial arterial stenosis：A series of 60 cases [J]. Turk Neurosurg，2016， 26（1）：69-76.

[13] 趙宇，金旻，王佳楠，等.支架成形術治療老年癥狀性顱內(nèi)椎動脈粥樣硬化性重度狹窄長期隨訪結果[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（7）：681-684.

[14] Duan G，F(xiàn)eng Z，Zhang L，et al. Solitaire stents for the treatment of complex symptomatic intracranial stenosis after antithrombotic failure：Safety and efficacy evaluation [J]. J Neurointerv surg，2016，8（7）：680-684.

[15] 于江華，史志勤，蘇旭東，等.顱內(nèi)段椎動脈支架內(nèi)再狹窄所致慢性閉塞的血管內(nèi)再通治療[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2018，26（5）：319-323.

[16] 史亞娜，王效增，杜占奎，等.椎動脈支架植入術治療椎動脈狹窄的療效[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2015，24（2）：179-181.

[17] 李國鋒，李震中，魏玉清，等.阿托伐他汀鈣聯(lián)合普羅布考預防椎動脈支架術后再狹窄及相關研究[J].河北醫(yī)藥，2018，40（5）：649-654.

[18] Compter A，van der Worp HB，Schonewille WJ，et al. Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis：a randomised open-label phase 2 trial [J]. Lancet Neurol，2015，14（6）：606-614.

[19] 藍香琳，王恰如.椎動脈支架植入術治療椎動脈粥樣硬化性狹窄的研究概況[J].中國臨床新醫(yī)學，2017，10（10）：1019-1022.

[20] 米玉霞，張廣玉，王艷玲，等.血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療重度椎動脈起始段狹窄患者的卒中復發(fā)率的比較研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（2）：181-184.

[21] 段春苗，王鐵軍，陳書閣，等.顱內(nèi)外血管狹窄支架置入術后再狹窄的相關因素研究[J].中國醫(yī)學裝備，2018， 15（6）：50-53.

[22] Geng X，Hussain M，Du H，et al. Comparison of self-expanding stents with distal embolic protection to balloon-expandable stents without a protection device in the treatment of symptomatic vertebral artery origin stenosis：a prospective randomized trial [J]. J Endovasc Ther，2015， 22（3）：436-444.

（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：王 蕾）