陳在飛 梁正忠 夏瑞濤 肖勁松 張志躍

[摘要] 目的 探討針對A3型或A4型胸腰段骨折患者以單純后路短節(jié)段經皮椎弓根螺釘內固定術治療的臨床療效。方法 方便選擇該院2017年1—12月期間診治的A3型或A4型胸腰段骨折患者80例作為研究樣本，以隨機抽樣法分組為觀察組和對照組。觀察組的40例患者均采取單純后路短節(jié)段經皮椎弓根螺釘內固定術治療方案，對照組的40患者均采取后路經肌間隙短節(jié)段聯(lián)合傷椎弓根螺釘內固定。比較兩組患者的術中切口長度、手術耗時和術中平均出血量術后切口的疼痛度。 結果 觀察組患者的術中切口長度（9.21±1.34）cm，對照組（10.92±2.05）cm（t=4.217，P=0.000）；觀察組手術耗時（90.26±11.35）min，對照組（121.46±5.86）min（t=4.638，P=0.000）；觀察組術中平均出血量（50.72±14.59）mL，對照組（151.46±19.68）mL（t=5.034，P=0.000）；術后切口疼痛評分等均顯著優(yōu)于對照組患者（P<0.05）。且兩組患者手術后都未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組患者手術之后都獲得了滿意骨折愈合效果。術畢即刻兩組患者傷椎前緣高度以及矢狀面的Cobb角較術前均得以顯著糾正，兩組患者末次隨訪傷椎前緣高度及Cobb角同術后即刻相比都未出現(xiàn)明顯丟失，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 在A3型或者A4型胸腰段骨折患者的治療中采取單純后路短節(jié)段經皮椎弓根螺釘內固定治療方案，有利于降低患者術中出血量并緩解術后疼痛，該治療方案效果較優(yōu)。

[關鍵詞] 胸腰段骨折；單純后路短節(jié)段；椎弓根螺釘內固定；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0016-03

Clinical Efficacy of Short Posterior Segmental Percutaneous Pedicle Screw Fixation for the Treatment of A3 and A4 Thoracolumbar Fractures

CHEN Zai-fei1，2， LIANG Zheng-zhong1，2， XIA Rui-tao1，2， XIAO Jin-song1，2， ZHANG Zhi-yue1，2

1.Department of Bone， Section One， the Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 650000 China； 2.Department of Bone， Section One， Yunnan Kunming Medical University （Gejiu People's Hospital， Gejiu， Yunnan Province， 661000 China）

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of short posterior segmental percutaneous pedicle screw fixation for patients with A3 or A4 thoracolumbar fractures. Methods 80 patients with A3 or A4 thoracolumbar fractures from January to December 2017 were convenient selected as the study samples. The patients were randomly divided into observation group and control group. All the 40 patients in the observation group underwent simple posterior short-segment percutaneous pedicle screw fixation. 40 patients in the control group underwent posterior transforaminal short-segment combined with pedicle screw fixation. The intraoperative incision length， the time of surgery， and the mean intraoperative blood loss were compared between the two groups. Results The length of intraoperative incision in the observation group was （9.21±1.34） cm， in the control group （10.92±2.05） cm （t=4.217， P=0.000）. The operation time of the observation group was （90.26±11.35） min， and the control group （121.46±5.86）min （t=4.638， P=0.000）； the average blood loss （50.72±14.59） mL in the observation group and the control group （151.46±19.68） mL （t=5.034， P=0.000）； postoperative incision pain scores were significantly better than those in the control group （P<0.05）. There were no complications after operation in both groups， and both groups achieved satisfactory fracture healing after surgery. At the end of the operation， the Cobb angle of the anterior height of the injured vertebrae and the sagittal plane were significantly corrected before surgery. The height of the anterior edge of the injured vertebrae and the Cobb angle of the two groups were not significantly lost compared with the immediate postoperatively. The difference was not significant （P>0.05）. Conclusion The treatment of patients with A3 or A4 thoracolumbar fractures with simple posterior short-segment percutaneous pedicle screw fixation is beneficial to reduce the amount of intraoperative blood loss and relieve postoperative pain. The effect is better.

[Key words] Thoracolumbar fracture； Simple posterior short segment； Pedicle screw fixation； Efficacy

在腰椎退行性病變患者的手術治療中，通過應用經皮椎弓根螺釘內固定術治療能夠有效避免常規(guī)手術方案中對于患者椎旁肌產生的剝離性損傷，因此該術式也在臨床中得到廣泛應用。特別是在胸腰錐骨折患者的治療中療效顯著[1]。然而單純應用螺釘內固定治療可能發(fā)生骨折復位效果不佳或術后骨折復位丟失等情況[2]。為了進一步提升胸腰段骨折患者的臨床療效，本次研究將針對A3型或A4型胸腰段骨折患者以單純后路短節(jié)段聯(lián)合傷椎經皮椎弓根螺釘內固定術治療的療效進行探討，回顧分析該院2017年1—12月期間A3型或A4型胸腰段骨折患者80例患者的治療情況。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院診治的A3型或A4型胸腰段骨折患者80例作為研究樣本，以隨機抽樣法分組，每組40例，并分別納入至觀察組和對照組。觀察組：男24例，女16例；患者年齡37～74歲，平均年齡（56.4±0.7）歲。對照組：男22例，女18例；患者年齡39～76歲，平均年齡（57.1±0.6）歲。兩組患者的線性資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者均對該次研究知情且均已簽署知情同意書，該次研究該院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

觀察組的40例患者均采取單純后路短節(jié)段經皮椎弓根螺釘內固定術治療方案，患者常規(guī)全麻后保持俯臥位，在C形臂X線機的輔助下對傷椎及傷椎上下椎體進行體表投影，行1.5 cm切口，并逐層打開皮下組織和腰背筋膜。于X線引導之下將穿刺針引入上關節(jié)突與橫突交點并穿過其椎體后緣拔出針芯。留置導針后拔掉針管，經由導絲對椎弓根實施攻絲，完畢后以中空萬向椎弓根螺釘經由導針并于透視引導之下旋入椎弓根后取出導針，同時置入另外的椎弓根螺釘。術畢后常規(guī)縫合其腰背筋膜和皮下組織等；對照組的40例患者均采取后路經肌間隙短節(jié)段聯(lián)合傷椎弓根螺釘內固定方案治療。常規(guī)全麻后保持俯臥位，在C形臂X線的輔助下定位傷椎，并以患者傷椎作為中心，行皮膚切口，分離皮下組織，切開其腰背筋膜，以電凝骨膜逐層顯露患者傷椎和上關節(jié)突等部位，應用人字嵴定位方法在傷椎和上下位椎處置入椎弓根螺釘鎖緊椎弓根螺帽。縫合其腰背筋膜和皮下組織等。兩組患者術中切口都未采取負壓引流，手術后靜脈滴注抗生素治療48 h。并以X線或CT檢查等對患者骨折復位情況進行評估。

1.3 評價指標

比較兩組患者的手術指標，包括術中切口長度、手術耗時和術中平均出血量等，應用VAS視覺模擬疼痛評估法對兩組患者術后切口的疼痛情況進行評估；

影像學評估：分別測量兩組患者手術前、術畢即刻和末次隨訪時（6個月）患者傷椎前緣高度及矢狀面的Cobb角。

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據均以SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料的均數(shù)±標準差以（x±s）來進行表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用率以%表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

兩組患者的一般手術指標對比中觀察組患者的術中切口長度、手術耗時、術中平均出血量以及術后切口疼痛評分等均顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。且兩組患者手術后都未出現(xiàn)切口感染、靜脈血栓和螺釘錯誤置釘?shù)炔涣疾l(fā)癥，兩組患者手術之后都獲得了滿意骨折愈合效果，見圖1、2。

2.2 兩組患者的影像學結果對比

術畢即刻可兩組患者傷椎前緣高度以及矢狀面的Cobb角較術前均得以顯著糾正，兩組患者末次隨訪傷椎前緣高度及Cobb角同術后即刻相比都未出現(xiàn)明顯丟失，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

有報道指出針對未出現(xiàn)神經性算上的胸腰椎骨折患者采取保守治療方案也能夠取得較好的臨床療效，特別是在患者腰痛與功能恢復等方面，其治療效果好于手術治療方案[3]。主要原因澤宇傳統(tǒng)手術中的后入路方式需要在術中行廣泛剝離，同時長時間的牽拉脊柱兩側肌肉、韌帶及肌筋膜等，非常容易引發(fā)患者肌肉缺血及壞死等，術后易發(fā)生腰背部疼痛。常規(guī)后路手術經由后方平行撐開并間接復位，由于經皮椎弓根螺釘屬于多軸椎弓根螺釘，因而難以實現(xiàn)后方平行撐開。近年來諸多研究也證實后方平行撐開通常會引發(fā)椎間盤過度撐開，進而引發(fā)術后骨折復位丟失或內固定失敗[4-6]。本次研究中針對復位方法進行改良，即首先拉緊患者上位椎弓根的螺帽，下壓后連接桿糾正其傷椎高度及后凸角，鎖緊下位椎弓根螺帽，發(fā)揮器械產生的提拉效果，后方通過長連桿適當加壓，通過前縱韌帶牽拉促進塌陷椎體實現(xiàn)高度復位，同時避免了對患者椎間盤過度撐開[7-9]，同時可以糾正其骨折椎后凸的畸形，恢復脊柱正常生理曲度。常規(guī)后路手術經由后側行平行撐開實現(xiàn)間接復位，無法實現(xiàn)良好的骨折椎體復位，通過由后側向前緩慢擰入椎弓根螺釘，能夠確保患者椎管內的骨折塊逐漸向前側復位。同時影像學檢查結果也提示，通過運用此種復位方式一方面能夠獲得較好的患者骨折復位效果，另一方面也能夠更好的維持患者的骨折復位。該次研究中，觀察組患者采取單純后路短節(jié)段經皮椎弓根的螺釘內固定術，治療效果優(yōu)于經肌間隙的椎弓根螺釘內固定術及傳統(tǒng)的剝離椎旁肌肉椎弓根螺釘內固定術，主要優(yōu)勢體現(xiàn)在前者能夠顯著縮短患者的手術用時并降低術中出血量，且術中切口長度更?。?.21±1.34）cm vs （10.92±2.05）cm，術中保存了肌肉的神經支配，患者術后的疼痛感相對較輕（VAS：（3.27±1.24）分 vs （5.20±1.70）分，術后更早活動，符合加速康復理念，早期恢復工作。趙國輝等[10]在其研究中針對30例A4型胸腰段骨折患者行單純后路短節(jié)段經皮椎弓根的螺釘內固定術治療，患者術后隨訪6個月傷椎前緣高度以及矢狀面Cobb角的恢復效果均顯著好于運用后路經肌間隙短節(jié)段聯(lián)合傷椎弓根螺釘內固定治療的對照組患者，同時患者術后的痛疼程度也明顯低于對照組患者，這與該次研究結果相符。顧宇彤等[11]在其研究中以單純后路短節(jié)段經皮椎弓根的螺釘內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折患者，患者術中出血量明顯少于對照組（49.62 vs 149.65）mL，而手術耗時顯著短于對照組（93.17 vs 126.37）min，這與該次研究中的觀察組患者手術用時（90.26±11.35）min，對照組（121.46±5.86）min，以及觀察組術中平均出血量（50.72±14.59）mL，對照組（151.46±19.68）mL相吻合，進一步證實單純后路短節(jié)段經皮椎弓根的螺釘內固定術適合應用在A3型及A4型胸腰段骨折患者的治療中。

綜上所述，在A3型或者A4型胸腰段骨折患者的治療中，采取單純后路短節(jié)段聯(lián)合傷椎經皮椎弓根螺釘內固定治療方案，有利于降低患者術中出血量并緩解術后疼痛，術后更早活動，符合加速康復理念，早期恢復工作，該治療方案效果較優(yōu)。

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（收稿日期：2018-11-13）