張振輝 洪永俊 胡明云

[摘要]目的 探討改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)修復(fù)面頸部大面積瘢痕的應(yīng)用效果。方法 選取我院2016年5月～2017年7月收治的82例面頸部大面積瘢痕患者作為研究對(duì)象，按照單雙數(shù)隨機(jī)分為常規(guī)組（41例，單數(shù)）與改良組（41例，雙數(shù)）。常規(guī)組采用傳統(tǒng)背闊肌皮瓣方法，改良組采用改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)。觀察兩組患者的肩功能、不良反應(yīng)情況皮瓣存活情況以及患者自我滿意度。結(jié)果 改良組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，皮瓣回縮率、壞死率低于常規(guī)組，治療總滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的肩功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)在修復(fù)面頸部大面積瘢痕中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣；面頸部大面積瘢痕；肩功能；傳統(tǒng)背闊肌皮瓣；皮瓣存活率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R659 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0070-03

Clinical effect of modified dorsal thoracic artery perforator flap for repairing large area scar in face and neck

ZHANG Zhen-hui HONG Yong-jun HU Ming-yun RUAN Cai-zheng WU Xiu-feng

People′s Hospital of Yangchun City in Guangdong Province， Yangchun 529600， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified dorsal thoracic artery perforator flap for the repair of large area scar in face and neck. Methods From May 2016 to July 2017， 82 patients with large facial and neck scar were selected and randomly divided into the routine group （41 cases， singular number） and the modified group （41 cases， even number）. The traditional latissimus dorsi flap was used in the routine group， and the modified dorsal thoracic artery perforator flap was used in the modified group. Shoulder function， adverse reaction， flap survival and self-satisfaction were compared between the two groups. Results The incidence of adverse reactions in the modified group was lower than that in the routine group， and the skin flap retraction rate， The necrosis rate was lower than that of routine group， the total satisfaction in the modified group were significantly higher than those in the routine group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the shoulder function score between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion The modified dorsal thoracic artery perforator flap is effective in the repair of large area scar in face and neck. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Modified dorsal thoracic artery perforator flap； Face and neck scar； Shoulder function； Traditional latissimus dorsi myocutaneous flap； Flap survival rate

瘢痕是患者在日常生活中皮膚受到創(chuàng)傷而出現(xiàn)外觀形態(tài)以及組織病理學(xué)改變的皮膚創(chuàng)傷疾病名稱(chēng)，也是人體皮膚創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中留下的傷痕。人體的皮膚受到割傷、燒傷、外傷、手術(shù)切割等損傷容易導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生[1]。瘢痕生長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，時(shí)間越久，范圍越大就越危險(xiǎn)，例如功能活動(dòng)障礙、外形破壞，這會(huì)給患者帶來(lái)自卑感，造成精神痛苦。臨床上治療瘢痕有多種方法，常用的有激光治療、切割游離植皮術(shù)以及切除皮瓣移植術(shù)等[2]。本研究對(duì)72例面頸部大面積瘢痕患者采用改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)，觀察患者的修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年7月收治的82例面頸部大面積瘢痕患者作為研究對(duì)象，按照單雙數(shù)隨機(jī)分為常規(guī)組（41例，單數(shù)）與改良組（41例，雙數(shù)）。所有患者經(jīng)檢查符合面頸部大面積瘢痕臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①面頸部均為火焰燒傷、燙傷遺留瘢痕者；②病程不超過(guò)2年者；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患有嚴(yán)重肝臟、心腦血管等相關(guān)疾病者；②血運(yùn)組織異?；蚰δ苷系K者；③精神疾病或腦神經(jīng)功能障礙者。常規(guī)組患者中，男20例，女21例；年齡23～52歲，平均（34.26±3.20）歲；病程3～14個(gè)月，平均（7.49±1.74）個(gè)月。改良組患者中，男19例，女22例；年齡25～56歲，平均（33.45±2.89）歲；病程4～13個(gè)月，平均（8.66±1.41）個(gè)月。兩組的性別、年齡以及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前麻醉，待患者意識(shí)模糊、肌肉放松后，分別對(duì)常規(guī)組和改良組進(jìn)行背闊肌皮瓣移植、改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植手術(shù)治療。常規(guī)組患者采用背闊肌皮瓣修復(fù)，對(duì)患者的瘢痕情況選擇帶蒂縫合或游離移植，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗凝、消毒等措施。

改良組患者接受改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)，具體如下。①設(shè)計(jì)皮瓣：在手術(shù)前標(biāo)記胸背動(dòng)脈的體表投影線，先引導(dǎo)患者側(cè)躺后使用上肢向內(nèi)收縮，直至觸及到背闊肌前緣，然后在腋窩下中點(diǎn)開(kāi)始劃線標(biāo)記至同側(cè)髂后上棘，并在標(biāo)線旁?xún)?nèi)側(cè)2 cm的地方畫(huà)1條標(biāo)記線，兩條線須對(duì)稱(chēng)平行。對(duì)患者胸背動(dòng)脈的走行以及穿支的位置采用多普勒探測(cè)儀進(jìn)行探測(cè)，探測(cè)儀響聲大的第一聲開(kāi)始標(biāo)記穿支位置，并依次標(biāo)記到第3個(gè)位置，在邊緣標(biāo)注術(shù)中切取。以皮瓣中上部穿支位置為中心，設(shè)計(jì)合適患者瘢痕面積的橢圓形皮瓣。②手術(shù)步驟：開(kāi)始手術(shù)時(shí)先切開(kāi)標(biāo)記好的皮瓣邊緣，從前緣開(kāi)一個(gè)大小為1～2 cm切割口，并在內(nèi)側(cè)深處1～2 cm的地方切割，直至將血管穿支安插進(jìn)皮瓣后，保護(hù)好穿支。然后沿著設(shè)計(jì)的標(biāo)記線進(jìn)行切割皮瓣，從皮下組織層由內(nèi)往外掀出背闊肌，記清胸背動(dòng)脈主干、內(nèi)外側(cè)和神經(jīng)后，在穿支邊緣半徑為1～2 cm的地方將胸背筋膜切割，并保留背闊肌肌束適合的寬度，其次在肌肉深淺面聯(lián)合分離含有穿支血管蒂的肌袖，采用雙極電凝和肌肉包扎處理沿途細(xì)小分支，將胸背神經(jīng)分離并采取保護(hù)手段保留在供區(qū)，最后將分離皮瓣由胸背動(dòng)脈外側(cè)至支起始部后，開(kāi)始斷蒂。蒂斷之前檢查皮瓣真皮下血供情況，然后斷蒂并將皮下淺筋膜脂肪進(jìn)行均勻薄膜操作，轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)切面，供區(qū)切面直接進(jìn)行縫合或皮片移植。③移植術(shù)后：對(duì)患者進(jìn)行抗炎、消毒、抗血管痙攣以及抗凝措施，觀察兩組的皮瓣血運(yùn)情況。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的肩功能評(píng)分、不良反應(yīng)情況、皮瓣存活情況及治療滿意度，采用ROM評(píng)分對(duì)患者的肩功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括肩外展、前屈、外旋等項(xiàng)目，總分為25分，越接近滿分說(shuō)明肩功能恢復(fù)越優(yōu)。采用我院自制的滿意評(píng)價(jià)表記錄和比較患者的自我滿意度，總分為100分，90～100分為非常滿意；70～<90分為滿意，50～<70分為一般，<50分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肩功能評(píng)分的比較

兩組患者治療前及治療后的肩功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的肩功能評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者皮瓣存活情況的比較

改良組的皮瓣回縮率和皮瓣壞死率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者總滿意度的比較

改良組的總滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)情況比較

改良組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

瘢痕是人體皮膚因多種因素?fù)p傷而出現(xiàn)的痕跡，表淺性的臨床表現(xiàn)為皮膚表面粗糙、皮膚色素深淺不一，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腫塊、局部瘙癢或疼痛、表面顏色紫紅或深紅且不平坦[5]，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)部位功能活動(dòng)障礙。瘢痕分有增生性瘢痕、萎縮性瘢痕以及瘢痕疙瘩。增生性瘢痕會(huì)持續(xù)性生長(zhǎng)發(fā)生病變或潰爛，導(dǎo)致皮膚毛囊腺體壞死。面頸部大面積瘢痕對(duì)患者的面部美觀帶來(lái)影響，造成患者心理負(fù)擔(dān)[6]。萎縮性瘢痕會(huì)出現(xiàn)痙攣收縮和功能障礙，對(duì)于面頸部瘢痕，可影響患者頸部活動(dòng)以及語(yǔ)言功能障礙。

本研究探討改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)對(duì)面頸部大面積瘢痕患者的修復(fù)效果[7]，以傳統(tǒng)背闊肌修復(fù)作為參考，本研究結(jié)果顯示改良組與常規(guī)組的肩功能比較無(wú)差異（P>0.05）；改良組的皮瓣回縮率和壞死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。選擇軟組織作為供區(qū)，穿支皮瓣較薄，且面積小，容易導(dǎo)致皮瓣移植后出現(xiàn)回縮和壞死。采用改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)不會(huì)對(duì)肩功能造成影響，還克服了薄皮瓣移植的局限性和不良性，且修復(fù)效果良好。改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)能夠使血供情況保持正常和穩(wěn)定，還能利用較長(zhǎng)的血管蒂對(duì)缺損的面頸部進(jìn)行有效修復(fù)[8-9]。

改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)的皮瓣供區(qū)隱蔽性好，不會(huì)影響面頸部修復(fù)后的感官效果，本研究數(shù)據(jù)顯示，改良組患者的滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)的供區(qū)部位切取皮瓣后，能夠直接縫合，具有降低供區(qū)影響的作用[10-12]，還能縮短手術(shù)時(shí)間，降低切口感染發(fā)生率。改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)前的手術(shù)定位較未改良的要簡(jiǎn)單，在穿支血管分離時(shí)快捷簡(jiǎn)易。以往胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)會(huì)用顯微鏡檢查胸背動(dòng)脈肌皮穿支，使手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)間增加，耗費(fèi)精力；而改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)則是通過(guò)用手指觸及搏動(dòng)者[13-14]，測(cè)量并保留2 cm寬肌束促使周?chē)┲О踩?，如?dòng)脈無(wú)搏動(dòng)現(xiàn)象，則采用5 cm肌束保全周?chē)┲А４俗龇ú粌H使解剖穿支得到保護(hù)，而且可避免損傷。本研究數(shù)據(jù)顯示，改良組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)患者解剖后的供區(qū)穿支血管解剖后無(wú)變化[15]，一定寬范圍的肌肉蒂能夠保障皮瓣血供正常，增加皮瓣的切取范圍，損傷小，改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植較未改良移植術(shù)有一定的合理性與突破性。

綜上所述，在修復(fù)面頸部大面積瘢痕中，兩種手術(shù)對(duì)患者的肩功能無(wú)影響，改良胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)相比于傳統(tǒng)背闊肌皮瓣移植，修復(fù)效果優(yōu)，對(duì)難以修復(fù)的創(chuàng)面或是具有輕薄的局限性創(chuàng)面，不但能有效進(jìn)行修復(fù)，還能改善美觀，而且皮瓣存活率高，不良反應(yīng)少，是臨床治療瘢痕的理想選擇之一。

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（收稿日期：2018-11-30 本文編輯：祁海文）