張振輝 洪永俊 胡明云

[摘要]目的 探討改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)修復(fù)面頸部大面積瘢痕的應(yīng)用效果。方法 選取我院2016年5月～2017年7月收治的82例面頸部大面積瘢痕患者作為研究對象，按照單雙數(shù)隨機分為常規(guī)組（41例，單數(shù)）與改良組（41例，雙數(shù)）。常規(guī)組采用傳統(tǒng)背闊肌皮瓣方法，改良組采用改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)。觀察兩組患者的肩功能、不良反應(yīng)情況皮瓣存活情況以及患者自我滿意度。結(jié)果 改良組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，皮瓣回縮率、壞死率低于常規(guī)組，治療總滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的肩功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)在修復(fù)面頸部大面積瘢痕中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改良胸背動脈穿支皮瓣；面頸部大面積瘢痕；肩功能；傳統(tǒng)背闊肌皮瓣；皮瓣存活率

[中圖分類號] R659 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0070-03

Clinical effect of modified dorsal thoracic artery perforator flap for repairing large area scar in face and neck

ZHANG Zhen-hui HONG Yong-jun HU Ming-yun RUAN Cai-zheng WU Xiu-feng

People′s Hospital of Yangchun City in Guangdong Province， Yangchun 529600， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified dorsal thoracic artery perforator flap for the repair of large area scar in face and neck. Methods From May 2016 to July 2017， 82 patients with large facial and neck scar were selected and randomly divided into the routine group （41 cases， singular number） and the modified group （41 cases， even number）. The traditional latissimus dorsi flap was used in the routine group， and the modified dorsal thoracic artery perforator flap was used in the modified group. Shoulder function， adverse reaction， flap survival and self-satisfaction were compared between the two groups. Results The incidence of adverse reactions in the modified group was lower than that in the routine group， and the skin flap retraction rate， The necrosis rate was lower than that of routine group， the total satisfaction in the modified group were significantly higher than those in the routine group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the shoulder function score between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion The modified dorsal thoracic artery perforator flap is effective in the repair of large area scar in face and neck. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Modified dorsal thoracic artery perforator flap； Face and neck scar； Shoulder function； Traditional latissimus dorsi myocutaneous flap； Flap survival rate

瘢痕是患者在日常生活中皮膚受到創(chuàng)傷而出現(xiàn)外觀形態(tài)以及組織病理學(xué)改變的皮膚創(chuàng)傷疾病名稱，也是人體皮膚創(chuàng)傷修復(fù)過程中留下的傷痕。人體的皮膚受到割傷、燒傷、外傷、手術(shù)切割等損傷容易導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生[1]。瘢痕生長會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，時間越久，范圍越大就越危險，例如功能活動障礙、外形破壞，這會給患者帶來自卑感，造成精神痛苦。臨床上治療瘢痕有多種方法，常用的有激光治療、切割游離植皮術(shù)以及切除皮瓣移植術(shù)等[2]。本研究對72例面頸部大面積瘢痕患者采用改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)進行修復(fù)，觀察患者的修復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年7月收治的82例面頸部大面積瘢痕患者作為研究對象，按照單雙數(shù)隨機分為常規(guī)組（41例，單數(shù)）與改良組（41例，雙數(shù)）。所有患者經(jīng)檢查符合面頸部大面積瘢痕臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且簽署知情同意書。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①面頸部均為火焰燒傷、燙傷遺留瘢痕者；②病程不超過2年者；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患有嚴(yán)重肝臟、心腦血管等相關(guān)疾病者；②血運組織異常或凝血功能障礙者；③精神疾病或腦神經(jīng)功能障礙者。常規(guī)組患者中，男20例，女21例；年齡23～52歲，平均（34.26±3.20）歲；病程3～14個月，平均（7.49±1.74）個月。改良組患者中，男19例，女22例；年齡25～56歲，平均（33.45±2.89）歲；病程4～13個月，平均（8.66±1.41）個月。兩組的性別、年齡以及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對所有患者進行術(shù)前麻醉，待患者意識模糊、肌肉放松后，分別對常規(guī)組和改良組進行背闊肌皮瓣移植、改良胸背動脈穿支皮瓣移植手術(shù)治療。常規(guī)組患者采用背闊肌皮瓣修復(fù)，對患者的瘢痕情況選擇帶蒂縫合或游離移植，術(shù)后對患者進行抗凝、消毒等措施。

改良組患者接受改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)，具體如下。①設(shè)計皮瓣：在手術(shù)前標(biāo)記胸背動脈的體表投影線，先引導(dǎo)患者側(cè)躺后使用上肢向內(nèi)收縮，直至觸及到背闊肌前緣，然后在腋窩下中點開始劃線標(biāo)記至同側(cè)髂后上棘，并在標(biāo)線旁內(nèi)側(cè)2 cm的地方畫1條標(biāo)記線，兩條線須對稱平行。對患者胸背動脈的走行以及穿支的位置采用多普勒探測儀進行探測，探測儀響聲大的第一聲開始標(biāo)記穿支位置，并依次標(biāo)記到第3個位置，在邊緣標(biāo)注術(shù)中切取。以皮瓣中上部穿支位置為中心，設(shè)計合適患者瘢痕面積的橢圓形皮瓣。②手術(shù)步驟：開始手術(shù)時先切開標(biāo)記好的皮瓣邊緣，從前緣開一個大小為1～2 cm切割口，并在內(nèi)側(cè)深處1～2 cm的地方切割，直至將血管穿支安插進皮瓣后，保護好穿支。然后沿著設(shè)計的標(biāo)記線進行切割皮瓣，從皮下組織層由內(nèi)往外掀出背闊肌，記清胸背動脈主干、內(nèi)外側(cè)和神經(jīng)后，在穿支邊緣半徑為1～2 cm的地方將胸背筋膜切割，并保留背闊肌肌束適合的寬度，其次在肌肉深淺面聯(lián)合分離含有穿支血管蒂的肌袖，采用雙極電凝和肌肉包扎處理沿途細(xì)小分支，將胸背神經(jīng)分離并采取保護手段保留在供區(qū)，最后將分離皮瓣由胸背動脈外側(cè)至支起始部后，開始斷蒂。蒂斷之前檢查皮瓣真皮下血供情況，然后斷蒂并將皮下淺筋膜脂肪進行均勻薄膜操作，轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)切面，供區(qū)切面直接進行縫合或皮片移植。③移植術(shù)后：對患者進行抗炎、消毒、抗血管痙攣以及抗凝措施，觀察兩組的皮瓣血運情況。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的肩功能評分、不良反應(yīng)情況、皮瓣存活情況及治療滿意度，采用ROM評分對患者的肩功能進行評價，包括肩外展、前屈、外旋等項目，總分為25分，越接近滿分說明肩功能恢復(fù)越優(yōu)。采用我院自制的滿意評價表記錄和比較患者的自我滿意度，總分為100分，90～100分為非常滿意；70～<90分為滿意，50～<70分為一般，<50分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肩功能評分的比較

兩組患者治療前及治療后的肩功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的肩功能評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者皮瓣存活情況的比較

改良組的皮瓣回縮率和皮瓣壞死率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者總滿意度的比較

改良組的總滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)情況比較

改良組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

瘢痕是人體皮膚因多種因素?fù)p傷而出現(xiàn)的痕跡，表淺性的臨床表現(xiàn)為皮膚表面粗糙、皮膚色素深淺不一，嚴(yán)重者會出現(xiàn)腫塊、局部瘙癢或疼痛、表面顏色紫紅或深紅且不平坦[5]，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)部位功能活動障礙。瘢痕分有增生性瘢痕、萎縮性瘢痕以及瘢痕疙瘩。增生性瘢痕會持續(xù)性生長發(fā)生病變或潰爛，導(dǎo)致皮膚毛囊腺體壞死。面頸部大面積瘢痕對患者的面部美觀帶來影響，造成患者心理負(fù)擔(dān)[6]。萎縮性瘢痕會出現(xiàn)痙攣收縮和功能障礙，對于面頸部瘢痕，可影響患者頸部活動以及語言功能障礙。

本研究探討改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)對面頸部大面積瘢痕患者的修復(fù)效果[7]，以傳統(tǒng)背闊肌修復(fù)作為參考，本研究結(jié)果顯示改良組與常規(guī)組的肩功能比較無差異（P>0.05）；改良組的皮瓣回縮率和壞死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。選擇軟組織作為供區(qū)，穿支皮瓣較薄，且面積小，容易導(dǎo)致皮瓣移植后出現(xiàn)回縮和壞死。采用改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)不會對肩功能造成影響，還克服了薄皮瓣移植的局限性和不良性，且修復(fù)效果良好。改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)能夠使血供情況保持正常和穩(wěn)定，還能利用較長的血管蒂對缺損的面頸部進行有效修復(fù)[8-9]。

改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)的皮瓣供區(qū)隱蔽性好，不會影響面頸部修復(fù)后的感官效果，本研究數(shù)據(jù)顯示，改良組患者的滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)的供區(qū)部位切取皮瓣后，能夠直接縫合，具有降低供區(qū)影響的作用[10-12]，還能縮短手術(shù)時間，降低切口感染發(fā)生率。改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)前的手術(shù)定位較未改良的要簡單，在穿支血管分離時快捷簡易。以往胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)會用顯微鏡檢查胸背動脈肌皮穿支，使手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時間增加，耗費精力；而改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)則是通過用手指觸及搏動者[13-14]，測量并保留2 cm寬肌束促使周圍穿支安全，如動脈無搏動現(xiàn)象，則采用5 cm肌束保全周圍穿支。此做法不僅使解剖穿支得到保護，而且可避免損傷。本研究數(shù)據(jù)顯示，改良組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改良胸背動脈穿支皮瓣對患者解剖后的供區(qū)穿支血管解剖后無變化[15]，一定寬范圍的肌肉蒂能夠保障皮瓣血供正常，增加皮瓣的切取范圍，損傷小，改良胸背動脈穿支皮瓣移植較未改良移植術(shù)有一定的合理性與突破性。

綜上所述，在修復(fù)面頸部大面積瘢痕中，兩種手術(shù)對患者的肩功能無影響，改良胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)相比于傳統(tǒng)背闊肌皮瓣移植，修復(fù)效果優(yōu)，對難以修復(fù)的創(chuàng)面或是具有輕薄的局限性創(chuàng)面，不但能有效進行修復(fù)，還能改善美觀，而且皮瓣存活率高，不良反應(yīng)少，是臨床治療瘢痕的理想選擇之一。

[參考文獻]

[1]馮登超，武斌，楊喜明.胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)面頸部大面積瘢痕的臨床療效[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：487-489.

[2]王愛武，楊壯群.擴張胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕遠期療效觀察[J].中國醫(yī)療美容，2016，6（11）：31-33.

[3]尹玉鳳，熊竹友，李光早，等.改良胸背動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，42（4）：437-440.

[4]黃雄杰，劉昌雄，劉鳴江，等.胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)小兒足踝皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（1）：20-22.

[5]孫濤，王曉峰，周堅龍，等.胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損35例[J].中華顯微外科雜志，2016，39（3）：221-224.

[6]龐夢茹，肖海濤，王懷勝，等.應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)手掌重度瘢痕攣縮畸形的臨床分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016， 30（3）：382-384.

[7]廖瑞真，劉舜輝，劉倚河.彩色多普勒超聲在胸背動脈穿支移植皮瓣的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（8）：572-573.

[8]吳丹鳳.胸背動脈穿支擴張皮瓣游離移植修復(fù)面頸部大面積瘢痕的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（30）：29-31.

[9]陳國雙，陳思思，呂英，等.擴張后胸三角皮瓣在面頸部大面積瘢痕攣縮畸形整復(fù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（4）：74-76.

[10]李新生.擴張超薄穿支皮瓣在修復(fù)面頸部大面積瘢痕畸形及皮膚缺損中的價值[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2018，31（9）：1328-1329.

[11]張有紅.腓動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的臨床療效[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2018，3（3）：95-96.

[12]趙卓偉，霍君藝，李軍，等.腓動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手足皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2017， 28（10）：592-595.

[13]張曄，習(xí)耀峰，陳榮，等.擴張超薄穿支皮瓣在修復(fù)面頸部大面積瘢痕畸形及皮膚缺損中的價值[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（2）：266-268.

[14]彭海仙，陳明志，廖金平，等.擴張后胸三角皮瓣治療修復(fù)因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形效果分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（5）：295-297.

[15]孫廣峰，聶開瑜，祁建平，等.腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)前足背側(cè)創(chuàng)面的研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30（3）：378-381.

（收稿日期：2018-11-30 本文編輯：祁海文）