孫玉娜 劉亞 張寧

【摘要】室間隔穿孔是AMI時(shí)發(fā)生于室間隔的心肌破裂，形成室間隔缺損，是AMI的嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥之一。出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可迅速發(fā)展至心力衰竭，乃至心源性休克，預(yù)后極差，病死率很高。室間隔穿孔多發(fā)生在AMI后一周內(nèi)。超聲心動(dòng)圖是檢查室間隔穿孔的理想方法。二維超聲可直接觀察到破裂的室間隔，彩色多普勒可顯示室間隔缺損所致的異常左向右分流。

【關(guān)鍵詞】冠心??；心肌梗死；室間隔穿孔；室壁瘤；超聲心動(dòng)圖

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.9..01

1 病例資料

患者男性，66歲，主因間斷胸悶、胸痛10余年加重7天入院。急查心電圖示：近期前壁心肌梗死V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波異常。生化：CK 116 U/L，CKMB 28 U/L，cTnI 0.28 ng/mL。查體：于胸骨左緣第3-4肋間可聞及收縮期4/6級(jí)吹風(fēng)樣粗糙性雜音。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示：符合心肌梗塞樣改變：左室前壁及前間壁中下段、左室心尖部變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減低，未見(jiàn)明顯收縮期增厚率；左室心尖部變薄，厚約5.2 mm，局部呈瘤樣向外膨出，呈矛盾運(yùn)動(dòng)——室壁瘤形成；CDFI：室間隔近心尖段可探及左向右過(guò)隔血流，彩束寬約7.5 mm（圖1），峰值流速360 cm/s，壓差52 mmHg（圖2）。

2 討 論

室間隔穿孔是急性心肌梗死后一種罕見(jiàn)并且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖近年來(lái)發(fā)生率有所下降，但室間隔穿孔的致死率仍然較高；心肌梗死的并發(fā)癥包括室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂功能失調(diào)或斷裂等[1]。室間隔穿孔的發(fā)生率約占AMI患者的1%，可發(fā)生于室間隔的任何部位，可發(fā)生于前壁或下壁梗死，破裂口通常為單發(fā)，大小不等。下壁梗死可合并室間隔穿孔，病死率高[2]。

二維超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒顯像及技術(shù)是診斷室間隔穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)。室間隔穿孔通?？娠@示與室間隔缺損相似的超聲表現(xiàn)，變現(xiàn)為左心室擴(kuò)大，受累部位室間隔變薄、運(yùn)動(dòng)減弱或消失，局部室間隔膨出、連續(xù)中斷，多普勒檢查可檢出經(jīng)室間隔的左向右分流血流。超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)不但可明確心肌梗死后室間隔穿孔的相關(guān)診斷，還可判斷影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，例如左室收縮功能情況及左向右分流量的大小[3]。

超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)需注意鑒別室間隔穿孔與先天性室間隔缺損，先天性室間隔缺損的患者自幼心臟聽(tīng)診有雜音，心臟超聲檢查時(shí)可探及室間隔回聲連續(xù)中斷，但室壁厚度未見(jiàn)明顯異常，無(wú)室間隔室壁運(yùn)動(dòng)明顯異常。而急性心肌梗死后引起的室間隔穿孔患者則均有心肌梗死病史及心肌梗死的相關(guān)癥狀。

AMI合并室間隔穿孔多見(jiàn)于老年人，本例患者的臨床癥狀典型。因此，如AMI后突發(fā)胸骨左緣9-4肋間粗糙的收縮期雜音，臨床懷疑并發(fā)室間隔穿孔時(shí)，需仔細(xì)掃查能夠顯示室間隔的各個(gè)切面，注意心肌變薄、有節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙的部位是否有連續(xù)的回聲失落及心肌結(jié)構(gòu)紊亂。在此基礎(chǔ)上用彩色多普勒顯示有無(wú)收縮期五彩血流束經(jīng)此處由左室流向右室，同時(shí)用連續(xù)多普勒取樣顯示有高流速湍流頻譜即可明確診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] Wang C，Jing QM，Shuang W L，et a1.Clinical Analysis of Acute Myocardial Infarction Combined With Ventricular Septal Rupture [J].Journal of the American College of Cardiology，2017，70（16）：C108.

[2] Behram M，Yogita R，Mohammed HK，et a1.Ventricular septal rupture post-acute myocardial infarction：a unique clinical conundrum[J].Journal of the American College of Cardiology，2018，71（11Suppl）：A2394.

[3] Eduardo J FU，Bárbara C，Rodolfo SA，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J].Cardiocore，2017，52（4）：173-174.

本文編輯：劉欣悅