陳婷 陸建芳

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征屬于心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌及咽喉疾病等源頭性疾病，在臨床中也受到廣泛關(guān)注。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者來(lái)說(shuō)，采用持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療方式具有顯著效果，對(duì)緩解患者嗜睡、恢復(fù)記憶力及改善各項(xiàng)睡眠指標(biāo)方面均有顯著效果，可作為心血管等內(nèi)科疾病的輔助治療方法，也可使患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥得到有效控制，治療安全性高。此次研究主要是探討分析持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)將此次研究做如下綜述。

[關(guān)鍵詞] CPAP；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；應(yīng)用進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（b）-0193-03

Application of CPAP in Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

CHEN Ting， LU Jian-fang

Department of Respiratory， Qinzhou Second People's Hospital， Qinzhou， Guangxi， 535000 China

[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome is a source disease of cardiovascular and cerebrovascular， respiratory， endocrine and throat diseases， and has received extensive attention in the clinic. With the continuous development of medical technology， continuous obstructive airway pressure therapy has significant effects on patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， which can alleviate patients' sleepiness， restore memory and improve various sleep indicators， with significant effect， can be used as an auxiliary treatment for cardiovascular diseases， and can also effectively control the perioperative complications of patients， and the safety of treatment is high. The study focused on the analysis of the application of continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. The study is summarized as follows：

[Key words] CPAP； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Application progress

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要是在患者睡眠過(guò)程中多次出現(xiàn)上氣道阻塞并發(fā)呼吸間歇性的暫停癥狀。按照我國(guó)衛(wèi)生部流行病學(xué)調(diào)查顯示，該疾病發(fā)病率保守預(yù)計(jì)為32.14%，臨床表現(xiàn)為晨起頭暈頭痛，睡眠憋氣，打鼾，日間出現(xiàn)乏力和嗜睡現(xiàn)象[1-2]。按照大量臨床病例研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心腦血管疾病存在較大關(guān)聯(lián)性，例如腦卒中，冠心病與高血壓等，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重威脅。但是該癥狀在臨床上屬于可治療疾病，并且臨床效果顯著[3-4]。持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療方式是在上世紀(jì)80年代首次提出并報(bào)道，早在20世紀(jì)80年代國(guó)外已廣泛開展該項(xiàng)技術(shù)我國(guó)近些年來(lái)也在各地省級(jí)醫(yī)院開展，均取得較好療效。

1 疾病治療機(jī)制

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要是因?yàn)樵谒邥r(shí)期上氣道出現(xiàn)阻塞或者狹窄，對(duì)通氣功能造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)阻塞或者狹窄的原因來(lái)源于多方面，例如扁桃體肥大，肥胖指頸周圍脂肪組織大量堆積，睡眠時(shí)舌根后墜，頜面部骨骼系統(tǒng)畸形等因素都會(huì)導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。由于大多數(shù)部位狹窄情況都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疾病，因此臨床上曾嘗試使用鼻甲肥大切除術(shù)以及扁桃體切除術(shù)等治療方式，但是臨床效果不理想[5]。持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療在呼吸期和吸氣期給予患者持續(xù)性正壓，能夠有效支撐咽腭部軟組織，避免患者出現(xiàn)陷壁，增加氣道壓力和功能殘氣量，利用迷走神經(jīng)反射可以開放上氣道肌群作用，治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

2 持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療的應(yīng)用

2.1 治療OSHAS合并心血管疾病如高血壓，冠心病、心律失常等

對(duì)于OSHAS合并高血壓患者來(lái)說(shuō)可以應(yīng)用CPAP治療干預(yù)，在治療期間需要確保患者原有降壓治療方案，并且實(shí)施連續(xù)每日夜間CPAP治療1周左右，患者在睡前和次日早晨可以使用恩愛(ài)臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量臥位右上肢血壓，在每次測(cè)量時(shí)都需要進(jìn)行多次，選取平均值[6]。在治療期間需要記錄患者晨間收縮壓和舒張壓，睡前收縮壓和舒張壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓。對(duì)于疑似OSHAS患者則給予夜間7 h多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，并且采用全自動(dòng)正壓無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療。

2.2 治療OSHAS合并腦血管病如腦卒中、癲癇等

按照相關(guān)學(xué)者[7]的研究報(bào)道顯示，腦卒中疾病的發(fā)生發(fā)展與夜間睡眠呼吸異常存在相關(guān)性，對(duì)OSHAS合并缺血性腦卒中患者實(shí)施CAPA治療能夠改善腦組織缺血半暗帶的缺氧功能，還能夠治療缺血半暗帶的神經(jīng)元，緩解由于腦卒中所造成的功能缺失癥狀，減少腦卒中復(fù)發(fā)率。此外，OSHAS合并缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分與ODI、AHI以及頸圍呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，與MSaO2以及LSaO2呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.3 治療OSHAS合糖尿病

由于阻塞性睡眠呼吸暫停會(huì)通過(guò)反復(fù)上氣道阻塞，睡眠片段和間歇低氧造成代謝異常和神經(jīng)異常情況，損傷胰島素敏感性導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖耐量異常和胰島素抵抗等癥狀，會(huì)引發(fā)2型糖尿病[8]。由于2型糖尿病會(huì)造成自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，利用呼吸調(diào)節(jié)中樞損傷和心率變異性降低等引發(fā)通氣功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致睡眠障礙性呼吸疾病。雖然臨床上還未明確OSHAS與糖尿病之間的雙向關(guān)聯(lián)機(jī)制，但是在實(shí)際治療期間需要注重兩種疾病的預(yù)防和治療，不僅能夠延緩疾病發(fā)展，還能夠改善患者代謝功能，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 治療OSHAS合并腎臟疾病

OSHAS合并腎臟疾病主要是表現(xiàn)在腎小球?yàn)V過(guò)功能方面，OSHAS會(huì)通過(guò)低氧和ANP增加機(jī)制降低腎血流量，導(dǎo)致腎血流量和GFR的比值明顯增高，導(dǎo)致腎小球出現(xiàn)高濾過(guò)現(xiàn)象，盡管此時(shí)患者GFR處于正常水平，但是隨著疾病的發(fā)展也相應(yīng)減低GFR[9]。此時(shí)就需要給予患者持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療，確保GFR處于正常水平，進(jìn)一步恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)功能。

2.5 治療胃食管反流

按照徐鑲懷[10]學(xué)者的研究報(bào)道顯示，在睡眠呼吸暫停綜合征患者中合并胃食管返流的發(fā)病率為43.7%。在OSHAS疾病中，為了治療阻塞的上氣道，患者需要接受治療期間由于食管內(nèi)負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致患者跨膈壓差加大，使其出現(xiàn)胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，并且患者夜間覺(jué)醒次數(shù)和失眠情況都會(huì)觸發(fā)下食管括約肌，導(dǎo)致胃酸返流，此時(shí)應(yīng)用CAPA治療能夠有效緩解食管內(nèi)負(fù)壓和胸內(nèi)負(fù)壓情況，提升臨床治療效果。

2.6 治療兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩

臨床上在治療兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩癥狀時(shí)主要是采用生長(zhǎng)激素治療或藥物治療，但是由于上述治療方式可能會(huì)對(duì)患者造成負(fù)面影響，因此近年來(lái)臨床嘗試使用CPAP治療兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩癥狀，該種治療方法不需要手術(shù)治療，并且不會(huì)對(duì)兒童身體造成損傷，對(duì)上氣道結(jié)構(gòu)也不會(huì)產(chǎn)生影響，因此可以推廣應(yīng)用在臨床治療中。

2.7 治療性功能障礙、夜尿

由于OSHAS患者在睡眠時(shí)上氣道塌陷所導(dǎo)致胸腔負(fù)壓加大，牽拉心臟增加心鈉素分泌，此時(shí)就會(huì)產(chǎn)生利水作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多尿情況。由于OSHAS患者伴有間歇性低氧血癥和高碳血癥，會(huì)逐漸降低腎小球?yàn)V過(guò)功能，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血性腎損傷癥狀，在腎小球?yàn)V過(guò)功能下降早期，尿素氮，血清肌酐以及腎小球?yàn)V過(guò)率可能維持在正常范圍內(nèi)，然而此時(shí)Cys-C值升高，則表明腎小球功能下降。

2.8 在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前CAPA治療

2.8.1 減少手術(shù)并發(fā)癥，加強(qiáng)安全治療 由于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征會(huì)引發(fā)多系統(tǒng)損傷，因此可以將其歸入到間歇性低氧引發(fā)大量活性氧自由基，對(duì)機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)造成損傷，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官損傷[11]。術(shù)前給予患者持續(xù)正壓通氣1周左右，能夠在較大程度上改善患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，避免釋放炎癥因子，損傷心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，降低急性氣道梗阻癥狀。其次，正壓持續(xù)通氣能夠減少上氣道軟組織由于打鼾所引發(fā)的黏膜下腫脹和炎癥反應(yīng)。按照國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術(shù)前給予正壓持續(xù)通氣能夠減少心血管事件，但是該種治療方式的作用機(jī)制還未明確。第二，使用正壓持續(xù)通氣，做好術(shù)后準(zhǔn)備。在手術(shù)之前給予患者正壓持續(xù)通氣資料能夠利用呼吸機(jī)治療模式，面罩和壓力釋放技術(shù)等確?；颊咧委熓孢m度，可以為術(shù)后戴機(jī)做好適應(yīng)性準(zhǔn)備。在設(shè)定治療壓力時(shí)可以按照患者實(shí)際情況實(shí)施，設(shè)置最佳治療壓力。在選擇治療模式時(shí)可以選擇定壓治療儀，少數(shù)患者病情比較嚴(yán)重則可以應(yīng)用雙水平自動(dòng)治療模式。

2.8.2 術(shù)后CAPA治療 第一術(shù)后盡早治療干預(yù)，提升安全性。由于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術(shù)后很容易出現(xiàn)上氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致該種癥狀的原因主要包括局部麻醉和全身功能狀態(tài)等。第一，患者術(shù)后麻醉效力未完全緩解，因此對(duì)于麻醉劑較為敏感的舌下神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)頦舌肌松弛，增加上氣道塌陷性。其次，術(shù)后腭咽部軟組織和扁桃體切除之后，減少咽腔內(nèi)軟組織容積，然而因?yàn)槭中g(shù)后黏膜還處于急性炎癥水腫狀態(tài)，沒(méi)有徹底清除咽腔局部狹窄情況，并且水腫黏膜組織會(huì)導(dǎo)致氣道狹窄處無(wú)法全面被上氣道擴(kuò)張肌所代替，導(dǎo)致術(shù)后咽腔狹窄嚴(yán)重性顯著高于手術(shù)前。以上各類原因都會(huì)導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后出現(xiàn)氣道狹窄情況，并且引發(fā)氣道梗阻癥狀。

2.8.3 改善中樞調(diào)控作用 呼吸中樞調(diào)控異常屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的呼吸事件反復(fù)發(fā)作的主要原因。對(duì)于重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者來(lái)說(shuō)，呼吸中樞對(duì)血液中二氧化碳濃度高產(chǎn)生適應(yīng)性，由于在手術(shù)之后呼吸事件被更正，血液中二氧化碳濃度恢復(fù)到正常水平，血液氧含量增加，引發(fā)患者出現(xiàn)中樞呼吸暫停情況。術(shù)后正壓持續(xù)通氣能夠增加潮氣量，恢復(fù)中樞呼吸調(diào)控功能。

3 持續(xù)正壓治療的適應(yīng)證和禁忌證

睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)每小時(shí)超過(guò)20次患者；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并慢性阻塞性肺病患者；患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)為每小時(shí)12次左右，并伴有認(rèn)知功能障礙，日間嗜睡，失眠以及性格改變等[12]；白天嗜睡診斷不明確者可以接受試驗(yàn)性治療干預(yù)；重度打鼾患者；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并夜間哮喘患者；非手術(shù)治療患者以及手術(shù)治療失敗患者。

急性鼻炎，中耳炎和鼻竇炎感染控制不佳患者；鼻出血反復(fù)發(fā)作患者；縱膈或者氣胸氣腫患者；胸部X線檢查提示肺大泡；腦脊液鼻漏，顱內(nèi)積氣以及顱腦外傷患者；急性心肌梗死伴有血流動(dòng)力學(xué)異?；颊遊13]；循環(huán)血量不足明顯以及血壓顯著降低。

4 不良反應(yīng)

持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在鼻面部皮膚擦傷，機(jī)械噪音，眼睛充血，口腔干燥，鼻竇炎，口鼻出血，會(huì)對(duì)患者治療依從性造成極大影響，多數(shù)患者在治療中途選擇放棄。在對(duì)持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)以后，合理選擇治療壓力，并且合理選擇面罩，采用濕化處理可以減少不良反應(yīng)，加強(qiáng)患者治療依從性。對(duì)于治療期間所表現(xiàn)出的依從情況來(lái)說(shuō)，其主要與患者疾病嚴(yán)重程度，對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知程度，治療反應(yīng)和各項(xiàng)副作用等存在關(guān)聯(lián)性，其中最重要的影響因素就是患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。所以，在給予阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療方式之前，護(hù)理人員需要加強(qiáng)疾病知識(shí)宣傳和教育，使患者能夠充分認(rèn)識(shí)自身疾病以及治療方式，并且能夠有效了解持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療呼吸機(jī)的正確使用方法。

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（收稿日期：2018-11-16）