徐愛(ài)晶 尹曦 林瑞珠

[摘要]為探索3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶（3β-HSD）缺乏癥患兒的臨床特點(diǎn)和基因突變特點(diǎn)，為臨床診治提供思路，本文對(duì)1例在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心遺傳與內(nèi)分泌科門(mén)診就診的3β-HSD缺乏癥患兒的臨床特點(diǎn)、激素水平檢測(cè)結(jié)果及基因突變進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。本例患兒因皮膚色素沉著，陰蒂肥大就診。B超顯示子宮、卵巢組織。染色體核型為46XX。激素水平顯示血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平升高，血皮質(zhì)醇（F）水平下降，硫酸脫氫表雄酮（DHEAs）水平增高，HSD3B2基因純合錯(cuò)義突變，為第228位氨基酸由纈氨酸變?yōu)榧琢虬彼帷?β-HSD缺乏癥患兒可表現(xiàn)有失鹽型及男性化型，與其他類(lèi)型的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥不容易鑒別，△5 類(lèi)固醇增高及△5/△4類(lèi)固醇比例增高提示3β-HSD缺乏癥的可能，基因檢測(cè)可進(jìn)一步確診。

[關(guān)鍵詞]3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺乏癥；HSD3B2基因；突變；腎上腺皮質(zhì)增生癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R596.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0194-03

Clinical characteristics and gene mutation analysis of 3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency in one case

XU Ai-jing YIN Xi LIN Rui-zhu

Department of Genetics and Endocrinology， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510623， China

[Abstract] To explore the clinical characteristics and gene mutation features of 3β-hydroxysteroid dehydrogenase （3β-HSD） deficiency in children to provide ideas for clinical diagnosis and treatment， this paper analyzes the clinical characteristics， hormone levels detection results and gene mutations of a child with 3β-HSD deficiency in the department of genetics and endocrinology of Guangzhou Women and Children Medical Center， and relevant literatures were reviewed. In this case， the child visited doctor for skin hyperpigmentation and clitorimegaly. B-ultrasound showed uterine， ovarian tissue. The karyotype is 46XX. The hormone levels showed rising of blood adrenocorticotrophic hormone （ACTH）， decrease of blood cortisol （F）， and increase of dehydroepiandrosterone sulfate （DHEAs）. HSD3B2 gene homozygous missense mutation was due to the amino acid at position 228 changing from valine to methionine. Children with 3β-HSD deficiency may exhibit salt wasting phenotype and masculinization， which are not easily differentiated from other types of congenital adrenal hyperplasia. Increased △5 steroids and increase of △5/Δ4 steroids suggest possible 3β-HSD deficiency， which can be further confirmed by genetic testing.

[Key words] 3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency； HSD3B2 gene； Mutation； Adrenal hyperplasia

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一組腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑中酶缺陷引起的疾病，屬常染色體隱性遺傳病。3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶（3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency，3β-HSD）缺乏癥是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥中較為罕見(jiàn)的一類(lèi)，是由于3β-HSDⅡ基因突變所致。該酶缺乏時(shí)醛固酮、皮質(zhì)醇、睪酮合成均受阻，男孩出現(xiàn)假兩性畸形；女孩出生時(shí)出現(xiàn)陰蒂肥大、輕度男性化現(xiàn)象。由于醛固酮分泌低下，在新生兒期即發(fā)生失鹽、脫水癥狀。目前國(guó)外報(bào)道該類(lèi)疾病40余例，本文報(bào)道1例患兒生后因失鹽、脫水診斷為CAH，基因確診為3β-HSD缺乏癥患兒，分析其臨床特點(diǎn)及激素水平，探討其分子遺傳學(xué)機(jī)制，探討本病的診斷及治療，從而提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，女，3歲，嘴唇黑3年余，牙齦黑半年于2015年11月入院?；純河谏蠹窗l(fā)現(xiàn)嘴唇色黑，未予重視，其后皮膚顏色逐漸變深，褶皺處最明顯。半年前摔傷后發(fā)現(xiàn)牙齦黑，仍未處理，因患兒嘴唇、皮膚明顯變黑，遂來(lái)我院就診?；純荷蠹兡溉槲桂B(yǎng)，無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉、乏力，抽搐等失鹽表現(xiàn)?；純合礕2 P1，足月出生，父母身體健康，非近親婚配，有一妹妹，現(xiàn)1歲，身體健康。體格檢查：神志清，精神、反應(yīng)好，體重：14.5 kg，身長(zhǎng)：110.3 cm，頭圍：44 cm，全身皮膚黝黑，褶皺處明顯，嘴唇黑，稍干燥，牙齦黑，咽部無(wú)充血，雙側(cè)乳房B1期，乳暈色素沉著，陰蒂肥大2.1 cm×0.9 cm，尿道口與陰道口分開(kāi)。

1.2 輔助檢查

血鉀4.08 mmol/L（參考值3.4～5.7 mmol/L），鈉133.1 mmol/L（參考值138～144 mmol/L）；睪酮1.92 nmol/L（參考值0～0.7 nmol/L）、雄烯二酮7.60 nmol/L（參考值1.0～11.5 nmol/L）、硫酸脫氫表雄酮37.24 μmol/L（參考值0.95～11.67 μmoL/L）、皮質(zhì)醇133.37 nmol/L（參考值118.6～618 nmol/L）；促腎上腺皮質(zhì)激素>278.00 pmol/L（參考值0～10.12 pmol/L）；LH<0.07 IU/L，F(xiàn)SH<0.3 IU/L；醛固酮 43.49 pg/ml（臥位12～150 pg/ml），17-羥孕酮≤1.0 nmol/L（參考值<30.0 nmol/L），孕酮 25.9 nmol/L （參考值0～4.5 nmol/L）。染色體46XX。骨齡相當(dāng)于女性4歲左右水平。盆腔B超：子宮，卵巢回聲。腎上腺B超未見(jiàn)異常。

1.3 基因檢測(cè)

取患兒及其父母外周血2 ml，提取基因組DNA。采用PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法對(duì)CYP21A2基因及HSD3B2 基因進(jìn)行測(cè)序分析。CYP21A2基因檢測(cè)未見(jiàn)致病突變。對(duì)HSD3B2 基因直接測(cè)序發(fā)現(xiàn)存在C.682 G>A純合突變，突變分別來(lái)自其父母，為第228位氨基酸由纈氨酸變?yōu)榧琢虬彼幔▓D1，封四）。經(jīng)Provean和PolyPhen2軟件預(yù)測(cè)為致病性。

2討論

3β-HSD缺乏癥是CAH比較少見(jiàn)的原因之一，人類(lèi)發(fā)病率為1/1000 000[1]，在所有CAH患者中所占比例<5%[2]。3β-HSD基因定位于1號(hào)染色體短臂（1p13.1），主要包括Ⅰ型和Ⅱ型兩種類(lèi)型，分別由HSD3B1和HSD3B2基因編碼合成，HSD3B1基因主要在胎盤(pán)、皮膚及乳腺組織中表達(dá)，目前在人類(lèi)尚無(wú)HSD3B1基因突變報(bào)道[3]，HSD3B2基因幾乎僅在腎上腺、睪丸和卵巢組織中表達(dá)，兩者蛋白序列有93.5%的同源性[4]。經(jīng)典型的3β-HSD缺乏癥是由HSD3B2基因（MIM 201810）突變所致。3β-HSD的生理作用是催化△5類(lèi)固醇（孕烯醇酮、17-羥孕烯醇酮和脫氫表雄酮（DHEA）合成為活性較強(qiáng)的△4類(lèi)固醇（孕酮、17-羥孕酮和雄烯二酮）。3β-HSD缺乏癥是由HSD3B2基因突變導(dǎo)致Ⅱ型同工酶缺陷，使△5類(lèi)固醇向△4類(lèi)固醇轉(zhuǎn)變過(guò)程受阻，△5/△4類(lèi)固醇比例增高，使醛固酮、皮質(zhì)醇及性激素合成均受阻，DHEA增加，尿中類(lèi)固醇排出量增多。臨床上可依據(jù)患者腎上腺皮質(zhì)功能減退及外生殖器異常的程度將3β-HSD缺乏癥分為經(jīng)典型與非經(jīng)典型。經(jīng)典型可分為失鹽型和非失鹽型。

本例患兒自生后即發(fā)現(xiàn)皮膚色素沉著，陰蒂肥大，但無(wú)惡心、嘔吐、脫水等表現(xiàn)未予重視，因色素沉著逐漸加重來(lái)就診。因失鹽癥狀不明顯拖延了患兒就診時(shí)間。結(jié)合其生化表現(xiàn)ACTH顯著升高，血皮質(zhì)醇合成不足，臨床診斷為CAH。根據(jù)其臨床表現(xiàn)首先考慮最常見(jiàn)的21-羥化酶缺乏癥，給予糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素替代治療。行CYP21A2基因檢測(cè)未見(jiàn)致病突變。再次分析其類(lèi)固醇激素譜，ACTH增高時(shí)，僅DHEA增高而其下游產(chǎn)物雄烯二酮、睪酮水平均沒(méi)有相應(yīng)增高，提示催化DHEA 轉(zhuǎn)化為AND 的3β-HSD缺乏。進(jìn)一步行HSD3B2基因檢測(cè)證實(shí)3β-HSD缺乏癥診斷?！?/△4類(lèi)固醇基礎(chǔ)比值增高及ACTH激發(fā)后進(jìn)一步增高是3β-HSD缺乏癥區(qū)別于21-羥化酶缺乏癥的主要鑒別點(diǎn)。本患兒生化數(shù)據(jù)顯示，亞臨床失鹽可能是由于醛固酮生物合成受限，而代之腎素合成能力高。在3β-HSD缺乏癥時(shí)，失鹽的嚴(yán)重程度通常與體外酶活性成正相關(guān)[5]，而基因突變致蛋白結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性與酶活性降低有關(guān)[6]。其臨床表型取決于突變基因編碼的酶蛋白活性，有研究表明突變基因編碼的3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶殘余活性為2.0%～11.9% 時(shí)，即可合成足夠量的醛固酮，表現(xiàn)為非失鹽型[7]。男性患兒由于腎上腺和睪丸內(nèi)Ⅱ型3β羥類(lèi)固醇脫氫酶活性降低，使雄激素合成生成不足，可有不同程度的外生殖器發(fā)育不良，表現(xiàn)為出生時(shí)外生殖器難辨，有小陰莖、尿道下裂等。女性患兒由于大量的DHEA在外周轉(zhuǎn)化為活性較強(qiáng)的雄激素，可產(chǎn)生輕度至中度的男性化，表現(xiàn)為陰蒂肥大，陰毛早現(xiàn)[8]。目前關(guān)于3β-HSD缺乏癥的報(bào)道較少。劉彥玲等[9]報(bào)道2例染色體核型46，XY經(jīng)典非失鹽型3β-HSD 缺乏癥患者，出生時(shí)即有嚴(yán)重的外生殖器畸形，同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)功能不足。Bizzarri等[10]報(bào)道1例患兒染色體為46，XY，表現(xiàn)為小陰莖，會(huì)陰型尿道下裂，但無(wú)明顯色素沉著的患兒。黃永蘭等[11]報(bào)道1例13歲女性失鹽型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥伴反復(fù)卵巢囊腫患兒進(jìn)行HSD3B2基因分析，確診為經(jīng)典失鹽型3β-HSD缺乏癥。由于3β-HSD缺乏癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易與其他類(lèi)型的腎上腺皮質(zhì)增生癥相混淆，了解罕見(jiàn)類(lèi)型CAH的分子遺傳學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)，有助于患者及時(shí)正確診斷及治療[12]。

迄今為止發(fā)現(xiàn)HSD3B2基因包含4個(gè)外顯子，基因全長(zhǎng)7.88 kb。HSD3B2基因編碼372個(gè)氨基酸，4個(gè)功能域，具有輔因子結(jié)合結(jié)構(gòu)域，配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域，底物結(jié)構(gòu)域，NAD結(jié)合結(jié)構(gòu)域和跨膜結(jié)構(gòu)域。在氨基酸第79～89位和第283～310位處發(fā)現(xiàn)兩個(gè)膜相關(guān)區(qū)域。據(jù)報(bào)道氨基酸第154～158位和第269～273位具有催化活性。蛋白質(zhì)的C末端部分（第61位氨基酸的區(qū)域）的功能仍有待闡明。由于HSD3B2基因的C末端在不同的哺乳動(dòng)物物種中是保守的，因此對(duì)于酶功能整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性而言可能有重要意義。HSD3B2基因突變有40余種，主要包括點(diǎn)突變和插入/缺失突變[13]。85%以上點(diǎn)突變位于Ⅳ號(hào)外顯子，提示Ⅳ號(hào)外顯子是HSD3B2基因變異的好發(fā)部位。該患兒HSD382基因存在純合錯(cuò)義突變 C.682 G>A（p.Val228 Met），突變分別來(lái)自父母，經(jīng)Provean和PolyPhen2軟件預(yù)測(cè)為致病性。